劉文華，賀玉琴，徐沙貝，吳瑩瑩，汪明歡

隨著中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)已成為我國居民最主要的死因[1]。慢病的發(fā)生率和死亡率高居不下，給我國社會(huì)與家庭帶來了很大的負(fù)擔(dān)。研究慢性病的危險(xiǎn)因素及二級預(yù)防具有重大公共意義?，F(xiàn)代社會(huì)中，不健康的生活方式，如吸煙、不健康的飲食習(xí)慣、缺乏規(guī)律的體育活動(dòng)、大量飲酒以及肥胖等，已被證明與心腦血管疾病、糖尿病和高血壓等相關(guān)[2]。而吸煙、飲食、體育活動(dòng)和飲酒習(xí)慣等生活方式因素已被證明與口腔健康行為有關(guān)[3]?？谇恍l(wèi)生與慢病的關(guān)系如何仍有待進(jìn)一步研究。刷牙對于維持口腔衛(wèi)生具有至關(guān)重要的作用。蘇格蘭健康調(diào)查和日本一項(xiàng)大規(guī)模的橫斷面研究報(bào)道稱，自我報(bào)告的口腔衛(wèi)生不良與心臟代謝性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)和全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[4-5]。然而，這種關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度在不同的種群之間或特定的種群內(nèi)可能有很大的差異。另有研究表明，刷牙頻率低與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)，改善牙周狀況可防止頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加。每日刷牙次數(shù)被證明與較低的2型糖尿病及高脂血癥患病率有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者刷牙頻率越高，糖尿病控制率越高[6]。上述研究結(jié)果提示，刷牙次數(shù)可能與心腦血管疾病及糖尿病等主要慢病的發(fā)生有關(guān)。然而目前對于中國成年人刷牙習(xí)慣與慢性病之間的關(guān)系的全國性研究尚少，基于口腔衛(wèi)生習(xí)慣與主要慢病之間可能存在的聯(lián)系，刷牙可能是一種簡便易行的慢病預(yù)防方法。明確兩者之間的關(guān)系，對于我國慢性病的自我管理及防控具有重要意義。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(National Health Service Survey，NHSS)從2013年開始記錄被調(diào)查者的刷牙頻次、慢病患病情況和其他人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究基于2013年及2018年兩次全國調(diào)查數(shù)據(jù)，研究刷牙與中國人群肥胖、慢性病的關(guān)系以及肥胖對慢性病的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自于2013年和2018年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，兩次橫斷面調(diào)查均采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣以獲得全國代表性樣本。2013年共調(diào)查263 997人，2018年共調(diào)查249 668人，去掉年齡<18歲，年齡、性別、身高、體質(zhì)量、刷牙、收入、婚姻、教育、工作、吸煙、飲酒、患病等數(shù)據(jù)缺失的人，2013年調(diào)查納入分析的有219 609人，2018年調(diào)查納入分析的有205 777人，共計(jì)425 386人。

1.2 指標(biāo)定義

體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：由身高(m)和體質(zhì)量(kg)計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將BMI<18.5 kg/m2，18.5～24.9 kg/m2，25.0～29.9 kg/m2，≥30.0 kg/m2分為低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖；根據(jù)“是否患有慢性疾病”問題及其對應(yīng)的ICD-10編碼選項(xiàng)，本研究慢性病定義為包含以下任一疾?。焊哐獕?、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、慢性呼吸疾病、慢性消化道疾病。

將每天刷牙次數(shù)(不刷牙、不到1次、1次、2次及以上)前三類合并，分為兩類：<2次和≥2次；將人均年收入進(jìn)行四分位劃分，從低到高依次為四類：Q1、Q2、Q3、Q4；教育程度分為兩類：將大專大學(xué)及以上的學(xué)歷劃分為高學(xué)歷，高中及以下學(xué)歷為低學(xué)歷；工作狀況分為兩類：工作和無工作，無工作包括無業(yè)、失業(yè)、離退休，學(xué)生不納入回歸分析；吸煙分為：從不吸煙、已戒煙、正在吸煙，在分析慢病的影響因素時(shí)將已戒煙和正在吸煙合并為一類；將飲酒分為兩類：飲酒和不飲酒；其他協(xié)變量按調(diào)查表中選項(xiàng)進(jìn)行分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

分類變量采用頻數(shù)和百分比描述，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。將兩次橫斷面調(diào)查的數(shù)據(jù)合并一起，采用多元Logistic回歸分析刷牙次數(shù)對慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，另外，將肥胖和超重合為一類，以健康體質(zhì)量為參照，采用多元Logistic回歸分析刷牙次數(shù)對肥胖超重的風(fēng)險(xiǎn)，以O(shè)R值及其95%CI為風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。采用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中國成人每天刷牙次數(shù)

2013年及2018年的調(diào)查中，分別有219 609人和205 777人納入本研究對象。在2013年，不刷牙的人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的3.64%，而在2018年，不刷牙的人增長到4.67%(P<0.001)。2013年及2018年中國人群刷牙次數(shù)的構(gòu)成比見圖1。

圖1 中國成人2013年和2018年每天刷牙次數(shù)情況

2.2 刷牙次數(shù)與肥胖和慢性病關(guān)系的單因素分析

本研究顯示，不刷牙人群中超重肥胖比例占17.31%，每天刷牙不到1次的人超重肥胖比例占23.81%，每天刷牙1次的人占24.05%，每天規(guī)律刷牙2次或2次以上的人群中，有23.51%的人超重肥胖(P<0.001)。見表1。

表1 不同刷牙次數(shù)狀況下超重肥胖的發(fā)生率

中國人群主要慢病(包括高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、慢性呼吸疾病及慢性消化道疾病)的患病率，與2013年相比，2018年中國人群性別年齡標(biāo)化的主要慢病患病率在低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組及超重肥胖組均增加。而不論在2013年及2018年，超重肥胖人群慢病的患病率均明顯高于正常體質(zhì)量者[2013年22.0%(95%CI：21.7%～22.3%)vs 13.5%(95%CI：13.4%～13.6%)；2018年24.7%(95%CI：24.4%～25.0%)vs 16.7%(95%CI：16.5%～16.9%)]。見表2。

表2 不同BMI狀態(tài)下中國人群主要慢病患病率

2.3 刷牙與肥胖和慢性病關(guān)系的多因素分析

通過多元Logistic回歸的方法對調(diào)查年份、城鄉(xiāng)、地區(qū)、年齡、性別、收入、婚姻、教育、工作、吸煙、飲酒等因素進(jìn)行校正，結(jié)果顯示，與每天刷牙不到2次的人群相比，每天規(guī)律刷牙2次或2次以上的人超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)降低12%(OR=0.88，95%CI：0.87～0.90)。與2013年相比，2018年中國人群超重肥胖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.33，95%CI：1.31～1.35)；男性發(fā)生超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較女性高(OR=1.32，95%CI：1.30～1.35)；低學(xué)歷人群超重肥胖發(fā)生率較高學(xué)歷人群高(OR=1.18，95%CI：1.15～1.22)。見表3。

表3 刷牙對超重肥胖的多元Logistic回歸分析

校正其他因素后，與每天刷牙不到2次的人群相比，每天規(guī)律刷牙2次或2次以上的人群患慢病的風(fēng)險(xiǎn)降低10%(OR=0.90，95%CI：0.89～0.92)。此外，男性慢病患病風(fēng)險(xiǎn)高于女性(OR=1.06，95%CI：1.04～1.08)；低學(xué)歷人群患慢病風(fēng)險(xiǎn)高于高學(xué)歷人群(OR=1.07，95%CI：1.04～1.11)，超重肥胖人群患病風(fēng)險(xiǎn)幾乎是正常體質(zhì)量人群的2倍(OR=1.99，95%CI：1.95～2.02)。見表4。

表4 刷牙對慢性病影響的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究基于兩次全國范圍的大樣本橫斷面研究，探討了中國成年人刷牙習(xí)慣與肥胖及慢性病之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明，與2013年相比，2018年我國成人每天刷牙頻次的構(gòu)成比發(fā)生了顯著變化，每天刷牙2次及以上的人口占比增多。同時(shí)研究結(jié)果表明，與2013年相比，2018年中國人群超重肥胖的比例及慢病患病率均明顯增高。而進(jìn)一步研究揭示，刷牙次數(shù)與中國人群超重肥胖及慢病患病密切相關(guān)，與刷牙次數(shù)每天小于2次的人相比，每天刷牙頻率大于等于2次的人群發(fā)生超重肥胖與慢性病的風(fēng)險(xiǎn)均降低，以上結(jié)果將對我國口腔衛(wèi)生健康教育的開展與慢病的防治有重要指導(dǎo)意義。

3.1 我國成人每天刷牙頻次的構(gòu)成比變化

2013年與2018年中國成人刷牙頻次構(gòu)成比發(fā)生變化，且令人意想不到的是在2018年的調(diào)查中，不刷牙的人群占比竟然升高。這些現(xiàn)象可能歸結(jié)于以下原因：①隨著改革開放的發(fā)展，貧富差距加大，導(dǎo)致人們受教育水平及生活水平差距很大，接受的口腔衛(wèi)生教育不同，且口腔醫(yī)療資源分配不平衡[7]；②學(xué)校口腔健康教育的開展致使兒童開始刷牙時(shí)間提前；③我國人口老齡化現(xiàn)象日趨明顯導(dǎo)致這一結(jié)果的發(fā)生；隨著我國慢性病發(fā)病率的增高，老年人致殘率也隨之升高[8]，口腔衛(wèi)生也會(huì)較之前下降，尤其是卒中病人口腔衛(wèi)生的護(hù)理已寫進(jìn)卒中防治指南[9]。

3.2 刷牙頻次與超重肥胖的關(guān)系

本研究表明，刷牙頻次與超重肥胖的發(fā)生密切相關(guān)，刷牙次數(shù)大于等于2次的人群超重肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較刷牙次數(shù)小于2次的人群低，而在低體質(zhì)量人群中可以看到相反的現(xiàn)象。這可能與低體質(zhì)量人群整體的地區(qū)分布、收入水平、受教育程度有關(guān)，之前的一項(xiàng)關(guān)于中國成人人群BMI變化的研究可以證明這一點(diǎn)。關(guān)于刷牙頻次影響肥胖的原因，推測可能與口腔衛(wèi)生有關(guān)，因?yàn)樗⒀李l率是最直接反應(yīng)口腔健康狀態(tài)的指標(biāo)；有一些研究表明，不同的口腔微生物通過影響腸道菌群而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，有研究表明，口腔微生物作為腸道疾病惡化的蓄水池發(fā)揮著重要作用[11]。另外一項(xiàng)研究表明，口腔衛(wèi)生差和唾液中炎癥細(xì)胞因子高水平預(yù)示著超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.3 刷牙頻次與慢性病的關(guān)系

有報(bào)道表明，口腔微生物群紊亂與各種系統(tǒng)性疾病之間有關(guān)聯(lián)，如與糖尿病、胃病、肥胖、癌癥、自身免疫性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、心內(nèi)膜炎和心血管疾病有關(guān)[13]；雖然關(guān)于刷牙次數(shù)與慢病患病率之間關(guān)系的研究不多，但現(xiàn)有的研究表明，刷牙頻次低可以增加糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[6，14]；本課題組基于全人群的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，刷牙頻次增多則患慢病的風(fēng)險(xiǎn)降低。在調(diào)查其他因素對慢病患病的影響中，發(fā)現(xiàn)年齡對慢病的發(fā)病率影響最大，而且年齡越大發(fā)生慢病的危險(xiǎn)越大，這與之前的許多研究結(jié)果一致[15]。

3.4 本研究的不足及局限

本項(xiàng)研究也存在一些局限性。首先，本研究為橫斷面的研究，不能得出因果關(guān)系；第二，本研究為沒有具體規(guī)定刷牙的方式以及口腔健康狀態(tài)，所以只能得到刷牙頻次影響超重肥胖及慢病的發(fā)生，不能解釋具體機(jī)制。盡管如此，本研究數(shù)據(jù)來自于大樣本的全國代表性抽樣調(diào)查，且嚴(yán)格考慮了可能的混雜因素——年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、學(xué)歷、生活習(xí)慣(抽煙、喝酒)等，研究結(jié)果可靠，對指導(dǎo)我國口腔衛(wèi)生健康教育的開展與慢病的防治仍有重要意義。