嚴(yán) 妍，楊翠先，曹東冬，勞云飛，李 俠，樓金成，辛學(xué)娟，周錦航，李惠琴

結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）感染是HIV/AIDS患者最常發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染，我國HIV/AIDS患者中結(jié)核?。╰uberculosis, TB）患病率為14.44%[1]，各地區(qū)間的MTB/HIV共感染的流行有所差異。HIV-1感染后可特異性的破壞CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷，誘發(fā)體內(nèi)潛伏性感染的MTB發(fā)展成為活動(dòng)性TB[2]。與健康人群相比，免疫功能低下的HIV/AIDS患者更易感染MTB，所以即使在接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）的HIV/AIDS患者中，合并TB的發(fā)生率仍維持較高水平[3-4]。HIV與MTB能夠協(xié)同侵犯機(jī)體的免疫系統(tǒng)[5]，加速疾病的進(jìn)程，這種共感染增加了患者的疾病負(fù)擔(dān)[6]，導(dǎo)致較高的病死率[7]。ART藥物與抗結(jié)核治療（antituberculosis therapy, ATT）藥物間存在較強(qiáng)的相互作用[8]，可影響TB/HIV患者的多個(gè)系統(tǒng)[4，9]，使得聯(lián)合治療成為難點(diǎn)?！秶颐赓M(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（4版）》[10]和《中國艾滋病診療指南（2018版）》[11]均建議：HIV/AIDS患者一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性TB都應(yīng)立即開始ATT，并盡早接受ART。在TB/HIV患者中實(shí)施ART-ATT聯(lián)合治療方案，有助于改善患者的預(yù)后，降低病死率[12]?，F(xiàn)收集云南省傳染病醫(yī)院2014年1月—2017年12月間收治入院的TB/HIV患者資料，探討序貫治療中ART啟動(dòng)時(shí)間對(duì)TB/HIV患者免疫學(xué)的影響，為TB/HIV患者的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將云南省傳染病醫(yī)院2014年1月—2017年12月收治入院的TB/HIV患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②免疫蛋白印跡法確認(rèn)HIV-1抗體陽性；③確診TB，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肺結(jié)核診斷》[13]；④TB初治患者；⑤入院時(shí)接受免疫學(xué)檢查，且在治療第24周及48周的隨訪中至少有1次免疫學(xué)檢查（CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞）；⑥ART及ATT方案參考《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第4版）》[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、哺乳期婦女；②肺外TB患者；③復(fù)治TB患者；④耐藥TB患者；⑤ART及ATT方案未參考《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第4版）》[10]患者；⑥因發(fā)生嚴(yán)重肝腎損傷或嚴(yán)重貧血導(dǎo)致中斷ART或ATT的患者。

1.2 方法 收集并分析患者一般及臨床資料。資料內(nèi)容包括患者入院時(shí)的人口學(xué)特征[性別、年齡、民族、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）]，ART方案，A TT方案，免疫學(xué)指標(biāo)（CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值），隨訪資料等。根據(jù)TB/HIV患者接受ART時(shí)機(jī)分為3組，A組：ART基礎(chǔ)上啟動(dòng)ATT；B組：ATT 8周內(nèi)啟動(dòng) ART；C組：ATT 8周后啟動(dòng)ART。（以啟動(dòng)ATT前的檢查結(jié)果作為本研究基線資料，收集治療第24周和48周的免疫學(xué)指標(biāo)。免疫學(xué)隨訪數(shù)據(jù)來源于國家艾滋病免費(fèi)抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)，但由于該數(shù)據(jù)庫未收錄抗酸染色等TB的結(jié)局指標(biāo)，以及隨訪期內(nèi)TB/HIV患者的HIV-1載量缺失較多，所以本研究未納入這2項(xiàng)指標(biāo)。各時(shí)間點(diǎn)患者例數(shù)詳見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)實(shí)際隨訪患者數(shù)（例）Table 1 Actual follow-up cases at each time point(cases)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示。計(jì)量資料的正態(tài)分布采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，3組間若滿足方差相等時(shí)采用單因素方差檢驗(yàn)，不滿足方差相等時(shí)采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。由于觀察期內(nèi)24周和48周存在部分缺失值，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值等重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用計(jì)量資料或計(jì)數(shù)資料的廣義估計(jì)方程分析，分別構(gòu)建Independent、AR（1）、Exchangeable、Unstrcutured 4種作業(yè)相關(guān)矩陣，利用QIC和QICC統(tǒng)計(jì)量對(duì)作業(yè)相關(guān)矩陣進(jìn)行選擇，統(tǒng)計(jì)量越小，表示作業(yè)相關(guān)矩陣越能體現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)特征。組內(nèi)、組間的兩兩比較采用Bonferroni法校正。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入TB/HIV患者193例，平均年齡（39.96±9.56）歲，其中男性135例（69.95%），根據(jù)接受ART的時(shí)機(jī)分為：A組90例、B組77例、C組26例。3組患者的性別、民族、年齡和BMI等人口學(xué)特征相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；基線免疫學(xué)指標(biāo)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8比值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.272）；采納的ART和ATT方案患者數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組患者基線情況比較Table 2 Comparison of general information at baseline of patients in 3 groups

2.2 免疫學(xué)指標(biāo)變化 基線時(shí)A組和C組的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于B組（P=0.001，0.042）；A組的CD4/CD8比值大于B組（P=0.032）。治療24周，3組的CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8比值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療48周，B組的CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高于A組（P=0.017）；A組的CD4/CD8比值高于B組（P=0.011），其他指標(biāo)各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見圖1。

圖1 3組組間免疫學(xué)指標(biāo)比較（中位數(shù)）A. CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較；B. CD8+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較；C. CD4/CD8值的比較；廣義估計(jì)方程分析3組間免疫學(xué)差異；*. P＜0.05，**. P＜0.01，***. P＜0.001Figure 1 Inter-group comparison of immunological indicators in 3 groups(median)

A組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值在治療后呈不同程度升高（P＜0.001）。B組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值隨治療時(shí)間呈不同程度的上升趨勢(shì)（P＜0.001）。C組的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值不同程度上升（P＜0.001，0.040），CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較穩(wěn)定。詳見圖2。

圖2 3組組內(nèi)免疫學(xué)指標(biāo)變化（中位數(shù)）A. CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較；B. CD8+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較；C. CD4/CD8比值的比較；廣義估計(jì)方程分析3組組內(nèi)免疫學(xué)變化；*. P＜0.05，**. P＜0.01，***. P＜0.001Figure 2 Intra-group comparison of immunological indicators in 3 groups(median)

第24周時(shí)，A組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的絕對(duì)數(shù)量增高43（-26，136）cells/μl，B組增高104（40，187）cells/μl，C 組增高 17（-4，68）cells/μl；48周時(shí)，A組增高96（7，230）cells/μl，B 組增高 134（64，242）cells/μl，C 組增高 91（-9，255）cells/μl，以B組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的絕對(duì)數(shù)量最多。治療第24周、第48周時(shí)3組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的增幅比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且B組的增幅高于A組和C組（Bonferroni，P均＜0.05），詳見表3。

表3 3組患者CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)較基線增幅情況（%）[M（P25，P75）]Table 3 Increase of CD4+ T cell count compared with baseline in 3 groups(%)[M(P25, P75)]

2.3 治療后 CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 500 cells/μl患者比例 隨訪48周時(shí)，3組中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至≥500 cells/μl的患者比例分別為：A 組 11.11%（10/90），B組 12.99%（10/77），C組11.54%（3/26）。24周 時(shí)，B組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl患者比例大于其基線時(shí)（P=0.032）；A組、C組CD4+T細(xì) 胞計(jì) 數(shù)≥500 cells/μl患者比例較基線時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P=0.245，0.376）。48周時(shí)，A組、B組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl患者比例均大于基線時(shí)（P=0.012，0.002）；C組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl患者比例較基線時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.153）。3組在基線、24周和48周時(shí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl患者比例之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見圖3。

圖3 3組患者CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl比例A. 基線時(shí)3組CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl比例；B. 24周時(shí)CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl比例；C. 48周時(shí)CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 500 cells/μl比例Figure 3 Proportion of patients with CD4+ T cell count ≥ 500 cells/μl in 3 groups

3 討 論

對(duì)于TB/HIV患者應(yīng)避免同時(shí)開始ART和ATT，目前《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（4版）》[10]建議優(yōu)先提供ATT，之后再啟動(dòng)ART，且傾向于盡早接受ART[14]。研究顯示，聯(lián)合治療的順序及時(shí)機(jī)與TB/HIV患者的免疫重建關(guān)系密切[15]，因此確定TB/HIV患者聯(lián)合治療的最佳時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究通過對(duì)云南省傳染病醫(yī)院TB/HIV住院患者分析發(fā)現(xiàn)，在TB/HIV患者中8周內(nèi)接受ART者與ART基礎(chǔ)上行ATT者、8周后ART者相比，免疫應(yīng)答更迅速。

臨床診療實(shí)踐過程中，TB/HIV患者類型分為已經(jīng)接受ART和尚未開始ART 2類，故聯(lián)合治療分為ART序貫ATT和ATT序貫ART 2種方式。接受ART的患者發(fā)生TB時(shí)，應(yīng)立即開始ATT；而尚未啟動(dòng)ART的TB患者，主要依據(jù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平確定開始ART時(shí)機(jī)[10]。本研究中大多數(shù)HIV感染者在確診TB時(shí)已接受ART或在ATT 8周內(nèi)行ART，僅部分患者為ATT 8周后行ART。對(duì)于未行ART的TB/HIV患者，其原因常常是TB控制不佳、一般情況差，被動(dòng)延遲至ATT 8周以后啟動(dòng)ART；且考慮ART與ATT藥物間的相互作用及發(fā)生免疫重建炎性綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可推遲至ATT結(jié)束后再接受ART[15]?；谏鲜鲈颍m然8周后接受ART的聯(lián)合治療與我國現(xiàn)行指南不符[10-11]，但這種序貫治療為TB/HIV患者臨床治療提供了額外的數(shù)據(jù)參考。

HIV-1感染可破壞CD4+T細(xì)胞，減少CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生及損害胸腺功能，CD8+T細(xì)胞被激活并維持較高水平，從而發(fā)生CD4/CD8比值倒置。研究顯示，聯(lián)合治療中ART的啟動(dòng)時(shí)間可以影響患者預(yù)后[16]，8周內(nèi)行ART更有利于控制HIV-1載量[3]。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8比值是評(píng)價(jià)TB/HIV患者免疫重建效果的重要指標(biāo)[17-20]，能較好的反映2種疾病的療效[17-18，21-22]。本研究中3組患者在48周隨訪期內(nèi)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值均呈不同程度上升趨勢(shì)，表明序貫治療能有效恢復(fù)免疫功能[23-24]。A組和B組的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在序貫治療后開始上升，而C組則延遲至24周開始上升，提示盡早開始ART能促進(jìn)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)。Karo等[21]研究報(bào)道，在序貫治療中，CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)僅在最初幾周增加，在后期則逐漸平穩(wěn)，與本研究結(jié)果稍有差異，本研究中僅A組CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在聯(lián)合治療24周后趨于穩(wěn)定，而B組持續(xù)增高，C組則變化不明顯。文獻(xiàn)報(bào)道，基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的TB/HIV患者在接受聯(lián)合治療后，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)增加更明顯，但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)仍低于基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高組[25]，即基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低組的免疫重建效果較基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高組差[26-27]。而本研究也發(fā)現(xiàn)B組基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于A組和C組，在治療后，B組的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)增幅高于其他2組，在隨訪24周、48周時(shí)，B組的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與A組和C組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。此外，有研究顯示，在ATT 8周內(nèi)開始ART有助于減少IRIS的發(fā)生[14]。綜上所述，8周內(nèi)開始ART可能更有利于促進(jìn)TB/HIV患者的免疫恢復(fù)。

ART的目的在于控制HIV/AIDS患者的病毒載量，并恢復(fù)免疫，即CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 cells/μl。多數(shù)患者在接受治療后能實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制并獲得免疫重建[24]，而合并TB的患者免疫重建恢復(fù)不完全[21]，與本研究結(jié)果相似，即3組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至500 cells/μl以上比例較低。HIV/AIDS屬于慢性疾病，臨床中大量患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期＜500 cells/μl，本研究?jī)H隨訪了48周的短期治療效果，可能難以達(dá)到免疫功能復(fù)常的目標(biāo)，后續(xù)將延長(zhǎng)隨訪期進(jìn)一步分析。

本研究存在一定局限性。①各序貫治療組的患者入院時(shí)基線指標(biāo)無顯著性差異，但患者的分組缺乏隨機(jī)性，即觀察性研究固有的局限性；②缺乏長(zhǎng)期的病毒學(xué)和痰涂片等數(shù)據(jù)，未能充分評(píng)估TB/HIV患者接受聯(lián)合治療后的恢復(fù)情況；③研究獲取的樣本量較少，未有效評(píng)估患者的依從性，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解釋本研究的結(jié)果。但本研究結(jié)果支持了現(xiàn)行的指南，為TB/HIV患者制定更為合理的聯(lián)合治療方案提供了參考。

綜上所述，TB/HIV患者應(yīng)盡早接受ART，以恢復(fù)免疫功能，ATT 8周內(nèi)接受ART，免疫重建效果最佳。