楊玉芳 趙群 蔡繼明 沈杰 吳曉燕 王慶宇 徐少毅

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者病情危重復雜，侵襲性醫(yī)療操作（如深靜脈置管等）破壞正常生理屏障感染，尤其血流感染（BSI）一直以來是導致該人群死亡最主要原因之一。了解掌握重癥患者BSI 病原菌分布與耐藥情況，對臨床早期經(jīng)驗性合理選用抗菌藥物、提高搶救成功率有重要意義。作者對本院綜合ICU BSI 患者的病原菌分布與抗菌藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結(jié)果進行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年1 月至2019 年6 月本院所有血培養(yǎng)結(jié)果報告陽性患者及其相關(guān)病原學資料，結(jié)合患者基本臨床特征判斷血培養(yǎng)分離菌是致病菌、定植或污染，并對致病菌的分布與藥敏試驗結(jié)果進行分析。

1.2 BSI 診斷標準 參考國家原衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準（試行）［1］和美國CDC/NHSN BSI 定義［2］，符合下述兩條之一即納入診斷：（1）患者≥1 份血培養(yǎng)結(jié)果為被認可的病原菌，（2）從不同獨立部位的≥2 份血標本培養(yǎng)到通常是皮膚污染菌的陽性結(jié)果并有發(fā)熱>38℃或寒顫或低血壓中至少一項癥狀或體征。本調(diào)查不排除其他部位感染合并的血流感染。

1.3 導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷標準 CRBSI是中心靜脈導管置管48 h 后發(fā)生的BSI，且排除其他部位感染。

1.4 病原菌培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗 血培養(yǎng)報陽后標本接種、分離與培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）［3］。采用BD-phoenix100TM 全自動細菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)及配套PMIC/ID-4、PMIC NMIC-413、PMIC PMIC-92 鑒定卡和藥敏卡進行菌種鑒定及藥敏試驗。藥物敏感性試驗結(jié)果判讀參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）每年更新折點標準要求進行判讀。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 和肺炎克雷伯菌ATCC70063，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用WHONET5.6 軟件分析藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 136 例患者中，男97 例（71.32%），年齡19～91 歲，平均68.07 歲，≥60 歲95 例（69.77%）；急性生理和慢性健康評分（Apache Ⅱ）平均22.13 分；降鈣素原（PCT）≥5 ng/mL 占32.56%（≥100 ng/mL占12.79%）。136 例患者發(fā)生BSI 151 例次，包括72 例患者發(fā)生CRBSI 77 例次（50.99%），其中深靜脈置管66 例和血液凈化導管7 例，部位：鎖骨下靜脈40 例、頸內(nèi)靜脈18 例、股靜脈15 例（4 例為兩個部位置管），以及經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）4 例?；颊叱６喾N疾病和臟器功能衰竭并存，主要基礎(chǔ)疾病見表1。

表1 血流感染患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比

2.2 病原菌分布與藥敏結(jié)果 血培養(yǎng)陽菌株337 株，其中161 株細菌來源于136 例確診BSI 患者，其余176株被認定是定植或污染菌株。確診BSI 患者中，復合感染10 例（9 例2 種和 1 例3 種細菌），重復感染14 例。161 株細菌中革蘭陰性桿菌占59.01%，且腸桿菌屬占40.99%，革蘭陽性球菌占36.02%，念珠菌屬占4.97%。見表2。病原菌藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌中甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）25 株（86.21%）和金黃色葡萄球菌（MRSA）4 株（40%），但對萬古霉素及利奈唑胺均敏感，對萬古霉素耐藥的腸球菌1 株（7.14%）；革蘭陰性桿菌中碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP）13 株（38.24%）、大腸埃希菌1 株（9.09%）、鮑氏不動桿菌（CRAB）7 株（87.5%）、銅綠假單胞菌（CRPA）4 株（28.57%），藥敏結(jié)果見表3、4。

表2 血流感染病原菌分布構(gòu)成比

表3 常見革蘭陽性球菌藥敏率（%）

表4 常見革蘭陰性桿菌藥敏率（%）

續(xù)（表4）

3 討論

多重耐藥菌感染大量流行病學資料來源于ICU；研究發(fā)現(xiàn)ICU 分離菌較非ICU 有更高耐藥性［4-5］。美國疾控中心/國家醫(yī)療安全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（CDC/NHSN）每年均收集相關(guān)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院包括ICU 在內(nèi)的BSI 等監(jiān)測數(shù)據(jù)，以促進臨床合理用藥、優(yōu)化感控措施、指導相關(guān)政策制定［6-7］，并規(guī)范BSI 及CRBSI 的定義。國內(nèi)也有較多醫(yī)療機構(gòu)包括ICU 主動開展對本單位本部門的多重耐藥菌監(jiān)測工作，以更好獲取病原學分布流行情況及耐藥變化趨勢，實現(xiàn)病原菌譜的本地化，提升院感防控能力，促進抗菌藥物合理使用［8-10］。

目前相當部分細菌耐藥監(jiān)測因各方面原因，難以區(qū)分報陽病原菌是致病菌或定植菌、污染菌，弱化了流行病學數(shù)據(jù)的臨床指導意義。血培養(yǎng)分離病原菌有相當部分是污染或定植菌［11］。近年相關(guān)研究的一個發(fā)展趨勢是開展ICU 感染病原菌的目標性監(jiān)測［12］，以提高研究結(jié)果的臨床參考價值。

本組患者調(diào)查結(jié)果血培養(yǎng)陽性分離337 株細菌，按上述診斷標準確診BSI136 例分離161 株致病菌。分離致病菌中革蘭陰性桿菌構(gòu)成比占明顯優(yōu)勢，這與國內(nèi)數(shù)據(jù)及全國血流感染細菌耐藥監(jiān)測聯(lián)盟（BRICS）監(jiān)測結(jié)果是一致的［9，13］。革蘭陰性桿菌中以腸桿菌屬占多數(shù)，且藥敏試驗結(jié)果有較高耐藥性，其中肺炎克雷伯菌CRKP 占比38.24%，而大腸埃希菌敏感性較好。研究顯示ICU 腸桿菌科細菌導致BSI 相關(guān)危險因素包括腹部手術(shù)后、抑酸劑使用等，而年齡、Apache Ⅱ評分等因素影響患者預后［14］。

銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌在本組BSI 檢出革蘭陰性桿菌中占比也較高，且顯示高耐藥率，CRPA、CRAB 占比分別超過20%和85%。本調(diào)查革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結(jié)果與最近“中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預防與控制技術(shù)指引”提到的國內(nèi)目前CRO 監(jiān)測結(jié)果基本相仿；因此，采取積極有效的集束化防控策略與措施，預防和控制CRO 感染的發(fā)生與傳播具有現(xiàn)實緊迫性［15］。因此，在本單位綜合ICU血流感染中革蘭陰性桿菌的感染和耐藥更應該引起關(guān)注，控制革蘭陰性桿菌耐藥是提高ICU 患者療效的重要途徑。

凝固酶陰性葡萄球菌是本組BSI 檢出陽性球菌中最常見的致病菌，但凝固酶陰性葡萄球菌也是臨床最常見的定植或污染菌，需要謹慎鑒別，本組分離判定為定植或污染菌中絕大部分是凝固酶陰性葡萄球菌。另外，本組BSI 分離的凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS 占比超過85%，金黃色葡萄球菌MRSA 比例40%相對較低，而兩種細菌無論對萬古霉素還是利奈唑胺均100%敏感，其仍然可以作為首選藥物用于治療凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌感染。腸球菌屬僅發(fā)現(xiàn)1 株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，但利奈唑胺敏感。

念珠菌屬在ICU 血流感染病原菌分離中占一定比例，而且有較高的治療失敗率；近年非白色念珠菌的占比有上升趨勢，非白念珠菌對唑類藥物的敏感性相對較差。本組念珠菌屬的分離情況及藥敏結(jié)果也與相關(guān)文獻報道的流行病學資料數(shù)據(jù)大致相符［16］。

綜上所述，綜合ICU 患者病情復雜危重，常見基礎(chǔ)疾病合并臟器功能不全，發(fā)生BSI 病原學分離多重耐藥菌與機會致病菌多見，臨床應該積極開展BSI 包括CRBSI 發(fā)生率和病原學的主動目標性監(jiān)測，早期根據(jù)ICU 病原譜、藥敏結(jié)果的規(guī)律性合理使用抗菌藥物，為提高BSI 患者救治成功率提供參考。同時，ICU 醫(yī)護人員要重視多重耐藥菌包括CRO 的防控工作，減少院內(nèi)BSI 發(fā)生率。