談義政，魏曉平

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科一病區(qū) 650000)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一種罕見的特殊類型膽囊炎，約占膽囊炎患者總數(shù)的0.7%～13.2%，其雖然是良性疾病，生物學(xué)上卻有侵襲破壞性[1]。炎癥過程造成膽囊壁明顯增厚，常伴有肉芽腫形成，并導(dǎo)致纖維反應(yīng)和瘢痕形成，與周圍組織的嚴重粘連使得外科解剖非常困難，在此情況下50%的患者需行開腹膽囊切除術(shù)，XGC雖有施行的可能性，但中轉(zhuǎn)開腹率可高達53.3%，因此目前尚無統(tǒng)一的治療方案[2-3]。針對此類患者，本研究采用了先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),3個月后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2020年9月本院36份XGC病例資料。根據(jù)治療方式不同分為：PTGD組(首先行PTGD，3個月后行LC) 21例和LC組(一期行LC術(shù))15例，PTGD組患者年齡28～65歲，平均(40.5±8.7)歲，男12例、女9例；LC組患者年齡26～60歲，平均(40.5±7.7)歲，男8例、女7例 。納入標準：(1)術(shù)前腹部B超和(或)胰膽管水成像(MRCP)診斷XGC；(2)術(shù)后病理診斷為XGC。排除標準：(1)因基礎(chǔ)疾病嚴重或其他原因未行手術(shù)的患者;(2)病例資料不全的患者。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基礎(chǔ)信息

1.2 方法

PTGD組：患者取仰臥位(或左側(cè)臥位)，B超下定位體表穿刺點，穿刺點大多定位于右側(cè)腋前線與腋中線第7肋或第8肋間隙(或超聲定位的最佳穿刺點)，肝臟路徑最好超過2 cm以上，以防止膽漏的發(fā)生。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪無菌手術(shù)單，使用2%利多卡因局部麻醉，穿刺點擴皮，囑患者屏住呼吸，使用8Fr穿刺引流導(dǎo)管刺入膽囊，內(nèi)支撐針芯保持固定不動，向前推送豬尾導(dǎo)管4～6 cm(過淺容易滑脫，過深容易造成導(dǎo)管打折扭曲致使引流不暢)，使其盤曲于膽囊內(nèi)，拔出針芯，收線使導(dǎo)管末端呈豬尾形?；爻槟懼瓬p壓，留取部分膽汁送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗(為后續(xù)抗炎治療指導(dǎo)用藥)，接引流袋，無菌敷料覆蓋術(shù)區(qū)，術(shù)必，監(jiān)測血壓、脈搏。3個月后采用“三孔法”行LC。LC組：常規(guī)“3孔法”完LC。術(shù)中膽囊三角重度粘連者，無法辨清三管關(guān)系者，逆行切除；膽囊壁重度水腫或壞疽與肝床界限不清者，則行保留膽囊底的膽囊次全切除并黏膜消融；若術(shù)中術(shù)者判斷腹腔鏡無法安全地實施手術(shù)則中轉(zhuǎn)開腹。常規(guī)溫氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 觀察指標

術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。手術(shù)并發(fā)癥：腹部切口感染、膽漏、膽管損傷、腹壁皮下氣腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者行PTGD前、后MRI影像學(xué)表現(xiàn)

患者行PTGD前，MRI顯示膽囊壁增厚，致密，行PTGD 3個月后，MRI顯示膽囊縮小，炎癥消退，見圖1。

A:PTGD前;B:PTGD后。

2.2 PTGD組LC術(shù)中所見

3孔法行LC，術(shù)中見患者肝臟與腹膜間形成了完整竇道，并順利切除膽囊,見圖2。

A:竇道;B:手術(shù)完成。

2.3 兩組術(shù)中情況比較

PTGD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率低于LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中一般情況比較

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較

PTGD組患者腹部切口感染率、膽管損傷率低于LC組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的膽漏、腹壁皮下氣腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

黃色肉芽腫(xanthogranuloma,XG)是一種來源于單核/巨噬細胞系增生性疾病，可累及全身多種器官，本病發(fā)病機制尚不明確[4-5]。XGC是指發(fā)生于膽囊的XG，發(fā)病多與膽囊結(jié)石有關(guān)，其臨床癥狀與急性或慢性膽囊炎相似，故難以在術(shù)前和術(shù)中做出明確診斷，常需要術(shù)中快速冰凍或術(shù)后石蠟切片病理明確診斷[6]。XGC常導(dǎo)致膽囊壁增厚、膽囊三角處致密纖維化和粘連，使得外科治療也具有挑戰(zhàn)性[7]。當(dāng)前，LC是治療良性膽囊炎的金標準，但作為XGC的一期治療常常不能取得良好的效果，會導(dǎo)致手術(shù)時間更長，并發(fā)癥發(fā)生率更高，以及中轉(zhuǎn)開放式膽囊切除術(shù)發(fā)生率更高[8]。近年來，患者對微創(chuàng)治療的訴求日益增高。如何在滿足患者這一需求的基礎(chǔ)上，以最小的損傷、最佳的療效、最低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為患者提供個性化的治療成為了醫(yī)學(xué)界面臨的問題[9]。

當(dāng)前，PTGD已逐漸成為拒絕行開腹手術(shù)的急性膽囊炎患者緊急替代治療，目前主要用于高危、高齡急性膽囊炎及膽道梗阻患者[10-12]。但是，PTGD 后行 LC 的時機尚無統(tǒng)一標準明確說明。有研究稱，急性結(jié)石性膽囊炎患者PTGD術(shù)后9～16周內(nèi)行LC效果顯著，且手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率較低[13]。 因此本研究中，針對XGC患者首先采用PTGD減輕膽囊內(nèi)壓力，解除炎癥因子對膽囊組織的損傷，從而減輕膽囊炎癥，緩解患者癥狀,3個月后序貫LC的治療方式，取得了良好的治療效果。

研究報道,71.3%的XGC并發(fā)膽囊結(jié)石，而其中40.0%為膽囊頸部結(jié)石嵌頓[14]，故PTGD引流膽汁，可迅速解除膽囊結(jié)石嵌頓所導(dǎo)致的膽囊高壓，有效緩解膽囊炎癥水腫。病理檢查顯示，XGC黏膜潰瘍、出血、壞死共存，反復(fù)炎癥刺激促使膽囊壁纖維化增生，膽囊壁局限性或彌漫性增厚,在此基礎(chǔ)上，炎癥波及膽囊周圍組織，形成粘連甚至內(nèi)瘺[15]。而患者PTGD引流時間3個月，機體有充分的時間進行自我修復(fù)，膽囊三角周圍結(jié)構(gòu)炎癥消退，可清晰顯露解剖結(jié)構(gòu)[16]。這為后期序貫擇期行LC創(chuàng)造條件并顯著降低了相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，最大限度地滿足患者的微創(chuàng)要求。本次研究結(jié)果顯示，PTGD組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均較低，且無1例中轉(zhuǎn)開腹，遠低于LC組患者的中轉(zhuǎn)開腹率(40.0%)。

術(shù)后并發(fā)癥方面，LC組患者發(fā)生腹部切口感染5例(33.3%)，高于PTGD組1例(4.8%)，分析原因可能是XGC患者，局部炎癥較重，術(shù)中分離、切除膽囊時膿液溢出膽囊致術(shù)區(qū)污染，另外LC組更大的中轉(zhuǎn)開腹率及更長的手術(shù)時間，也可導(dǎo)致更高的腹部切口感染率[17]。兩組患者均僅發(fā)生1例膽漏，經(jīng)溫氏孔引流管引出膽汁10～50 mL，2～4 d拔管出院。分析可能PTGD后，膽囊炎癥減退，解剖清楚，肝臟與腹膜間形成了完整竇道，從而可有效避免發(fā)生膽漏，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本次研究病例數(shù)較少有關(guān)[18]。LC組患者發(fā)生膽管損傷4例(26.7%)，遠高于PTGD組(P<0.05)。其中3例，因術(shù)中電鉤誤傷肝總管，行一期修補，放置T管，3個月后返院行T管造影，無膽管狹窄，拔管出院。1例術(shù)中橫斷肝總管，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。研究報道LC膽管損傷發(fā)生率約為0.3%～0.6%，而本次研究LC組膽管損傷率較高，分析原因可能是XGC炎癥、粘連等導(dǎo)致Calot三角區(qū)域結(jié)構(gòu)模糊，膽囊管分辨不清，容易誤傷膽管[19-20]。LC組發(fā)生皮下氣腫1例，而PTGD組無1例發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫的發(fā)生率約為0.43%～2.34%。分析原因可能是穿刺器穿刺層次不當(dāng)、套管針曾進入皮下組織所致[21]。

綜上所述，XGC患者行PTGD序貫LC治療，相較于一期行LC，可以縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量，顯著降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的概率,同時還降低了術(shù)后腹部切口感染、膽道損傷的風(fēng)險，是一種安全有效的治療方式，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價值，但本次研究病例數(shù)較少，尚需擴大病例數(shù)以進一步研究其臨床療效，以期為患者提供更多個性化選擇，滿足患者需要。