馬憲友 楊鵬 孫濤 王岳峰 楊雪峰 王輝 張為

摘要：目的應(yīng)用125I食管內(nèi)粒子鏈治療晚期惡性上消化道狹窄合并進(jìn)食困難的療效觀察。方法對17例晚期惡性上消化道狹窄患者行食管內(nèi)125I 粒子鏈內(nèi)放療，術(shù)前均只能進(jìn)全流食，并有嘔吐，均不能手術(shù)治療，觀察上消化道狹窄緩解情況。結(jié)果經(jīng)鼻置入125I 粒子鏈并調(diào)整在合適位置，技術(shù)成功率100%。術(shù)后約2周開始起效，狹窄及進(jìn)食困難逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩個月拔除粒子鏈，上消化道透視顯示狹窄明顯改善。隨訪2-18月，15例食明顯改善，2例改善不明顯，1例在6個月時再次出現(xiàn)食管狹窄再次置入粒子鏈，1例在7個月時再次狹窄置入粒子鏈，進(jìn)食困難有所緩解，但是效果均不如第一次，治療有效率88.24%（15/17）;隨訪期間未出現(xiàn)粒子鏈斷裂、移位、食管周圍臟器損傷及食管、胃、腸穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論125I食管內(nèi)粒子鏈治療治療晚期惡性上消化道狹窄合并進(jìn)食困難安全有效，簡便易學(xué)，創(chuàng)傷小。

關(guān)鍵詞：125I粒子鏈;惡性上消化道狹窄;進(jìn)食困難

【中圖分類號】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

我國為世界上食管癌高發(fā)國家之一，根據(jù)癌癥中心統(tǒng)計每年新發(fā)病例約為26萬，大多數(shù)惡性食管狹窄患者常伴有進(jìn)食困難。而對于失去外科手術(shù)機會的賁門癌、食管癌及賁門胃底癌術(shù)后等晚期胸部惡性腫瘤的患者，傳統(tǒng)治療手段包括：外放射治療、長期留置胃腸管、靜脈營養(yǎng)、食管內(nèi)支架等等，但其臨床效果往往不佳。而在這其中長期留置胃腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是最常用的無創(chuàng)方法，但是護(hù)理困難。放射性125I粒子近距離放療治療惡性腫瘤已經(jīng)普遍應(yīng)用，取得了很好的臨床效果。國內(nèi)在張福君教授和王俊杰教授的帶領(lǐng)下，放射性125I粒子治療發(fā)展良好，并出現(xiàn)了多項世界首創(chuàng)的技術(shù)方法和治療模式。比如3D共面模板的使用，腔道內(nèi)粒子鏈?zhǔn)褂?，扇面TPS計劃系統(tǒng)的開發(fā)等，目前已經(jīng)應(yīng)用于包括肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌等在內(nèi)的幾乎所有的實體惡性腫瘤治療中。因此，對于晚期惡性上消化道狹窄合并進(jìn)食困難的患者來說，探討應(yīng)用一種微創(chuàng)的治療技術(shù)進(jìn)而達(dá)到基本正常進(jìn)食的方法顯得尤為重要。本研究應(yīng)用頂端封閉的細(xì)軟膠管制成125I 粒子鏈?zhǔn)彻軆?nèi)置入放療，治療惡性上消化道狹窄合并進(jìn)食困難的患者17例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1 資料：我科2016年-2021年診治的惡性上消化道狹窄合并吞咽困難患者共17例，女性1例，男性16例。年齡為44-82歲。胃底賁門癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)1例，食管癌16例（其中上段局部晚期食管癌14例，食管癌合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例），治療前均重度進(jìn)食困難（吞咽困難III-IV級），并有進(jìn)食后嘔吐。均不能手術(shù)治療。腫瘤最大直徑1.90-5.10cm，平均（3.67±0.82cm）;按Neuhaus吞咽困難分級，17例中4例III級，13例IV級。

2 方法：

（1）判斷狹窄長度 ?所有患者胃鏡下已確定狹窄起始位置，再結(jié)合上消化道造影或胸部CT測量狹窄長度。

（2））125I粒子鏈的制作及置入 ?放射性125I 粒子塞入內(nèi)徑約1mm的細(xì)軟頂端封閉的膠管內(nèi)，保證粒子按長軸方向依次直線排列，末端放入折彎約15-20°長約2cm的光滑金屬絲將粒子封閉固定在導(dǎo)管內(nèi)制成粒子鏈載體[1]。由于是在食管、胃、腸內(nèi)照射，不能根據(jù)TPS系統(tǒng)計算布源，只能根據(jù)狹窄長度計算粒子數(shù)，粒子鏈長度以超過病變兩端各1-2cm為宜。粒子鏈導(dǎo)管外涂石蠟油后通過鼻腔置入食管內(nèi)，置入長度以胃鏡下距門齒的距離+3cm為粒子鏈近端位置。

（3）粒子鏈導(dǎo)管的定位及固定 ?在泛影葡胺造影下調(diào)整定位粒子鏈在狹窄位置，粒子鏈兩端均超過狹窄處1-2cm，將膠管在鼻孔處粘貼膠帶做成標(biāo)記固定。將導(dǎo)管鼻腔外留長約10cm后應(yīng)用體表導(dǎo)管固定裝置L1先在患者鼻部固定，再用皓程一次性導(dǎo)管固定裝置在面頰處再次固定，防止移動。

3評價指標(biāo)及隨訪：

以125I粒子鏈順利置入食管腫瘤區(qū)為技術(shù)成功，手術(shù)時間為制作粒子鏈和經(jīng)鼻置入粒子鏈所用時間。術(shù)后6-8周行食管造影、胸部CT，并重復(fù)進(jìn)行Neuhaus吞咽困難分級。食管造影顯示造影劑順利通過腫瘤區(qū)域，且患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食為臨床治療成功。根據(jù)胸部CT評估食管腫瘤直徑，采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（modified response ?evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）評價腫瘤控制情況，局部控制率（local control rate，LCR）=完全緩解率（complete remission rate，CRR）+部分緩解率（partial remission rate，PRR）。記錄技術(shù)成功率、臨床治療成功率、術(shù)后并發(fā)癥及放射線核素有無脫落。

4統(tǒng)計學(xué)分析：

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料表示，采用配對t檢驗比較;分級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、 結(jié)果

17例患者置入125I 粒子鏈均成功，技術(shù)成功率100%（17/17），無副損傷。術(shù)后2-5天出院。術(shù)后2-3周復(fù)查，兩個月拔除粒子鏈。15例術(shù)后可以進(jìn)普食，治療成功率88.24%，上消化道造影狹窄明顯減輕，兩例進(jìn)食困難緩解不明顯。1例在6個月時再次出現(xiàn)食管狹窄再次置入粒子鏈，1例在7個月時再次狹窄置入粒子鏈，進(jìn)食困難有所緩解，但是效果均不如第一次。14例患者有輕度鼻咽部不適及異物感;3例患者出現(xiàn)乏力;隨訪期間未出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂、移位、核素脫落、食管周圍臟器損傷及食管、胃、腸穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。患者均死于惡性腫瘤導(dǎo)致的全身衰竭。

術(shù)后6-8周CRR為11.76%（2/17），PRR為76.47%（13/17），腫瘤LCR為88.24%（15/17），其余兩例病灶未見明顯變化。腫瘤最大徑1.0-3.78cm，平均（2.39±0.46），較術(shù)前縮小（t=5.61，P<0.01）。Neuhaus吞咽困難分級10例0級，5例I級，2例III級，吞咽困難級別較術(shù)前降低（t=8.95，P<0.01）

三、討論

在以往的晚期食管癌臨床治療手段中，外放射治療是首選的方法，但放射性肺炎、食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。粒子食管支架及食管支架就成為了又一個重要手段，但有時應(yīng)慎重使用：腫瘤位置過高或者過低;置人后壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥;身體狀態(tài)較差，不能耐受食管支架手術(shù)[2]。上述患者只能選擇長期留置胃腸管、胃造瘺或者長期靜脈營養(yǎng)等方法，長期留置胃腸管功能單一、不能治療腫瘤;胃造瘺為有創(chuàng)操作，護(hù)理困難;靜脈營養(yǎng)有營養(yǎng)欠全面、費用高、護(hù)理困難等缺點，不適合長期應(yīng)用。常規(guī)的食管內(nèi)支架一般維持時間只有幾個月，植入后支架再梗阻處理困難。新型附帶125I粒子的食管支架仍舊存在操作復(fù)雜、費用高、再次梗阻等問題。惡性上消化道狹窄進(jìn)食困難治療能否簡捷有效，同時注重有效的抗腫瘤治療及恢復(fù)正常進(jìn)食，是個難題。本研究將17例患者經(jīng)過食管內(nèi)粒子鏈近距離放療，取得了很好的療效。

我國食管癌患者以鱗癌為主，對放療較為敏感。王旭杰等應(yīng)用載125I 粒子鏈治療了11例晚期食管癌患者伴有進(jìn)食困難，術(shù)后進(jìn)食困難均改善，生存質(zhì)量明顯提高，甚至有的患者獲得外科手術(shù)的機會，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)果提示載125I粒子鏈胃腸管留置治療晚期食管癌的效果較好[3]。焦德超等制作的攜帶125I 粒子鏈的鼻飼營養(yǎng)管可同時實現(xiàn)胃腸營養(yǎng)和近距離放療，用于治療食管惡性腫瘤合并Ⅳ級吞咽困難患者安全有效[4]。

結(jié)合上述研究結(jié)果，本研究將125I粒子按長軸方向依次直線排列塞入細(xì)軟頂端封閉的膠管內(nèi)制成粒子鏈，在DSA機引導(dǎo)下將粒子鏈置于狹窄位置，對狹窄部位進(jìn)行持續(xù)照射，約2周開始起效，狹窄及進(jìn)食困難逐漸緩解，粒子鏈長度超過狹窄兩端各1-2cm，防止患者吞咽時粒子鏈位置上下移動而導(dǎo)致病變兩端照射不完全;治療時間設(shè)定為兩個月，確保病灶得到足夠的照射劑量。粒子鏈導(dǎo)管外徑外徑不到2mm，仍可進(jìn)食。17例隨訪4～18個月，15進(jìn)食困難明顯改善，2例狹窄緩解不明顯，考慮為腫瘤過大而導(dǎo)致療效差。后均死于疾病進(jìn)展全身衰竭。本研究選用的細(xì)軟頂端封閉的膠管軟硬適中，無側(cè)孔，內(nèi)徑1mm保證粒子按長軸方向直線排列，粒子末端放入金屬絲折彎保證粒子不會移動及脫出，外涂石蠟油后能夠順利置入。本研究采用的L1體表導(dǎo)管固定裝置及一次性導(dǎo)管固定裝置使粒子鏈固定牢靠，有效防止粒子導(dǎo)管移動。置入長度以胃鏡下距門齒的距離+3cm為粒子鏈近端位置，簡單準(zhǔn)確。粒子鏈拔除的時間理論上應(yīng)等到射線完全衰退后再拔除，但因心理負(fù)擔(dān)重或感覺不適等因素，根據(jù)125I粒子衰減特性[5]，在置入后2個月后已經(jīng)起到了療效，可以拔除。根據(jù)狹窄長度計算粒子鏈長度，計量學(xué)上不夠精確，雖然粒子鏈超出病變兩端各1-2cm，但是相關(guān)研究顯示125I 粒子發(fā)射的γ射線及X射線有效照射距離約為2cm，對正常粘膜組織的損傷很小，未觀察到正常食管損傷形成食管瘺的并發(fā)癥[6]。本研究中大多數(shù)患者狹窄緩解證明125I 粒子鏈起到了肯定的抗腫瘤效果，其療效明顯好于既往常規(guī)方法，并且簡便易行。患者舒適度好，并且無需特殊護(hù)理。但晚期惡性上消化道狹窄合并進(jìn)食困難仍然是臨床難題，本研究還處于起始階段，病例少，隨訪時間短，需要積累更多病例并且開展多中心隨機對照進(jìn)一步研究。

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基金項目：黑龍江省衛(wèi)生健康委課題（編號2019-360）