曾斌，任佳，胡娟娟，段坤嶺，盧歡，陳茜，呂丹，楊慧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科； 2.方案設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)辦公室， 四川 成都 610041)

教師以嗓音為載體進(jìn)行傳道授業(yè)，嗓音對(duì)他們的重要性不言而喻，且由于高強(qiáng)度用嗓的職業(yè)特點(diǎn)，也決定了教師是嗓音疾病的易患人群[1-2]。除此之外，教師嗓音保健知識(shí)的匱乏及診治態(tài)度的不積極[3]，亦是導(dǎo)致該群體高發(fā)病率的重要因素。本研究以成都市中小學(xué)教師為研究對(duì)象，旨在探索教師罹患嗓音疾病的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)調(diào)查成都市教師出現(xiàn)嗓音疾病后的就診態(tài)度，了解教師嗓音疾病特點(diǎn)，以期強(qiáng)化教師嗓音疾病保健及就診意識(shí)，制定教師嗓音疾病防治方案并推廣應(yīng)用，最終達(dá)到降低教師嗓音疾病患病率的目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年4月1日—2019年11月30日于四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的成都市教師為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～60歲的成都市在職中小學(xué)教師；②自愿參加本次研究，認(rèn)真填寫(xiě)《教師嗓音疾病問(wèn)卷調(diào)查表》(后文簡(jiǎn)稱“調(diào)查表”)，且愿意接受動(dòng)態(tài)喉鏡檢查者；③溝通順暢，思路清晰，無(wú)精神疾病史；④無(wú)頭頸部手術(shù)史及放化療史；⑤無(wú)嚴(yán)重全身性疾病。

1.2 研究方法

第一部分：充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)后制定《教師嗓音疾病問(wèn)卷調(diào)查表》，并明確本研究樣本量及構(gòu)成，調(diào)查表由一般情況、嗓音癥狀、職業(yè)和教學(xué)環(huán)境特征、日常生活習(xí)慣及用嗓習(xí)慣、就診態(tài)度五個(gè)部分組成[4-6]。進(jìn)行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查前發(fā)放調(diào)查表，由參與者獨(dú)立完成，不理解之處可咨詢?cè)趫?chǎng)醫(yī)生。共發(fā)放調(diào)查表380份，剔除填寫(xiě)不全或不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查表20份，最后回收的有效調(diào)查表共360份，有效調(diào)查表回收率為94.7%。

第二部分：由專業(yè)技師對(duì)所有教師行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查(德國(guó)XION，型號(hào)：EndoSTROB D)，主要觀察患者的聲帶及室?guī)庥^形態(tài)，聲帶運(yùn)動(dòng)情況(振動(dòng)方式、對(duì)稱性、周期性及黏膜波特點(diǎn))，聲門閉合情況等。

第三部分：由從業(yè)10年以上的咽喉科醫(yī)生結(jié)合患者的病史、嗓音主觀評(píng)估及?？茩z查進(jìn)行綜合評(píng)估診斷，并根據(jù)結(jié)果將參與者分為嗓音疾病組和無(wú)嗓音疾病組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較組間差異采用χ2檢驗(yàn)，采用多元Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 嗓音疾病患病情況及癥狀分布

本研究最終共納入360例教師患者，男109例，女251例，年齡24～60歲，平均年齡41.43歲。嗓音疾病組共177例，無(wú)嗓音疾病組183例。在嗓音疾病組中，慢性喉炎最多(78例，44.1%)，聲帶息肉次之(58例，32.8%)，其余還包括：聲帶小結(jié)(25例，14.1%)、聲帶溝(12例，6.8%)、聲帶白斑(2例，1.1%)和聲帶囊腫(2例，1.1%)。

在嗓音癥狀方面，以聲嘶最常見(jiàn)(145例, 81.9%)，其次為發(fā)高音困難(100例, 56.5%)和發(fā)聲疲勞(91例, 51.4%)，其余癥狀還包括：聲音失控(67例, 37.9%)、發(fā)聲無(wú)力(66例,37.3%)、失聲(64例, 36.2%)和發(fā)低音困難(20例,11.3%)。

2.2 一般情況

兩組參與者在年齡、婚姻狀況及學(xué)歷方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在性別上兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性教師患嗓音疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于男性教師(P=0.016)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 [ 例(%)]

2.3 職業(yè)特征及教學(xué)環(huán)境特征

2.3.1 職業(yè)特征 本研究顯示，嗓音疾病組小學(xué)教師(59.9%)的患病占比明顯高于初中(28.2%)和高中教師(11.9%)，且負(fù)責(zé)班級(jí)學(xué)生人數(shù)大于50人的教師居多(36.7%)。兩組教師在學(xué)校類別和班級(jí)規(guī)模上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在教齡、每周工作時(shí)長(zhǎng)和教學(xué)科目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且經(jīng)多元Logistic回歸分析，小學(xué)教師較初中及高中教師更易患嗓音疾病(P=0.001，P=0.016)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者職業(yè)特征比較 [ 例(%)]

2.3.2 教學(xué)環(huán)境特征 大部分教師(336例，93.3%)在沒(méi)有空調(diào)的教室授課，且認(rèn)為教室的通風(fēng)環(huán)境良好。超過(guò)一半(208例，57.8%)的教師感知到上課時(shí)學(xué)生所致的噪音水平高。絕大部分教師(128例，35.6%)表示在教學(xué)過(guò)程中從未使用過(guò)擴(kuò)音器，僅33.3%的教師表示“經(jīng)常/總是”使用擴(kuò)音器。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，兩組教師的教學(xué)環(huán)境特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者教學(xué)環(huán)境比較 [ 例(%)]

2.4 日常生活習(xí)慣和用嗓習(xí)慣

在生活習(xí)慣方面，本研究顯示大多數(shù)教師不吸煙(322例，89.4%)、不飲酒(270例，75.0%)，絕大部分教師的日飲水量低于1 500 mL(319例,88.6%)。經(jīng)差異性比較發(fā)現(xiàn)，在吸煙、飲酒和日飲水量等習(xí)慣方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，1/3以上的教師(158例,43.9%)有喜食辛辣食物的習(xí)慣。

在用嗓習(xí)慣方面，感冒期間過(guò)度用嗓(186例, 51.7%)、大聲說(shuō)話(171例, 47.5%)、語(yǔ)速快(146例, 40.6%)、頻繁清嗓(122例, 33.9%)是最常見(jiàn)的不良用嗓習(xí)慣，但只有語(yǔ)速快在兩組中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。

2.5 就診態(tài)度

在嗓音疾病組中，109例(61.6%)的教師盡管有嗓音疾病，卻不愿或沒(méi)有積極就診。其原因包括：認(rèn)為嗓音疾病為非致命性疾病(63例，35.6%)、沒(méi)時(shí)間(46例，26.0%)、不知道怎樣治療(36例，20.3%)、經(jīng)濟(jì)困難(17例，9.6%)、交通不便(17例，9.6%)及醫(yī)療服務(wù)差(14例，7.9%)。

3 討論

教師由于高強(qiáng)度用嗓的職業(yè)特點(diǎn)，一直都是嗓音疾病的高發(fā)人群，有研究報(bào)道其患病率可高達(dá)88.7%[7]，是普通人群的2～3倍[8]。嗓音疾病不僅會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)對(duì)其生活及心理造成負(fù)面影響，嚴(yán)重者甚至?xí)＜奥殬I(yè)生涯[6,9]。在習(xí)近平總書(shū)記提出“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的時(shí)代背景下，關(guān)懷教師群體的嗓音健康，強(qiáng)化嗓音疾病綜合防控，進(jìn)而降低教師職業(yè)病患病率，是嗓音醫(yī)學(xué)工作者不懈奮斗的目標(biāo)和使命。本研究擬通過(guò)教師人群內(nèi)部有無(wú)嗓音疾病的比較來(lái)探索教師患嗓音疾病的危險(xiǎn)因素，了解教師嗓音疾病的分布情況及疾病特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)教師出現(xiàn)嗓音疾病后的就診態(tài)度進(jìn)行調(diào)查和原因分析，以期為下一步制定教師嗓音疾病防治方案并推廣應(yīng)用提供更有力的證據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)教師中最常見(jiàn)的嗓音疾病依次是慢性喉炎，聲帶息肉和聲帶小結(jié)，均屬不良發(fā)聲行為性嗓音障礙，再次證明教師嗓音疾病與其職業(yè)特點(diǎn)密切相關(guān)。

3.1 生活習(xí)慣和用嗓習(xí)慣

在生活習(xí)慣方面，我們對(duì)吸煙、飲酒、喜食辛辣食物、飲水習(xí)慣等因素進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示在有嗓音疾病組和無(wú)嗓音疾病組中，吸煙和飲酒沒(méi)有顯著性差異，且喜食辛辣食物亦不是本研究中嗓音疾病的危險(xiǎn)因素，這可能與四川的飲食習(xí)慣相關(guān)。既往研究證實(shí)，水化結(jié)合聲音休息可改善嗓音質(zhì)量，是治療嗓音疾病的有效方式[10]，但本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)教師日飲水量少于1 500 mL。造成教師日飲水量較少的原因可能有：①教師自身缺乏嗓音保健知識(shí)，不知道日飲水量對(duì)聲帶水化的重要性；②教師為保證授課連續(xù)性，主動(dòng)減少或避免在課堂上飲水。

在用嗓習(xí)慣方面，本研究結(jié)果顯示感冒期間過(guò)度用嗓、大聲說(shuō)話、語(yǔ)速快和頻繁清嗓是教師常見(jiàn)的不良用嗓習(xí)慣，個(gè)別教師上課期間還會(huì)因過(guò)度投入而出現(xiàn)吼叫型授課等錯(cuò)誤方式。基于上述結(jié)果，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需更有針對(duì)性地制定教師嗓音保健科普內(nèi)容，大力宣傳用嗓衛(wèi)生，糾正不良用嗓習(xí)慣，預(yù)防為主，減少教師嗓音疾病的發(fā)生。

3.2 教師易患嗓音疾病的危險(xiǎn)因素

3.2.1 性別 本研究顯示女性較男性更易患嗓音疾病，與既往研究結(jié)果一致[11-13]，可能與以下原因相關(guān)：①生理結(jié)構(gòu)：女性的喉頭較小，聲帶較短，說(shuō)話的基頻較高，固有層表層的透明質(zhì)酸濃度較低[14-15]，更易導(dǎo)致嗓音疾病發(fā)生；②激素水平：受性激素影響，女性在月經(jīng)期和妊娠期時(shí)聲帶更易受損；③職業(yè)選擇：由于職業(yè)觀念和認(rèn)知，導(dǎo)致教師從業(yè)人員女性多于男性。

3.2.2 年齡與教齡 雖然本次研究中年齡、教齡在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究中40～49歲年齡段教師嗓音疾病患病率最高，其次為30～39歲，與既往研究結(jié)果一致[16-17]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)教齡在21～30年的教師嗓音疾病患病率最高，且教齡為6～10年和31～45年的教師嗓音疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)較教齡為1～5年的教師更高。其原因可能是：①嗓音質(zhì)量會(huì)隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)生理性下降；②長(zhǎng)期超負(fù)荷用嗓，加之未掌握正確的發(fā)聲方法，都會(huì)增加患嗓音疾病的可能性。

3.2.3 學(xué)校類別和班級(jí)規(guī)模 兩者在有或無(wú)嗓音疾病的教師組中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小學(xué)教師患嗓音疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于初、高中教師，教師管理的班級(jí)規(guī)模越大，越易患嗓音疾病。這可能是因?yàn)榈妄g段孩子理解能力、學(xué)習(xí)能力及自律性較差，管理難度更大，需要更多的語(yǔ)言交流及互動(dòng)；加之小學(xué)課堂背景噪音可能較初、高中更大，教師只能通過(guò)提高自身音量來(lái)保證授課質(zhì)量，由此增加聲帶負(fù)荷[18]。以上結(jié)果與既往研究結(jié)果相似，提示可采取通過(guò)增加教師人數(shù)、縮小班級(jí)規(guī)模、對(duì)教師和學(xué)生進(jìn)行雙向嗓音保健知識(shí)宣傳等方式，以達(dá)到降低教師嗓音疾病患病率的目的。

3.2.4 教學(xué)環(huán)境特征 本研究發(fā)現(xiàn)空調(diào)、通風(fēng)環(huán)境、學(xué)生所致噪聲水平及擴(kuò)音器的使用都不是嗓音疾病的危險(xiǎn)因素，但既往國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)音器是一種可幫助教師維持嗓音表現(xiàn)水平和減少嗓音濫用的有效設(shè)備[19-20]，可預(yù)防嗓音疾病，改善嗓音質(zhì)量[21]。研究結(jié)果的差異可能與本研究中教師的擴(kuò)音器使用不足有關(guān)，因此，有必要提高教師使用擴(kuò)音器的意識(shí)。

3.3 就診態(tài)度

本研究結(jié)果顯示僅1/3的教師會(huì)因?yàn)樯ひ艏膊〉结t(yī)院就診，提示教師群體的嗓音保護(hù)意識(shí)匱乏，總體診治態(tài)度不積極。究其原因分析如下：①大部分教師認(rèn)為他們出現(xiàn)嗓音問(wèn)題是正?，F(xiàn)象，而并非疾?。虎谡J(rèn)為嗓音疾病為非致命性疾病，對(duì)其危害性認(rèn)識(shí)不足；③其他原因還包括：工作負(fù)擔(dān)重、無(wú)時(shí)間就診、交通不便、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差等客觀因素。這提醒我們醫(yī)務(wù)人員，教師嗓音健康不僅關(guān)乎教師個(gè)人身心健康，更關(guān)乎我國(guó)教育事業(yè)的百年大計(jì)，應(yīng)更大力普及嗓音疾病及其保健相關(guān)知識(shí)，提高教師嗓音自我保護(hù)及診治意識(shí)，達(dá)到以預(yù)防為主、防治結(jié)合、早診早治的目的。

4 結(jié)論

教師易患嗓音疾病，性別、學(xué)校類別、班級(jí)規(guī)模、語(yǔ)速是導(dǎo)致教師患嗓音疾病的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)教師患病后就診態(tài)度不積極。因此，積極制定針對(duì)教師的嗓音疾病防治方案十分必要。本研究樣本量較小，可能影響嗓音疾病危險(xiǎn)因素的識(shí)別能力，在未來(lái)的研究中，我們將增加樣本量，建立長(zhǎng)期隨訪的縱向研究，以便更充分論證嗓音疾病及其危險(xiǎn)因素間的因果關(guān)系。