周靜瑜， 任 峰， 周建平

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外老年外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

腹壁缺損的處理關(guān)鍵在于關(guān)閉缺損的肌筋膜層、放置補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，恢復(fù)腹壁承力層的力學(xué)完整性，重建腹壁形態(tài)與功能。為達(dá)到肌筋膜層的有效關(guān)閉，可采用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)、術(shù)前漸進(jìn)性氣腹、肉毒素注射增加腹腔容積[1]，或主動(dòng)減容，縮小腹腔內(nèi)容物體積等方法來(lái)關(guān)閉缺損。但臨床上還是會(huì)遇到肌筋膜層缺損、無(wú)法有效關(guān)閉的情況。即通過(guò)外科輔助技術(shù)無(wú)法達(dá)到肌筋膜層缺損的有效閉合。如腹壁腫瘤切除后的巨大缺損、巨大切口疝的肌筋膜層缺損、腹壁外傷或嚴(yán)重感染導(dǎo)致的肌筋膜層毀損等。這時(shí)需用人工材料的橋接技術(shù)進(jìn)行修復(fù)[2]。本研究回顧性分析58例開(kāi)放人工材料橋接修補(bǔ)缺損病例，旨在探討橋接技術(shù)修補(bǔ)缺損的可行性及有效性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2007年6月至2020年6月我科收治的58例腹壁肌筋膜層缺損、無(wú)法有效關(guān)閉病人的臨床資料。其中男28例，女30例，中位年齡45（23～75）歲，體質(zhì)量指數(shù) 28（22～38）kg/m2，病程 8（1.5～20.0）年，疝環(huán)缺損最大徑 16（10～29）cm。 巨大切口疝35例，其中位于前腹壁中央?yún)^(qū)域23例，前腹壁邊緣區(qū)域9例，側(cè)腹壁和背部區(qū)域3例。腹壁占位性病變切除后缺損19例，其中腹壁侵襲性纖維瘤病13例，腹壁透明細(xì)胞癌2例，精囊腺癌腹壁轉(zhuǎn)移1例，盲腸癌侵犯腹壁1例，復(fù)發(fā)性腹壁巨大脂肪瘤并局部肌筋膜層毀損1例，腹壁放線菌感染1例。其余為腹壁外傷導(dǎo)致肌筋膜層毀損2例，感染導(dǎo)致毀損1例，先天性膈疝修補(bǔ)后因腹腔容積不足暫時(shí)性關(guān)腹1例。所有腫瘤病人，腫瘤切除后的肌筋膜層缺損均一期橋接修復(fù)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

測(cè)量切口疝缺損大小，進(jìn)行缺損分類及分型。CT檢查再次評(píng)估缺損大小和疝內(nèi)容物狀態(tài)，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需評(píng)估腫瘤占位性病變R0切除可能性。評(píng)估心肺功能。通過(guò)爬樓運(yùn)動(dòng)、吹氣球等加強(qiáng)術(shù)前肺功能鍛煉。吸煙者戒煙2周。減重鍛煉，控制血壓和血糖。巨大疝者平臥后盡量回納疝內(nèi)容物，腹帶漸進(jìn)性捆扎1周以適應(yīng)腹腔壓力變化。常規(guī)腸道準(zhǔn)備。對(duì)術(shù)中可能進(jìn)行的修補(bǔ)方式作全面預(yù)案，準(zhǔn)備術(shù)中所需補(bǔ)片，確保病人充分的知情同意。所用腹腔內(nèi)修補(bǔ)補(bǔ)片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）：Proceed防粘連補(bǔ)片（強(qiáng)生）、PCO防粘連補(bǔ)片（美敦力）；Sublay、Onlay 或 Inlay 補(bǔ)片：超普輕質(zhì)補(bǔ)片（強(qiáng)生）、自固定補(bǔ)片（美敦力）。

三、手術(shù)方法

病人入手術(shù)室后預(yù)防性使用抗生素，氣管插管，全身麻醉，留置尿管。消毒后手術(shù)部位貼皮膚保護(hù)膜，全程監(jiān)控氣道壓力變化（≤20 mmHg）。距腫瘤邊緣2～3 cm切除腫瘤。對(duì)于緊貼骨性結(jié)構(gòu)的邊緣部位腫瘤，盡量做到R0切除。如恥骨區(qū)緊貼骨膜，剔除相應(yīng)部位骨膜，肋骨處腫瘤切除部分肋骨。對(duì)切口疝等需充分游離粘連，顯露肌筋膜層缺損邊緣。對(duì)創(chuàng)傷性肌筋膜層毀損者，可直接于腹腔內(nèi)IPOM加強(qiáng)。

對(duì)不同缺損類型，采用以下5種橋接修補(bǔ)方式。

（1）IPOM橋接：適用于腹膜難以關(guān)閉、腹腔內(nèi)粘連可松解者。大部分腹壁占位性病變、腹壁外傷或感染導(dǎo)致的肌筋膜層毀損，巨大切口疝缺損邊緣肌筋膜層無(wú)明顯萎縮者，均采用單層IPOM橋接修復(fù)。本研究18例采用此方式。沿原切口切開(kāi)皮膚皮下，盡可能切除瘢痕組織和皮下疝囊，進(jìn)入腹腔，游離粘連。按要求完整切除腫瘤后充分游離顯露缺損邊緣。沿缺損周邊前鞘/筋膜前間隙游離3～5 cm，分離腹內(nèi)粘連超過(guò)缺損邊緣5 cm。選擇合適大小的防粘連補(bǔ)片，放置于腹腔內(nèi)。每個(gè)方向上均超過(guò)缺損邊緣5 cm，確保補(bǔ)片的防粘連面朝向腹腔內(nèi)容物。在補(bǔ)片周緣的上下左右均勻標(biāo)示6～10處全層固定點(diǎn)。2-0 Prolene線距補(bǔ)片邊緣0.5～1.0 cm處縫于補(bǔ)片。用穿刺鉤針將縫線的首尾端分別貫穿肌筋膜層或腹壁全層拉出縫線，調(diào)平補(bǔ)片。將縫線打結(jié)于肌筋膜層前方或皮下?；臼寡a(bǔ)片平整固定于腹膜內(nèi)側(cè)。環(huán)周全層固定處中間，用可吸收或不吸收縫線將補(bǔ)片邊緣縫合至腹膜上，間距2 cm左右，以防腹腔內(nèi)容物從補(bǔ)片周邊空隙進(jìn)入補(bǔ)片腹壁間隙。完成補(bǔ)片外圈固定后，檢查補(bǔ)片展開(kāi)平整無(wú)卷曲，須保持一定的張力。用不吸收線間斷縫合肌筋膜層缺損的低張力處，盡可能縮小缺損直徑。無(wú)法拉攏的缺損，以2-0 Prolene線將缺損周邊及其下方的補(bǔ)片，連續(xù)縫合加固1圈，完成補(bǔ)片的內(nèi)圈固定（見(jiàn)圖1）。確切止血后，在網(wǎng)片前方放置2根槽型引流管，自皮膚穿出固定，接負(fù)壓引流球。間斷全層縫合皮膚皮下，彈力腹帶加壓包扎傷口。

圖1 IPOM橋接

（2）Sublay橋接：用于腹膜可關(guān)閉者，主要用于下腹部缺損修復(fù)。本研究13例采用此方式。手術(shù)方法同上。關(guān)閉腹膜后，使用合適大小的自固定補(bǔ)片或輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片，在肌后間隙覆蓋缺損部位，補(bǔ)片邊緣超過(guò)缺損邊緣3～5 cm。恥骨上缺損需游離恥骨膀胱間隙。將補(bǔ)片插入后固定于雙側(cè)恥骨梳韌帶，間斷縫合缺損肌筋膜層的上、下端。盡可能縮小缺損，缺損緣間斷或連續(xù)用不吸收線固定于補(bǔ)片，完成內(nèi)圈固定（見(jiàn)圖2）。確切止血后，在網(wǎng)片前方放置2根槽型引流管，自皮膚穿出固定，接負(fù)壓引流球。間斷全層縫合皮膚皮下，彈力腹帶加壓包扎傷口。

圖2 Sublay橋接

（3）IPOM+Onlay/Inlay雙層橋接：用于腹膜難以關(guān)閉、缺損邊緣肌筋膜層明顯薄弱者。本研究21例采用此方式。在IPOM橋接的基礎(chǔ)上，在筋膜前間隙放置1個(gè)合適大小的輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片，行Onlay橋接或Inlay修補(bǔ)。周邊以2-0 Prolene線間斷縫合數(shù)針固定。缺損環(huán)再次以2-0 Prolene線將肌筋膜層和補(bǔ)片連續(xù)縫合1圈，確保補(bǔ)片保持合適張力。其作用是確保手術(shù)成功，減少術(shù)后膨出或復(fù)發(fā)可能（見(jiàn)圖3、4）。引流放置同上。

圖3 IPOM+Onlay橋接

圖4 IPOM+Inlay橋接

（4）Sublay+Onlay/Inlay雙層橋接：用于腹膜可關(guān)閉，缺損邊緣肌筋膜層明顯薄弱者，主要是下腹部缺損修復(fù)。本研究5例采用此方式。在Sublay橋接的基礎(chǔ)上，在筋膜前間隙放置合適大小的輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片，行Onlay橋接或Inlay修補(bǔ)。操作和引流放置同上。

（5）IPOM+Sublay+Onlay組合橋接：用于特別復(fù)雜的腹壁肌筋膜層缺損。本研究最大1例缺損采用此方式。缺損達(dá)到29 cm×15 cm，上達(dá)劍突，下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)腹直肌萎縮，以右側(cè)為甚。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況，決定行組合橋接修補(bǔ)。沿原手術(shù)瘢痕切開(kāi)，分離粘連，顯露肌筋膜層缺損。沿腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面充分游離，兩側(cè)達(dá)腋前線，上達(dá)劍突，下至恥骨聯(lián)合。測(cè)量腹壁缺損大小后，行雙側(cè)腹壁前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) （component separation technique,CST）。下腹部腹膜前游離Retzius間隙和Bogros間隙，將合適大小的自固定補(bǔ)片插入此腹膜前間隙，行Sublay修補(bǔ)，縮小缺損縱徑。中、上腹部采用IPOM+Onlay橋接修補(bǔ)，通過(guò)多種組合技術(shù)實(shí)現(xiàn)缺損修復(fù)。

四、術(shù)后處理

注意心肺功能的監(jiān)測(cè)。術(shù)后7 d甚或10 d內(nèi)不下床活動(dòng)。注意防范下肢深靜脈血栓形成。每天檢查引流管通暢情況，持續(xù)低負(fù)壓引流。腹帶加壓包扎5 d后換藥，檢查有無(wú)皮下積液。引流5～7 d。若連續(xù)2 d引流量＜30 mL，可拔除引流管出院。腹帶加壓包扎3個(gè)月以上，避免重體力勞動(dòng)。

五、隨訪

所有病人術(shù)后均在門(mén)診或病房由術(shù)者隨訪，包括視診、觸診和影像學(xué)檢查。術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查，術(shù)后12個(gè)月行CT檢查。

結(jié) 果

所有病人均順利度過(guò)圍術(shù)期。共10例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后血清腫5例，通過(guò)重置雙套管負(fù)壓抽吸治愈。皮膚壞死、切口裂開(kāi)、補(bǔ)片外露1例，用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)引流愈合。血腫1例，加壓包扎保守治療。補(bǔ)片感染1例，取出上層補(bǔ)片，使用VSD技術(shù)引流愈合。1例腹腔容積不足，采用IPOM+Inlay橋接、補(bǔ)片外露的臨時(shí)性關(guān)腹病例，通過(guò)3次VSD分期拉攏、關(guān)閉皮膚傷口。1例補(bǔ)片膨出，持續(xù)隨訪98個(gè)月，未行特殊處理。隨訪52（12～156）個(gè)月，3例失訪，隨訪率為94.8%，未見(jiàn)疝或缺損復(fù)發(fā)，病人生活完全自理。

討 論

自然狀態(tài)下，腹壁存在單一的承力性筋膜性結(jié)構(gòu)，如腹白線、臍、膈肌等。人工材料的橋接構(gòu)造類似的單一筋膜性結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)腹壁形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能完整。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中，一期關(guān)閉筋膜層可有效提高病人生活質(zhì)量[3]。單純腹腔鏡補(bǔ)片橋接修補(bǔ)術(shù)后血清腫、補(bǔ)片膨出、疝復(fù)發(fā)等發(fā)生率高[4]。筆者開(kāi)展的開(kāi)放橋接技術(shù)，通過(guò)手術(shù)確保人工材料與肌筋膜層的有效融合，保持人工材料橋接區(qū)的有效張力，達(dá)到力學(xué)平衡，得以減少?gòu)?fù)發(fā)或術(shù)后膨出，可用于無(wú)法有效關(guān)閉缺損的肌筋膜層病人或腹壁肌筋膜層存在毀損者。

橋接手術(shù)需根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中游離難度選擇修補(bǔ)層面和補(bǔ)片類型。IPOM使用防粘連補(bǔ)片，Sublay使用自固定或輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片。組合使用時(shí)上層使用輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片?？紤]到吸收性補(bǔ)片術(shù)后強(qiáng)度下降，因此不建議使用生物補(bǔ)片行橋接修補(bǔ)[5]。缺損邊緣肌筋膜層結(jié)構(gòu)強(qiáng)度正常者，單層IPOM或Sublay橋接即可。這種情況多見(jiàn)于腫瘤切除者，缺損周邊區(qū)域薄弱或感覺(jué)IPOM修補(bǔ)存在欠缺者，建議加Inlay或Onlay以增加強(qiáng)度。橋接技術(shù)要點(diǎn)如下：①縮小缺損，使肌筋膜層保持適當(dāng)張力，避免強(qiáng)行拉攏。②選擇合適的補(bǔ)片，超過(guò)缺損邊緣5 cm，并放置平整，保證足夠的重疊。③鋪平補(bǔ)片，以及牢靠的固定，使橋接區(qū)補(bǔ)片存在與腹壁張力盡可能一致的應(yīng)力狀態(tài)。④通暢引流。推薦補(bǔ)片雙圈固定，外圈適當(dāng)使用大間距貫穿肌筋膜層或腹壁全層固定，確保固定牢靠，保證橋接環(huán)張力分布均勻。組合使用輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片作Onlay或Inlay的加固時(shí)，缺損邊緣非吸收線作連續(xù)縫合，補(bǔ)片重合部分再作點(diǎn)式縫合固定。目的是使補(bǔ)片平整，盡量縮小兩層補(bǔ)片間隙。

與其他腹壁外科修補(bǔ)方式相似，橋接手術(shù)并發(fā)癥主要包括血清腫、補(bǔ)片膨出、補(bǔ)片外露、補(bǔ)片感染和腹腔間隔室綜合征等[6]。疝復(fù)發(fā)、血清腫、補(bǔ)片膨出在橋接手術(shù)特別是單純腹腔鏡補(bǔ)片橋接修補(bǔ)術(shù)中的發(fā)生率明顯高于關(guān)閉肌筋膜缺損的各種術(shù)式[4]。對(duì)于血清腫，預(yù)防原則在于減少死腔容積、減少血供差的組織[5]，規(guī)范的操作、牢靠的術(shù)后包扎、通暢的引流和必要時(shí)疝囊內(nèi)生物蛋白膠注射，都能有效降低血清腫的發(fā)生率[7]。本研究2例腹壁侵襲性纖維瘤病切除后IPOM橋接，1例前腹壁邊緣巨大切口疝IPOM橋接，1例前腹壁邊緣巨大切口疝IPOM+Onlay橋接，1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay橋接。以上5例發(fā)生術(shù)后血清腫的病人，原因在于引流管阻塞或術(shù)后加壓包扎留有死腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后通過(guò)更換引流裝置、重新加壓、加強(qiáng)換藥頻率治愈。1例皮膚壞死、補(bǔ)片外露，1例臨時(shí)性關(guān)腹、補(bǔ)片外露，均通過(guò)VSD治愈。對(duì)于補(bǔ)片外露，VSD是有效的處理方法[8-9]。小面積補(bǔ)片外露，可直接用VSD處理，海綿填充物不宜太緊，絕大多數(shù)情況下，肉芽生長(zhǎng)可完成覆蓋。較大面積的網(wǎng)片外露，可先行VSD處理，肉芽部分生長(zhǎng)后二期縫合，皮瓣下方再放置負(fù)壓引流，讓皮瓣和網(wǎng)片重新貼合，可達(dá)到很好的效果。1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay橋接出現(xiàn)術(shù)后血腫，及時(shí)更換彈力腹帶加壓包扎，復(fù)查血腫無(wú)增大趨勢(shì)，未行特殊處理后治愈。1例前腹壁邊緣巨大切口疝Sublay+Onlay橋接病人出現(xiàn)補(bǔ)片感染，既往合并多年糖尿病，圍術(shù)期血糖穩(wěn)定，引流袋內(nèi)無(wú)明顯液體后拔管出院，其后未遵醫(yī)囑行降糖治療和血糖監(jiān)控，術(shù)后半個(gè)月因切口紅腫和發(fā)熱再次入院。檢查術(shù)區(qū)有波動(dòng)感，抽出膿液，立即開(kāi)放傷口通暢引流，使用敏感抗生素，加強(qiáng)換藥聯(lián)合VSD技術(shù)后傷口仍無(wú)治愈趨勢(shì)，遂再次手術(shù)取出淺層補(bǔ)片，放置引流后痊愈。1例最早施行橋接手術(shù)病人出現(xiàn)補(bǔ)片膨出，其缺損處為植皮創(chuàng)面，擔(dān)心影響血供、皮瓣壞死，僅用單層補(bǔ)片IPOM橋接修復(fù)，橋接區(qū)未能保證良好張力，術(shù)后半年即出現(xiàn)膨出現(xiàn)象，但不影響腹壁基礎(chǔ)功能。持續(xù)隨訪中，未予特殊處理。疝復(fù)發(fā)的影響因素很多[10]，合理的手術(shù)方式、合適的修復(fù)材料、恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒山档托g(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后避免早期離床活動(dòng)，腹帶包扎3個(gè)月以上，避免重體力勞動(dòng)。

綜上所述，腹壁外科手術(shù)實(shí)踐中，無(wú)法關(guān)閉肌筋膜層缺損的情況并不罕見(jiàn)。采用橋接修復(fù)既是必備技術(shù)，也是不得已的選擇。10多年的臨床實(shí)踐證明，開(kāi)放橋接技術(shù)雖存在一定缺點(diǎn)，但仍是一項(xiàng)有效、安全的技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生可以防控[5]。