吳國志， 張向磊， 徐 佳， 王晉軍 ， 李 巍

青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院 a. 消化一科， b. 血管外科， c. 骨傷診療中心， 山東 青島 266033

肝硬化失代償期容易并發(fā)感染，常見感染部位包括肺部、胸腹腔、膽道、尿道、軟組織及皮膚等，是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要原因之一，早期識(shí)別與經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要[1-2]。本例患者存在糖尿病基礎(chǔ)疾病，因消化道出血就診，同時(shí)伴有嚴(yán)重腹部壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)，臨床罕見，病情危篤，經(jīng)學(xué)科協(xié)作成功救治，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，60歲，因“排黑便3 d”于2020年4月24日收住院。既往糖尿病病史3年，乙型肝炎肝硬化病史5年，因食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、大量胸腹水等反復(fù)住院治療，4月21日再次因黑便由120送本院急診，擬診上消化道出血，給予相應(yīng)補(bǔ)液、輸血、抗感染、利尿治療，初步搶救后收住消化一科，偶有頭暈、胸悶。4月22日急診胸腹CT提示：肺大泡、左肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液，肝體積縮小、脾大、腹水，大網(wǎng)膜脂肪間隙模糊，腹部皮下積氣，左腹壁及前腹部團(tuán)片影(圖1)；血常規(guī)提示細(xì)菌感染、貧血(表1)。否認(rèn)藥物過敏史。查體：體溫36.2 ℃，脈搏105 次/min，呼吸20次/min，血壓132/106 mmHg。患者為老年女性，反應(yīng)遲鈍，一般狀況差，痛苦貌，皮膚黏膜黃染，左側(cè)腹部、腰背部、腹股溝、會(huì)陰部多處潰爛溢膿、周圍皮色紅、皮溫高，以無菌鑷子探查各創(chuàng)口基底聯(lián)通，深達(dá)筋膜，壞死組織外溢，壓痛反跳痛陽性，雙下肢水腫。診斷：腹部NF，肝硬化(HBV相關(guān)性，失代償期)，上消化道出血，慢性肝衰竭，肝性腦病[3]，脾功能亢進(jìn)，多漿膜腔積液，肺炎，2型糖尿病。

入院后(4月25日)復(fù)查血常規(guī)，提示感染及貧血較急診時(shí)改善；完善其他檢查，凝血機(jī)制提示出血傾向，肝衰竭，高死亡風(fēng)險(xiǎn)；血生化提示低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、高膽紅素血癥；血氨高；降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白均明顯升高(表1～4)。

注：大網(wǎng)膜脂肪間隙模糊，腹部皮下積氣。圖1 患者急診腹部CT

患者病情危重，入院后內(nèi)科給予積極救治肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥及肝衰竭[4]，予一級(jí)護(hù)理、禁飲食，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予泮托拉唑鈉80 mg、注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 iu、醋酸奧曲肽0.6 mg以止血，予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂擴(kuò)容；予異甘草酸鎂200 mg、谷胱甘肽2.4 g、門冬氨酸鳥氨酸5 g、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g以抗炎解毒保肝降血氨，同時(shí)先后給予12次輸血，共輸注B型RH陽性病毒滅活血漿1770 mL、B型RH陽性冷沉淀20 u等以全力救治肝衰竭；輸注白蛋白糾正低蛋白血癥；予利尿劑減輕水腫；監(jiān)測血糖，予門冬胰島素30注射液控制血糖水平；經(jīng)驗(yàn)給予哌拉西林他唑巴坦納(4.5 g,靜滴,1次/8 h)抗感染，腹腔壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染，未能發(fā)現(xiàn)厭氧菌，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果所選抗生素敏感，足量持續(xù)應(yīng)用17 d。入院5 d后活動(dòng)性出血控制，恢復(fù)流質(zhì)飲食，予恩替卡韋0.5 mg口服，1次/d，抗HBV治療。

患者一般狀況極差，在內(nèi)科綜合治療的同時(shí)，與外科積極聯(lián)合，救治腹部嚴(yán)重NF，4月26日予局麻下腹壁切開清創(chuàng)引流，首次清除壞死組織共約100 mg(圖2a、b)，引流出大量膿性分泌物及暗紅色血水共約150 mL，左側(cè)腹壁下延續(xù)至?xí)幉磕撉槐舜寺?lián)通貫穿，給予0.9%氯化鈉注射液500 mL灌洗，留置碘伏浸泡紗布引流，無菌紗布外覆固定；會(huì)陰部膿腔消毒，留置碘伏浸泡紗布引流。術(shù)后密切觀察局部出血及創(chuàng)面情況，并每日給予清創(chuàng)更換引流紗布，滲液、滲膿、滲血逐漸減少，開始有新鮮肉芽組織生成(圖2c)，繼續(xù)予消毒更換無菌紗布，創(chuàng)面逐步修復(fù)。

表1 治療前、后不同時(shí)間血常規(guī)對(duì)比情況

表2 治療前、后不同時(shí)間凝血機(jī)制對(duì)比情況

表3 治療前、后不同時(shí)間肝功能、血糖、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況

表4 治療前、后不同時(shí)間相關(guān)感染指標(biāo)及血氨對(duì)比情況

注:a，首次清創(chuàng)見腹壁多處潰爛口；b，清除的壞死組織；c，入院第4次清創(chuàng)見膿液、壞死組織明顯減少，破潰口有新鮮肉芽組織生長；d，腹壁破潰口均已愈合，僅有3處較大創(chuàng)口瘢痕殘留。

救治20 d后，患者活動(dòng)性出血控制，肝功能改善，NF趨于痊愈，脫離生命危險(xiǎn)。5月14日復(fù)查結(jié)果，血常規(guī)及相關(guān)感染指標(biāo)提示感染控制理想；凝血機(jī)制恢復(fù)；電解質(zhì)紊亂部分糾正；肝功能相對(duì)穩(wěn)定(表1～4)。于5月14日好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個(gè)月，患者情況穩(wěn)定，一般狀況改善良好(圖2d),7個(gè)月復(fù)查胸腹CT提示：右側(cè)胸腔積液伴右肺下葉部分肺膨脹不全；右肺纖維灶；右肺點(diǎn)狀結(jié)節(jié)灶；左側(cè)胸膜增厚。肝硬化、脾大，食管胃底靜脈曲張；肝臟多發(fā)低密度灶，懷疑囊腫；腹腔內(nèi)多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)；腸系膜水腫，腹盆腔少量積液(圖3)。

注：腹壁及皮下組織延續(xù)，無積氣。圖3 患者出院7個(gè)月腹部CT

2 討論

NF為臨床罕見的嚴(yán)重軟組織感染性疾病，是由需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用混合感染，引起皮膚、皮下組織和深淺筋膜的快速廣泛感染壞死，具有起病急、發(fā)展快、病死率和致殘率高等特點(diǎn)。1952年Wilson首次提出“壞死性筋膜炎”一詞，并被廣泛認(rèn)同。其最常見發(fā)病部位是胸、四肢、會(huì)陰、腹部和腹股溝，其誘因多見于糖尿病、腫瘤、營養(yǎng)不良、肝硬化、腎功能衰竭、自身免疫性疾病等[5-7]。

NF的診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。臨床可遵循Fisher等[8]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散;(2)中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變;(3)未累及肌肉;(4)傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌;(5)無重要血管阻塞情況;(6)清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材病變的邊緣和水皰液，分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。該病例在診治過程中，唯一缺憾是未送檢清創(chuàng)組織活檢，但結(jié)合基礎(chǔ)性疾病、典型癥狀、體征及CT結(jié)果臨床可以確診。

該例患者為肝硬化失代償期并發(fā)嚴(yán)重腹部NF，分析因素：(1)肝硬化終末期多種并發(fā)癥反復(fù)出現(xiàn)，機(jī)體免疫力低下，Kupffer細(xì)胞及循環(huán)中的白細(xì)胞功能缺陷，容易發(fā)生感染，腸道細(xì)菌異位進(jìn)入腹腔、血流，損害皮膚、筋膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成微血栓，導(dǎo)致所供區(qū)域缺血及化膿性感染，引起NF的發(fā)生[9]；(2)患者血糖控制不理想，導(dǎo)致感染進(jìn)展更快[10]；(3)該例患者就診前已經(jīng)存在腹壁破潰，家屬自行涂抹藥膏，未及時(shí)就診，形成了腹部大面積皮下組織和筋膜壞死。

該例患者救治成功回顧性總結(jié)，除了針對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥的常規(guī)治療方案，有幾點(diǎn)治療經(jīng)驗(yàn)：一是重視營養(yǎng)支持療法，盡力改善患者的營養(yǎng)不足狀況。該例在監(jiān)測血糖的前提下，消化道出血禁飲食期間，靜脈給予氨基酸、5%葡萄糖、維生素、電解質(zhì)、較大劑量白蛋白、大量血漿、冷沉淀等，全力加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持治療；活動(dòng)性出血控制后，盡早恢復(fù)飲食，增加腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。全面改善患者營養(yǎng)狀況，對(duì)改變患者的臨床結(jié)局非常重要[11]。二是患者感染重，在藥敏結(jié)果出來之前，經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素，能覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及厭氧菌等，選擇了含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素哌拉西林/他唑巴坦鈉進(jìn)行治療，之后的藥敏結(jié)果也支持使用，遂足量足療程靜脈應(yīng)用。三是外科給予反復(fù)徹底清創(chuàng)引流多次，期間應(yīng)用2次灌洗，沖洗創(chuàng)面及膿腔，感染得到有效控制。

綜上，肝硬化失代償期患者，如皮膚出現(xiàn)損傷，及身體其他部位的感染、受傷等情況時(shí)，應(yīng)警惕NF的發(fā)生，Lavi等[12]研究德克薩斯州住院患者中，NF與肝硬化相關(guān)的報(bào)道是最多的隊(duì)列。如果一旦發(fā)生，爭取在給予肝病基礎(chǔ)治療的同時(shí)，盡早給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持和有針對(duì)性的抗感染治療，配合外科清創(chuàng)，對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳國志負(fù)責(zé)擬定寫作思路，資料分析，撰寫文章，指導(dǎo)并最后定稿；張向磊、徐佳參與資料分析，撰寫文章；王晉軍參與外科方面資料整理、撰寫；李巍負(fù)責(zé)外科內(nèi)容定稿。