辛穎

圖/視覺(jué)中國(guó)

公立醫(yī)院能不能逐利？這個(gè)問(wèn)題困擾了中國(guó)醫(yī)改很多年。

2016年6月，廣東省中山市拿出的一套公立醫(yī)院薪酬改革方案，在內(nèi)部征求意見(jiàn)時(shí)，院長(zhǎng)和醫(yī)生們的反對(duì)意見(jiàn)很大，原因就是，新方案給醫(yī)生設(shè)定了收入的天花板，上限太低。

這次改革的關(guān)鍵是，給醫(yī)生合理漲薪。按廣東省既有規(guī)則框架給公立醫(yī)院設(shè)定的收入上限，中山市三甲醫(yī)院的人均年收入可漲2.6萬(wàn)元，二甲醫(yī)院及以下能漲1萬(wàn)元。

這樣，中山市有些醫(yī)院的薪酬已接近國(guó)際水平。國(guó)際上，醫(yī)生的薪酬水平通常是社會(huì)平均工資的3倍-5倍，有的可高達(dá)8倍，在中國(guó)則是1.3倍-1.8倍。中山市的這一比值情況其實(shí)不錯(cuò)，但一些醫(yī)院的實(shí)發(fā)工資，早就超出舊標(biāo)準(zhǔn)。

這使改革方案陷入窘境。更何況，此時(shí)醫(yī)?；鹨炎浇笠?jiàn)肘。

離中山市700公里之遙的福建省三明市，在2010年醫(yī)保已欠全市22家公立醫(yī)院的債，財(cái)政無(wú)力兜底，將醫(yī)院和醫(yī)保再逼到改革的懸崖邊。

牽一發(fā)而動(dòng)千鈞。既要體現(xiàn)公益性，避免公立醫(yī)院過(guò)度“逐利”，又要體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值，給醫(yī)生加薪，錢從何而來(lái)？

從2017年至今，公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)擴(kuò)展到2800家之多，全國(guó)約五分之一的公立醫(yī)院參與其中?？筛母镎邔?duì)如何平衡公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，始終沒(méi)有一份標(biāo)準(zhǔn)答案。尤其是“新醫(yī)改”12年來(lái)，公立醫(yī)院的醫(yī)生們始終感受不到改革的紅利。

2021年8月27日，人社部牽頭，五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。公立醫(yī)院薪酬改革將向全國(guó)鋪開(kāi)，走向又將如何？

三明的選擇

醫(yī)院院長(zhǎng)們一直為醫(yī)護(hù)人員的合理薪酬煩惱。

眼下他們有兩個(gè)選擇，要么繼續(xù)“冒險(xiǎn)”給醫(yī)生超標(biāo)發(fā)工資，要么看著好醫(yī)生被競(jìng)爭(zhēng)者“30萬(wàn)年薪+安家費(fèi)”“50萬(wàn)年薪+科研經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼”的大手筆吸走。

而一些沒(méi)能被高薪挖走、離開(kāi)體制的醫(yī)生，收入訴求未能在正當(dāng)渠道滿足時(shí)，轉(zhuǎn)而被大處方開(kāi)藥、過(guò)度醫(yī)療來(lái)拿回扣、紅包所誘惑。“一個(gè)外科的大主任，真實(shí)收入中有四分之三都是灰色的。”一位北方三甲醫(yī)院人士直言。

幫醫(yī)生“創(chuàng)收”的回扣，最終內(nèi)化成藥企的銷售成本，致使藥價(jià)不斷攀升，醫(yī)?；鸪灾?，在全國(guó)多個(gè)地市出現(xiàn)虧損。如福建三明市到2011年醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損2億多元。

曾在三明市多個(gè)崗位工作過(guò)26年的詹積富，在福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)的位置上做滿四年后，在2011年調(diào)任三明市副市長(zhǎng)。他熟稔藥品回扣的套路，決定從采購(gòu)環(huán)節(jié)入手，對(duì)藥價(jià)虛高、醫(yī)療腐敗動(dòng)刀。

詹積富帶動(dòng)的醫(yī)改，在2012年逆轉(zhuǎn)三明醫(yī)?；鹛澝妫Y(jié)余2200多萬(wàn)元。醫(yī)保省下來(lái)的錢部分留給醫(yī)院，轉(zhuǎn)化為醫(yī)生陽(yáng)光收入，以此鼓勵(lì)醫(yī)生參與改革。此一舉解決了醫(yī)生薪酬改革沒(méi)錢可用的困局。

2013年，三明決定打破固有薪酬體系，院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政支付，醫(yī)生的年薪“工分制”，按照多勞多得的考核標(biāo)準(zhǔn)，確定績(jī)效工資的多少。

然而，三明遇到了和中山同樣的麻煩：工資限高。按當(dāng)時(shí)的年薪制，三明一位主任醫(yī)師的年薪上限是25萬(wàn)元，可實(shí)際按工作量計(jì)算后，應(yīng)發(fā)收入29.9萬(wàn)元，最終醫(yī)院在工資總額之外，設(shè)立院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)金，把這“超標(biāo)”的4.9萬(wàn)元發(fā)下去。

類似的故事在各地不斷上演。直到2016年8月召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記提出“兩個(gè)允許”，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

這意味著醫(yī)生薪酬可以打破舊的“天花板”。那么，新的薪酬標(biāo)準(zhǔn)該如何定？

兩種改革思路激烈地互搏。一種觀點(diǎn)是，既然突破了，干脆不要再設(shè)限制，讓好醫(yī)生得到應(yīng)有的報(bào)酬，憑本事掙錢;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院不能背離“公益性”，醫(yī)院如果沒(méi)有上限逐利，難免會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療，應(yīng)該在理順薪酬結(jié)構(gòu)后，設(shè)定新的標(biāo)準(zhǔn)和“天花板”。

最終，“還是要留一個(gè)天花板，因?yàn)橥耆砰_(kāi)就很難控制過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題”。曾參與討論的清華大學(xué)健康中國(guó)研究院院長(zhǎng)梁萬(wàn)年告訴《財(cái)經(jīng)·大健康》，新標(biāo)準(zhǔn)到底要怎么定，就靠試點(diǎn)城市去探索。

三明推出年薪制七年后，全市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均年薪由2013年的5.65萬(wàn)元增加到16.93萬(wàn)元。主任醫(yī)師年薪最高近60萬(wàn)元，最低15萬(wàn)元。

“三明經(jīng)驗(yàn)提供了一種重要的參考，但各地醫(yī)院的情況不同，所以薪酬改革絕對(duì)不能一刀切，要因地制宜?！绷喝f(wàn)年說(shuō)。

每年漲薪30%？

2017年12月，中山市的第二份公立醫(yī)院薪酬改革方案，擺在了醫(yī)院院長(zhǎng)們面前。這一方案經(jīng)過(guò)了四次推倒重來(lái)，就是為了平衡各級(jí)醫(yī)院的利益。

此時(shí)醫(yī)院正需要一筆錢來(lái)“回血”。2015年起全國(guó)醫(yī)院陸續(xù)執(zhí)行藥品“零加成”，原本醫(yī)院可以加價(jià)15%將藥賣給患者，現(xiàn)在被一刀砍掉。2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占38.3%。

全國(guó)1.3萬(wàn)余公立醫(yī)院推進(jìn)藥品“零加成”。“對(duì)醫(yī)院影響最大的就是這次了?！币晃恢猩绞嗅t(yī)院管理者說(shuō)，財(cái)政撥款有限，他的醫(yī)院需要錢來(lái)維持各種開(kāi)銷，包括維持員工薪資水平。

公立醫(yī)院的收入來(lái)自三大塊，財(cái)政撥款、醫(yī)保支付和患者自費(fèi)。中央財(cái)政2015年起還每年給公立醫(yī)院發(fā)改革補(bǔ)助金，最初按每個(gè)縣補(bǔ)助300萬(wàn)元，每個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市一次性補(bǔ)助2000萬(wàn)元。

然而，這筆補(bǔ)助金落到中山市的醫(yī)院不足以彌補(bǔ)缺口。廣東省發(fā)文，允許醫(yī)院通過(guò)三個(gè)渠道“補(bǔ)血”，80%靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升，10%靠財(cái)政補(bǔ)貼，還有10%醫(yī)院自己消化。