陳作明

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]，約占惡性腫瘤的2%。2012年，其死亡率高居惡性腫瘤全球第六位[2]，我國(guó)第四位[3]。我國(guó)食管癌人數(shù)約占全球食管癌總數(shù)的1/2[3-4]，潮汕地區(qū)是高發(fā)地區(qū)[5]。區(qū)別于胸中下段食管癌，胸上段食管癌的首要治療手段是放射治療[6]。依據(jù)美國(guó)放射治療協(xié)作組Cooper的實(shí)驗(yàn)結(jié)果（RTOG85-01實(shí)驗(yàn)），現(xiàn)已將同期放化療方案作為不可手術(shù)治療的食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)方案[7]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，“三精”放療時(shí)代下對(duì)于擺位的精確度提出更高的要求[8-9]。有研究顯示，擺位誤差不但降低了患者計(jì)劃靶區(qū)的照射劑量，同時(shí)增加了脊髓照射劑量。而擺放誤差則主要取決于固定效果，在應(yīng)用錐形束CT指導(dǎo)放療過(guò)程中，患者的有效固定有助于減少擺位誤差，提高患者計(jì)劃靶區(qū)的適形度和劑量均勻度[10]。但目前針對(duì)食管癌患者放療時(shí)固定方式的選擇，臨床存在較大爭(zhēng)議，為此，本次研究選取了2017年5月-2018年5月汕頭市中心醫(yī)院放療科行放射治療的60例胸上段食管癌患者資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，旨在探不同固定方式對(duì)擺位誤差的影響。因此，在食管癌放射治療的兩大固定工具中，選擇更優(yōu)的固定工具，具有切實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年5月汕頭市中心醫(yī)院放療科行放射治療的60例胸上段食管癌患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為食管癌；卡氏（KPS）評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女或正在哺乳期婦女；行動(dòng)不便；有放療禁忌證；研究者認(rèn)為不適合入組。其中男47例，女13例，最小年齡46歲，最大年齡78歲，中位年齡61歲，平均年齡（62.0±7.8）歲。經(jīng)病理確診，臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期56例，KPS評(píng)分70分4例，80分11例，90分45例。將患者隨機(jī)分組，分成頭頸肩熱塑膜組及真空墊組，每組30例。頭頸肩熱塑膜組男24例，女6例，最小年齡46歲，最大年齡77歲，中位年齡61歲，平均年齡（61.0±7.5）歲，其中臨床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期28例，KPS評(píng)分70分2例，80分4例，90分24例。真空墊組男23例，女7例，最小年齡49歲，最大年齡78歲，中位年齡62歲，平均年齡（63.0±8.0）歲，其中臨床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期28例，KPS評(píng)分70分2例，80分7例，90分21例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊邔?duì)本次研究均知情同意并簽署知情同意書，研究在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開(kāi)展。

1.2 方法

設(shè)備和儀器：采用美國(guó)瓦里安公司Varian 23ix直線加速器（機(jī)器編號(hào)：CLINAC iX-SN5733）、機(jī)載影像系統(tǒng)（OBI）、Varian E-clipse 計(jì)劃系統(tǒng)、西門子GE CT模擬機(jī)、體部真空墊、碳素固定板、頭頸肩熱塑膜。首先對(duì)患者進(jìn)行體位固定，頭頸肩熱塑膜組：采用頭頸肩熱塑膜固定體位，患者自然平躺在真空墊上，頭微仰，下頜骨與地面垂直，雙肩自然下垂，中指緊貼褲縫，真空墊塑形抽真空，后用頭頸肩熱塑膜固定頭部和肩膀，待充分冷卻后，于頭頸肩熱塑膜上根據(jù)激光線畫好雙側(cè)標(biāo)記點(diǎn)及中位線。真空墊組：采用真空墊固定體位，患者自然平躺在真空墊上，頭微仰，下頜骨與地面垂直，雙肩自然下垂，雙手自然相扣，置于跨前，真空墊根據(jù)患者體型塑形抽真空，在真空墊兩翼和患者體表根據(jù)激光線畫好雙側(cè)標(biāo)記點(diǎn)及中位線，并在腋兩側(cè)標(biāo)記水平線。而后采用CT進(jìn)行定位，所有患者平置于CT模擬機(jī)平板上，按制作固定工具時(shí)的擺位標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)記線進(jìn)行體位復(fù)位，并在固定工具和體表上的標(biāo)記點(diǎn)上貼上直徑小于1 mm的鋼珠，以層厚5 mm的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行CT掃描。囑其自主平靜呼吸。掃描范圍：上至寰椎，下至肝下緣。注意是否掃到鋼珠層面。之后將定位圖像傳至TPS系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)進(jìn)行圖像融合及三維重建，勾畫出GTV及CTV，并在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)7 mm勾畫出PTV，后依據(jù)需要制定治療計(jì)劃及CBCT驗(yàn)證計(jì)劃。最后計(jì)劃執(zhí)行，患者首次治療時(shí)，置于治療床上，于激光燈下，嚴(yán)格根據(jù)各標(biāo)記完成復(fù)位，后運(yùn)行機(jī)載影像系統(tǒng)（OBI）的錐形束CT（CBCT）進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為：電壓120 kV，濾線器half fan 模式，掃描角度178°～182°，圖像采用全分辨率重建模式，矩陣為512×512，層厚為2.5 mm。所獲取的圖像，在OBI的圖像配準(zhǔn)軟件下，利用自動(dòng)校準(zhǔn)的灰階匹配校準(zhǔn)結(jié)合手動(dòng)校準(zhǔn)，對(duì)掃描圖像與計(jì)劃圖像進(jìn)行校準(zhǔn)，自動(dòng)校準(zhǔn)Clipbox范圍為所有影像，手工校準(zhǔn)以靶區(qū)中心層面的頸胸椎和肺尖為參考。校準(zhǔn)后獲取各個(gè)維度的擺位誤差數(shù)據(jù)，包括左右方向（X）、前后方向（Y）、頭腳方向（Z）及以Y為轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)（U），并用量角工具在合成圖上手動(dòng)測(cè)出以Z為轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)（V）的旋轉(zhuǎn)誤差。根據(jù)文獻(xiàn)研究和設(shè)備精度，如果校準(zhǔn)后三個(gè)平移維度（X、Y、Z）誤差≤3 mm，兩個(gè)旋轉(zhuǎn)維度U、V誤差≤2°則為達(dá)標(biāo)，不做修正，直接治療，否則為超標(biāo)，須修正后治療。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者左右方向（X）、前后方向（Y）、頭腳方向（Z）及以Y為轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)（U）、以Z為轉(zhuǎn)軸的旋轉(zhuǎn)（V）的絕對(duì)擺位誤差，計(jì)算X、Y、U、Z、V維度擺位誤差情況，對(duì)各維度達(dá)標(biāo)情況、整體超標(biāo)情況（至少一項(xiàng)需要修正的例數(shù)為整體超標(biāo)例數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，誤差統(tǒng)計(jì)時(shí)采用其絕對(duì)值計(jì)算擺位誤差，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，達(dá)標(biāo)與超標(biāo)人數(shù)等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差

頭頸肩熱塑膜組X、Y、U維度擺位誤差低于真空墊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Z、V維度擺位誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組固定方式擺位誤差比較結(jié)果 （±s）

表1 兩組固定方式擺位誤差比較結(jié)果 （±s）

組別 X維度（mm） Y維度（mm） Z維度（mm） U維度（°） V維度（°）頭頸肩熱塑膜組（n=30） 1.233±0.171 1.567±0.223 1.867±0.737 0.507±0.081 1.287±0.223真空墊組（n=30） 2.300±0.143 2.567±0.775 2.033±0.392 0.797±0.083 1.303±0.163 t值 23.933 6.200 0.994 12.502 0.289 P值 0.000 0.000 0.109 0.000 0.235

2.2 超標(biāo)情況

2.2.1 兩組5個(gè)維度超標(biāo)情況對(duì)比 兩組X維度超標(biāo)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組5個(gè)維度超標(biāo)情況對(duì)比 例（%）

2.2.2 整體超標(biāo)情況對(duì)比 頭頸肩熱塑膜組整體超標(biāo)率低于真空墊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組整體超標(biāo)情況對(duì)比 例（%）

3 討論

放射治療是食管癌治療的主要手段之一，是食管癌的綜合治療的重要一環(huán)，更是胸上段食管癌的首選治療方式。隨著科技的發(fā)展及經(jīng)濟(jì)的騰飛，我國(guó)放療技術(shù)已正式進(jìn)入了精確定位、精確計(jì)劃、精確治療的“三精”放療階段。影響治療精度的因素有很多，整個(gè)操作流程都對(duì)其精確性存在影響，其一重要因素的就是擺位誤差[11]。長(zhǎng)期性及重復(fù)性是放射治療的重要特點(diǎn)，整個(gè)執(zhí)行過(guò)程需要多次重復(fù)擺位治療，因此確?；颊唧w位高重復(fù)性是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。擺位誤差的存在，使得治療靶區(qū)與治療機(jī)的實(shí)際位置與計(jì)劃不一致，從而使靶區(qū)及其邊緣劑量的出現(xiàn)偏差，進(jìn)而增加了腫瘤局部復(fù)發(fā)率[12]。

擺位誤差可分為系統(tǒng)誤差Σ和隨機(jī)誤差σ[13]。系統(tǒng)誤差主要由設(shè)備及激光燈的誤差及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的不同引起。而隨機(jī)誤差主要與由患者及治療師的擺位的各類因素引起。擺位誤差雖不可避免的，但須盡量減小。

現(xiàn)階段的放療操作流程都是假定人體為一個(gè)剛性結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但脂肪、肌肉、關(guān)節(jié)、呼吸運(yùn)動(dòng)、心跳運(yùn)動(dòng)等因素的存在讓人體注定就是一個(gè)偽剛性結(jié)構(gòu)。這也因此增加了患者復(fù)位的難度，加大了擺位誤差。但可借助合適的固定工具讓患者需要治療的部位成為一個(gè)相對(duì)類似的剛性結(jié)構(gòu)，從而減小擺位誤差[14]。因此，選擇一個(gè)合適的體位固定工具對(duì)減少擺位誤差至關(guān)重要。在本次研究中，通過(guò)對(duì)比食管癌放療患者不同固定方式，結(jié)果顯示，頭頸肩熱塑膜組在X、Y、U維度的擺位誤差小于真空墊組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果表明，在食管癌患者放射治療中，采用頭頸肩熱塑膜固定相對(duì)于真空墊固定的擺位誤差較小。食管癌屬于胸部腫瘤，其擺位誤差受下列因素影響：（1）呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟跳動(dòng)；（2）上肢的固定性差；（3）椎體的多軸線扭曲；（4）圖像形成的時(shí)間段不同，CBCT的圖像是一段時(shí)間內(nèi)多個(gè)呼吸周期的三維體積圖像，而定位CT為很短時(shí)間內(nèi)呼吸周期某瞬間的圖像，造成了其不可完全匹配。頭頸肩熱塑膜和真空墊作為我國(guó)食管癌放療的兩大主要固定工具，其穩(wěn)定性及重復(fù)性已在一些研究中已得到證實(shí)。胸上段食管癌相較于胸中下段食管癌，所處位置相對(duì)特殊，其受頸部和肩膀的不固定性影響更大。相較于真空墊，頭頸肩熱塑膜更切合體型，能很好地重復(fù)下頜角的仰角，限制呼吸動(dòng)度，減少皮膚牽拉。而且真空墊組的中線標(biāo)記線較頭頸肩熱塑膜組粗大，這影響了左右方向擺位的精度。頭頸肩熱塑膜對(duì)食管癌擺位誤差影響因素有較好的限制作用，特別是呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳運(yùn)動(dòng)，再者，頭頸肩熱塑膜的標(biāo)記線貼在膜上，具有更好的重復(fù)性和穩(wěn)定性。雖然兩組在Z、V維度的擺位誤差對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，其絕對(duì)誤差均值直觀上依然相差較大，該結(jié)果不排除因本研究樣本量較少所導(dǎo)致，可增加樣本量繼續(xù)研究。

而本次研究還對(duì)不同維度超標(biāo)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組除X維度超標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而整體超標(biāo)情況對(duì)比，頭頸肩熱塑膜組明顯低于真空墊組（P<0.05）；該結(jié)果表明頭頸肩熱塑膜組在胸上段食管癌患者放射治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為明顯。

綜上所述，在胸上段食管癌中，頭頸肩熱塑膜在擺位誤差的控制上明顯優(yōu)于真空墊，這與國(guó)內(nèi)的一些研究結(jié)果相一致[15]。有研究顯示，食管癌在X、Y維度的平移誤差對(duì)劑量通過(guò)的影響較大，>2%的旋轉(zhuǎn)誤差會(huì)引起靶區(qū)劑量發(fā)生3%～5%的偏差。因此，建議在臨床上應(yīng)將頭頸肩熱塑膜作為胸上段食管癌的首選固定工具。