鄧桂紅 歐霞 黃信穎

血管病變?yōu)門2DM患者常見的并發(fā)癥之一，多見于肢血管受累，患者小腿與足部可出現(xiàn)發(fā)涼、軟弱癥狀，行路不可持久，隨著病變的進(jìn)展，可發(fā)展為間歇性跛行，故應(yīng)盡早采取干預(yù)措施，預(yù)防下肢血管病變加重。臨床以往步行訓(xùn)練，但因步行訓(xùn)練是使機(jī)體整體運(yùn)動，單獨(dú)一種訓(xùn)練方式對改善下肢涼感、靜息痛等癥狀的效果一般[1]。Buerger運(yùn)動主要訓(xùn)練下肢和足部[2]，改善局部血液循環(huán)，與步行訓(xùn)練結(jié)合，可能會有效改善下肢涼感等癥狀。故本研究將探討T2DM下肢血管病變患者進(jìn)行Buerger運(yùn)動和步行訓(xùn)練的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬充分了解試驗內(nèi)容后簽訂知情同意書。選擇2018年3月-2019年10月本院內(nèi)分泌科收治的68例T2DM伴下肢血管病變的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲等檢查確診為T2DM伴下肢血管病變；（2）無合并下肢靜脈血栓；（3）無其他臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者已形成糖尿病足或下肢壞疽；（2）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（3）無法耐受本試驗所涉及的運(yùn)動量。按奇偶數(shù)分組法分為步行組（奇數(shù)）和結(jié)合組（偶數(shù)），各34例。其中步行組男20例，女14例；年齡58～73歲，平均（65.34±7.15）歲；體重66～82 kg，平均（74.80±7.20）kg；病程5～12年，平均（8.36±2.19）年。結(jié)合組男23例，女11例；年齡59～74歲，平均（66.42±7.22）歲；體重67～81 kg，平均（74.36±6.54）kg；病程5～13年，平均（8.42±2.35）年。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：兩組均接受控制血糖、血壓治療和飲食指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員講解平時生活的注意事項。

步行組：患者每天進(jìn)行步行訓(xùn)練，1 h/次，運(yùn)動功能不好的患者盡量運(yùn)動半小時，運(yùn)動時間慢慢增加。運(yùn)動的強(qiáng)度根據(jù)患者的目標(biāo)心率調(diào)整，目標(biāo)心率=（第二次運(yùn)動符合心率-安靜心率）×0.6+安靜心率。

結(jié)合組：在步行組的基礎(chǔ)上每天進(jìn)行Buerger運(yùn)動訓(xùn)練，運(yùn)動方法：患者平臥，將下肢伸直抬高，保持1～2 min，再將雙腿自然下垂，雙腳進(jìn)行背屈、跖屈，同時進(jìn)行腳趾張開并攏，至患者腳部皮膚顏色變紅，做5 min，休息5 min后，進(jìn)行腳趾與腳跟抬高訓(xùn)練，共10次，做10 min。運(yùn)動強(qiáng)度有醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同患者的情況來選擇運(yùn)動的等級，分為完整動作1次、連續(xù)完整動作2次、連續(xù)完整動作3次。當(dāng)患者身體出現(xiàn)不適時，應(yīng)立即停止運(yùn)動。

兩組均連續(xù)訓(xùn)練90 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

記錄兩組癥狀表現(xiàn)、下肢血流情況、周圍神經(jīng)病變。

癥狀表現(xiàn)：于干預(yù)前后，記錄出現(xiàn)下肢涼感、靜息痛、間歇性跛行情況的發(fā)生率。

下肢血流情況：記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)后踝肱指數(shù)（ABI）、足背動脈血流速度（DAMV）。用血流檢測儀測量（MODEL228）患者的脛前動脈、肱動脈收縮壓、DAMV，前兩結(jié)果比值為ABI。

周圍神經(jīng)病變；于干預(yù)前后，使用多倫多神經(jīng)病變評分系統(tǒng)量表評分（TCSS，總分19分）評價周圍神經(jīng)病變情況，包括感覺功能、神經(jīng)反射與神經(jīng)癥狀三個方面的內(nèi)容，得分越高，代表周圍神經(jīng)病變的程度越嚴(yán)重[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀表現(xiàn)對比

結(jié)合組干預(yù)后下肢涼感、靜息痛、間歇性跛行癥狀發(fā)生率均低于步行組（P<0.05），見表1。

表1 兩組癥狀表現(xiàn)對比 例（%）

2.2 兩組下肢血流情況對比

干預(yù)90 d后，結(jié)合組的ABI、DAMV高于步行組（P<0.05），見表2。

表2 兩組下肢血流情況對比 （±s）

表2 兩組下肢血流情況對比 （±s）

*與同組干預(yù)前比較，P<0.05。

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后步行組（n=34） 0.83±0.12 0.86±0.13 5.76±0.85 6.35±1.01*結(jié)合組（n=34） 0.82±0.11 1.10±0.16* 5.81±0.86 8.22±1.23*t值 0.358 -6.788 -0.241 -6.851 P值 0.721 <0.001 0.810 <0.001組別 ABI DAMV（cm/s）

2.3 兩組周圍神經(jīng)病變對比

結(jié)合組與對照組干預(yù)前TCSS評分分別為（9.86±0.72）、（9.75±0.77）分， 差 異 無 統(tǒng)計 學(xué)意義（t=0.608，P=0.545），結(jié)合組干預(yù)后的TCSS評分為（4.28±0.51）分，低于對照組的（6.50±0.64）分（t=15.818，P=0.000）。

3 討論

T2DM患者下肢血管病變是與外周微血管基底膜增厚、糖原沉積等原因有關(guān)，下肢血管病變帶來的癥狀嚴(yán)重影響患者的生活。臨床多通過步行訓(xùn)練干預(yù)，根據(jù)患者的目標(biāo)心率設(shè)定運(yùn)動的強(qiáng)度，身體狀況較好的患者1 d進(jìn)行一次50 min的勻速步行，身體感疲憊的患者可2 d進(jìn)行一次25 min的勻速步行，可一定程度促進(jìn)機(jī)體整體的血液循環(huán)，但因步行訓(xùn)練的訓(xùn)練形式單一，未著重訓(xùn)練下肢，無法有效改善周圍神經(jīng)病變，改善相關(guān)癥狀的效果欠佳[4]。Buerger運(yùn)動是改善下肢和足部及腳趾血液循環(huán)，其針對性強(qiáng)，與步行訓(xùn)練結(jié)合可能會有效改善T2DM患者下肢血管病變的下肢血流情況，提高改善足部麻木、涼感癥狀的效果。

步行訓(xùn)練可改善機(jī)體整體的血液循環(huán)，Buerger運(yùn)動是先讓患者的整個下肢抬高再放下，使血液重復(fù)灌注下肢，并進(jìn)行腳背屈伸及活動腳踝，加快腳背與腳踝的血液循環(huán)，以及訓(xùn)練腳趾的展開與收回、腳跟的抬高運(yùn)動，增加腳趾和足部的血液循環(huán)[5]，兩種方法聯(lián)合可重點改善下肢的血液狀況和周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而改善癥狀表現(xiàn)。

ABI用于檢測下肢外周動脈疾病，其值低于0.4的患者可能會面臨截肢，DAMV降低提示供血不足或血管病變。結(jié)合組干預(yù)后的下肢涼感、靜息痛、間歇性跛行癥狀發(fā)生率均低于步行組（P<0.05），ABI、DAMV高于步行組（P<0.05），說明Buerger運(yùn)動結(jié)合步行訓(xùn)練可改善T2DM伴下肢血管病變患者的下肢血流情況，并緩解癥狀表現(xiàn)。因步行訓(xùn)練可一定程度上促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。Buerger運(yùn)動通過將下肢抬高，此時下肢被動缺血，下肢垂下后又被動進(jìn)行血液灌注，反復(fù)進(jìn)行缺血與灌注，可使得毛細(xì)血管和淋巴管網(wǎng)的重復(fù)收縮與充盈的過程，同時進(jìn)行腳踝、腳背、腳趾的伸張、舒展訓(xùn)練，可改善局部血液循環(huán)和回流。另外，下肢抬高伸直的同時，腿部肌肉也得到拉伸，肌肉擠壓血管使血液循環(huán)加快。兩種運(yùn)動方式結(jié)合，進(jìn)而改善下肢和局部的血液與淋巴系統(tǒng)的循環(huán)[6]，則T2DM伴下肢血管病變患者的下肢血流狀況得到改善，從而緩解下肢涼感等癥狀表現(xiàn)。

結(jié)合組的TCSS評分低于對照組（P<0.05），說明Buerger運(yùn)動結(jié)合步行訓(xùn)練有助于改善T2DM伴下肢血管病變患者的周圍神經(jīng)病變。因T2DM下肢血管病變患者因周圍神經(jīng)病變會出現(xiàn)感覺異常（麻木、蟲爬、觸電樣感覺）、對稱性疼痛，多伴有足部壓力上升，過高的足部壓力會導(dǎo)致局部毛細(xì)血管堵塞[7-9]。步行鍛煉可調(diào)動全身肌肉運(yùn)動，改善全身的血液循環(huán)。Buerger運(yùn)動可使下肢建立側(cè)肢循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管和靜脈血液回流，并使肢體的動脈被動充血，進(jìn)而改善下肢缺血；同時進(jìn)行踝部、腳步訓(xùn)練可充盈局部毛細(xì)血管，可一定程度加快血流速度。另外關(guān)節(jié)和肌肉被動牽拉，也可促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)，使足部和腳趾的血液充盈[10-12]，提升局部血流速度，加快代謝，可改善感覺異常，減輕周圍血管神經(jīng)病變的程度。

綜上所述，Buerger運(yùn)動結(jié)合步行訓(xùn)練可通過改善T2DM下肢血管病變患者的下肢血液循環(huán)，改善周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而緩解下肢涼感等癥狀表現(xiàn)。