黃小明 康玲

摘要：營養(yǎng)狀況和膳食攝入量越來越被認(rèn)為是食管癌管理的重要領(lǐng)域，食道癌的營養(yǎng)管理是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域，本綜述涵蓋了有關(guān)食管癌術(shù)前、圍手術(shù)期和術(shù)后階段營養(yǎng)的最新文獻(xiàn)，討論了既定的干預(yù)措施和潛在的營養(yǎng)管理新目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：食管癌;營養(yǎng)管理;圍手術(shù)期

食管癌是全球第八大常見惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第六大常見原因 [1]。2014 年，荷蘭有 1758 人死于食管癌，占所有癌癥死亡人數(shù)的 4.1% [2]。食管癌表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。在過去的 20 年里，西方世界男性腺癌的發(fā)病率增加了三倍，女性的增加幅度較小 [3]。在過去的幾十年里，男性鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率保持不變，而女性的發(fā)病率略有增加。腺癌的危險因素包括男性、高齡、白種人、胃食管反流病、巴雷特食管、肥胖和吸煙，酒精和吸煙是鱗狀細(xì)胞癌的主要危險因素 [4]，進(jìn)行性吞咽困難最初是固體，然后是液體，是食管癌的典型癥狀[5]，鑒于食管癌的晚期癥狀表現(xiàn)，許多患者出現(xiàn)晚期疾病，導(dǎo)致生存率低下，總體 5 年生存率僅為 19% [6]，在手術(shù)后的幾年里，患者經(jīng)常會出現(xiàn)影響營養(yǎng)狀況的問題，例如腹瀉、食欲不振、惡心和嘔吐 [7]?？梢酝ㄟ^適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險評估來改善結(jié)果，優(yōu)化使用多模態(tài)治療，在許多這些新發(fā)展中，營養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，營養(yǎng)狀況和膳食攝入量的重要性日益得到認(rèn)可，涵蓋了食管癌管理的整個過程：從診斷階段到圍手術(shù)期再到長期支持，本綜述重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期，旨在回顧當(dāng)前有關(guān)圍手術(shù)期食管癌管理的文獻(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)。

1、預(yù)優(yōu)化

食管癌患者在確診時，往往會出現(xiàn)吞咽困難、營養(yǎng)攝入不足、體重不由自主下降 、乏力、骨骼肌質(zhì)量下降 等癥狀，導(dǎo)致處于次優(yōu)狀態(tài)進(jìn)行治療，手術(shù)前的這段時間為確?；颊咛幱谧罴褷顟B(tài)提供了機(jī)會，在這個預(yù)優(yōu)化概念中，最佳營養(yǎng)狀態(tài)是主要目標(biāo)之一，此外，貧血的識別和治療、戒煙和物理治療是術(shù)前關(guān)注的領(lǐng)域。

2、營養(yǎng)不良評估

食管癌屬于體重減輕和營養(yǎng)不良風(fēng)險最高的癌癥類型，營養(yǎng)不良被定義為由于缺乏營養(yǎng)攝入或攝取導(dǎo)致身體成分改變（無脂肪質(zhì)量減少）和身體細(xì)胞質(zhì)量導(dǎo)致身體和精神功能減弱和臨床結(jié)果受損的狀態(tài)。在癌癥患者中，營養(yǎng)不良是由癌癥惡病質(zhì)引起的，它可以被定義為一種多因素綜合征，其特征是骨骼肌質(zhì)量持續(xù)減少（有或沒有脂肪質(zhì)量減少），傳統(tǒng)營養(yǎng)無法完全逆轉(zhuǎn)。支持并導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙。目前，關(guān)于癌性惡病質(zhì)對食管癌患者術(shù)后病程影響的研究還很有限，首選是腸內(nèi)營養(yǎng)，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不足或不可行，則腸外營養(yǎng)，最近的一項非隨機(jī)研究表明，與食管癌患者的對照相比，營養(yǎng)師提供的強(qiáng)化營養(yǎng)支持與食管癌切除術(shù)后較輕的并發(fā)癥相關(guān)，未來的研究需要確定一種在臨床實(shí)踐中可行的方法來診斷食管癌患者的骨骼肌質(zhì)量損失，并開展干預(yù)研究，調(diào)查營養(yǎng)和/或運(yùn)動干預(yù)對該患者組的營養(yǎng)和功能狀態(tài)的影響. 一般而言，強(qiáng)烈建議所有癌癥患者都應(yīng)增加身體活動水平，以支持肌肉質(zhì)量、身體功能和代謝模式。

3、手術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)

術(shù)前貧血是常見的食道癌，本身就是一個危險因素較差的臨床結(jié)果，以及強(qiáng)烈的誘發(fā)因素圍手術(shù)期輸血，這又增加了發(fā)病率，死亡率和費(fèi)用。貧血的檢測、診斷和正確治療是手術(shù)患者術(shù)前血液管理概念的核心。目前，對于缺鐵性貧血，推薦術(shù)前補(bǔ)鐵治療，此外，營養(yǎng)素的最佳數(shù)量和組合、給藥時間和方法以及最有可能從免疫營養(yǎng)中受益的患者（亞組）仍不確定。

4、術(shù)后營養(yǎng)方面

由于食管癌手術(shù)是一種會導(dǎo)致永久性解剖結(jié)構(gòu)變化的侵入性手術(shù)，因此在短期和長期的術(shù)后階段都需要特別關(guān)注營養(yǎng)方面。在本章中，我們將首先描述目前食管切除術(shù)后開始營養(yǎng)的策略。其次，我們將概述手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的營養(yǎng)方面。最后，我們將重點(diǎn)關(guān)注食管癌患者的長期營養(yǎng)狀況。

4.1. 開始營養(yǎng)途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)的早期開始優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為它已被證明可以減少威脅生命的并發(fā)癥和住院時間，腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過管飼、通過手術(shù)放置的空腸造口術(shù)或鼻十二指腸或空腸管或通過口服攝入來給藥，對于管飼兩個人工路線都伴隨著額外的成本和并發(fā)癥的風(fēng)險，空腸造口術(shù)和鼻幽門后置管在營養(yǎng)結(jié)果，特別是長期結(jié)果和患者滿意度方面的差異的數(shù)據(jù)缺乏和需要在未來?？诜z入通常被認(rèn)為在術(shù)后第一天是禁忌的，因為據(jù)推測，這會增加吻合口漏和（吸入）肺炎的發(fā)生率和后遺癥 ，但這并沒有得到確鑿的證據(jù)支持，然而，如果不能耐受口服飲食，營養(yǎng)不良可能會成為一個嚴(yán)重的威脅，因此，未來的研究還應(yīng)側(cè)重于確定食管切除術(shù)后不能耐受早期口服喂養(yǎng)并需要早期開始腸內(nèi)管飼的患者的特征。

4.2. 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜胸和肺部并發(fā)癥。伴有聲帶麻痹的復(fù)發(fā)性神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致誤吸和復(fù)發(fā)性肺部感染。通過口服飲食調(diào)整或管飼進(jìn)行吞咽康復(fù)和預(yù)防誤吸可預(yù)防營養(yǎng)下降。在一些患者中，聲音嘶啞是喉返神經(jīng)損傷的唯一表現(xiàn)，而吞咽不受影響，其中最常見的，令人恐懼的并發(fā)癥是吻合口漏，這可能導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物外滲到后縱隔，有證據(jù)表明，頸椎吻合口漏的發(fā)生率更高，但胸廓吻合口的滲漏與縱隔炎和隨后死亡的風(fēng)險更高有關(guān)，如果發(fā)生吻合口漏，患者應(yīng)保持無口進(jìn)食，并根據(jù)個人估計的能量、蛋白質(zhì)和液體需求量進(jìn)行全腸管飼喂，如果無法進(jìn)行腸內(nèi)途徑，則需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)，直到可以口服飼喂。這些問題在導(dǎo)致食管切除術(shù)后觀察到的體重減輕和營養(yǎng)狀況下降方面起著重要作用，性化飲食咨詢是控制這些疾病的主要工具，應(yīng)側(cè)重于實(shí)現(xiàn)個人適當(dāng)?shù)娘嬍称胶狻?/p>

4.3. 長期營養(yǎng)狀況

由于食管切除術(shù)后永久性解剖結(jié)構(gòu)變化，食管癌幸存者通常會出現(xiàn)胃腸功能受損的癥狀，這可能導(dǎo)致長期、持續(xù)的體重減輕和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、免疫功能和生存。在術(shù)后第一年，最常見的癥狀是早飽、餐后傾倒、高粘度導(dǎo)致的排便受阻、食物和/或液體反流，以及沒有饑餓感。此外，手術(shù)后 1 年，大多數(shù)患者仍然吃得更少、進(jìn)餐次數(shù)更多，排便頻率發(fā)生改變，并對飲食的社交方面產(chǎn)生負(fù)面影響。即使在食管切除術(shù)后≥10 年，一些患者仍會出現(xiàn)胃腸道癥狀，如早飽、傾倒、頻繁腹瀉和反流。營養(yǎng)癥狀常伴有體重減輕，不僅患者而且他們的護(hù)理人員都報告稱受到術(shù)后功能障礙的影響，并表明需要與患者營養(yǎng)相關(guān)的足夠信息，除了營養(yǎng)攝入受損外，食管切除術(shù)后的長期營養(yǎng)狀況也會受到吸收不良的影響。

5、術(shù)后康復(fù)計劃

本手稿中概述的許多干預(yù)措施是增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù) （ERAS） 計劃的組成部分 [8]，例如營養(yǎng)預(yù)優(yōu)化、碳水化合物負(fù)荷和早期口服喂養(yǎng)。在新加入 ERAS 項目的患者群體中，營養(yǎng)建議應(yīng)適當(dāng)納入指南，以達(dá)到最佳術(shù)前狀態(tài)并減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是營養(yǎng)不良患者，ERAS 計劃成功的一個重要預(yù)測因素是個性化咨詢。接受食管切除術(shù)的患者會承受巨大的心理壓力，與應(yīng)對策略相比，他們個人對疾病的看法是心理結(jié)果的更大決定因素，但外科醫(yī)生通常無法欣賞或解決它們，因此，醫(yī)療和護(hù)理人員對患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的術(shù)前口頭和書面教育應(yīng)納入 ERAS 計劃，并應(yīng)在所有后續(xù)接觸中加強(qiáng)這些信息，以使患者意識到期望。由于出院速度加快，因此不僅術(shù)前而且術(shù)后信息和咨詢似乎都至關(guān)重要。癌癥手術(shù)后，患者處于癌癥軌跡的密集和脆弱階段。尤其是經(jīng)歷術(shù)后并發(fā)癥的患者在家中感到脆弱，更愿意隨時獲得專家臨床建議。為了患者在（早期）出院后的安全感和健康自我效能感，重要的是向患者提供清晰簡潔的口頭和書面信息，說明在家中的營養(yǎng)攝入和癥狀管理。營養(yǎng)支持專業(yè)人員的出院后家庭援助很重要。

6、小結(jié)

食管癌是一種具有挑戰(zhàn)性的疾病，通常出現(xiàn)在晚期，因此顯示出較差的生存結(jié)果。食管切除術(shù)與新輔助放化療一起，一直是局部食管癌的主要治療方法。鑒于放化療繼發(fā)的大量毒性和手術(shù)并發(fā)癥的高風(fēng)險，需要適當(dāng)?shù)男g(shù)前風(fēng)險評估以更好地定制治療。盡管圍繞癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良的中心概念的術(shù)語、定義和標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險已被認(rèn)為是增加術(shù)后結(jié)果的獨(dú)立危險因素。迄今為止，關(guān)于篩查營養(yǎng)風(fēng)險、評估營養(yǎng)狀況的最佳方法的研究，并且治療食道癌患者的營養(yǎng)障礙是稀缺的。在整個食管癌治療過程中，有關(guān)食管癌患者（無論是否營養(yǎng)不良）的最佳能量和蛋白質(zhì)需求的數(shù)據(jù)是有限的 [9]，一般來說，為了確保術(shù)前狀態(tài)最佳，提高患者的生活質(zhì)量，營養(yǎng)師和其他參與營養(yǎng)護(hù)理的專業(yè)人員應(yīng)系統(tǒng)地評估每個患者的具體癥狀，并從營養(yǎng)攝入、體重等方面評估患者的營養(yǎng)狀況和身體成分，對于那些處于高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)啟動營養(yǎng)干預(yù)作為多模式癌癥治療計劃的一部分，以優(yōu)化患者應(yīng)對治愈性治療的壓力。需要進(jìn)一步的研究來明確術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險的食管患者營養(yǎng)補(bǔ)充的最佳時機(jī)，在術(shù)后階段，應(yīng)優(yōu)先于早期開始口服或管飼，而不是腸外喂養(yǎng)。特別是，關(guān)于食管切除術(shù)后早期攝入量的數(shù)據(jù)很少，需要更多關(guān)注患者滿意度和 ERAS 計劃長期營養(yǎng)結(jié)果的細(xì)節(jié)，如果出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，例如吻合口漏和乳糜胸，應(yīng)立即采取飲食干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后并限制進(jìn)一步的并發(fā)癥 [10]。食管切除術(shù)后乳糜胸管理的循證治療策略缺失。手術(shù)干預(yù)的時機(jī)仍然存在爭議。從長遠(yuǎn)來看，重要的是要記住食道癌幸存者及其照顧者經(jīng)常和持續(xù)地受到胃腸功能受損的影響，并且需要與患者營養(yǎng)相關(guān)的足夠信息。

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