孟文文 趙輝 喬新秀 劉玲玲

摘要：目的：探討心功能室?？谱o(hù)士對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告分析準(zhǔn)確性。方法：在東阿縣人民醫(yī)院心內(nèi)科挑選3名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)經(jīng)考核合格后，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)審核、討論，同意授予心功能室?？谱o(hù)士平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作和出具報(bào)告權(quán)限。以醫(yī)生組出具的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)，比較培訓(xùn)后心功能室?？谱o(hù)士組出具的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確率。醫(yī)生組報(bào)告結(jié)果與護(hù)士組報(bào)告結(jié)果分別與患者的造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析護(hù)士組報(bào)告的診斷符合率。結(jié)果：心功能室?？谱o(hù)士出具平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告與冠脈造影對(duì)比診斷符合率為76.5%，醫(yī)生出具平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告與冠脈造影對(duì)比診斷符合率為78.4%。兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056，P>0.05），兩組診斷符合率無(wú)明顯差別。結(jié)論：通過(guò)?？婆嘤?xùn)后心功能室?？谱o(hù)士能夠熟練掌握平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作流程，出具報(bào)告的準(zhǔn)確率高，操作過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生，護(hù)士能夠獨(dú)立完成平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作并出具報(bào)告。因此通過(guò)?？婆嘤?xùn)和授權(quán)管理護(hù)士能夠替代醫(yī)生完成一部分工作，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，提出我國(guó)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的新模式、新領(lǐng)域?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016 — 2020 年）》中指出：建立專科護(hù)士管理制度，明確?？谱o(hù)士準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等。0目前我國(guó)專科護(hù)士正處于發(fā)展時(shí)期，?？谱o(hù)士的評(píng)價(jià)和認(rèn)證體系尚不完善，?？谱o(hù)士的工作仍以臨床?？谱o(hù)理為主，尚未充分發(fā)揮護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理和護(hù)理科研職能。0而國(guó)外的臨床護(hù)理專家不但可以制定個(gè)性化的醫(yī)療和護(hù)理結(jié)合計(jì)劃還可以在適當(dāng)?shù)那闆r下，執(zhí)行簡(jiǎn)單的侵入性和非侵入性的診斷和治療程序，根據(jù)臨床和其他結(jié)果如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和X光等做出診斷決定，甚至可以開(kāi)具藥物處方給予患者治療。東阿縣人民醫(yī)院通過(guò)對(duì)心功能室?？谱o(hù)士進(jìn)行心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，由考核合格的心功能室?？谱o(hù)士替代醫(yī)生獨(dú)立完成平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作、出具報(bào)告，開(kāi)啟我國(guó)護(hù)理管理及專科護(hù)士發(fā)展的新模式、新領(lǐng)域，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

關(guān)鍵詞：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);報(bào)告;心功能室?？谱o(hù)士;準(zhǔn)確性

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）是臨床運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的一種類型，主要通過(guò)分級(jí)運(yùn)動(dòng)，增加受試者心肌負(fù)荷，引起心肌耗氧量逐漸增加，若冠狀動(dòng)脈有狹窄，可導(dǎo)致心肌缺血，在體表心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，即ST段下移、ST段上抬、T波高尖、T波低平倒置等，已被廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷。0而冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。0本研究將護(hù)士組、醫(yī)生組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告分別與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較，探討心功能室?？谱o(hù)士出具報(bào)告的準(zhǔn)確性，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

將在東阿縣人民醫(yī)院進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的896例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。②近三個(gè)月內(nèi)未服用影響ST段的藥物;排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死;②合并高危不穩(wěn)定型心絞痛;③合并未控制的伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常;④合并肺栓塞或肺梗死;⑤合并心 肌炎或心包炎;⑥合并主動(dòng)脈夾層分離、高度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支阻滯或瓣膜性心臟病;⑦合并預(yù)激綜合征;⑧合并血電解質(zhì)異常。0

研究方法

心功能室?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容?立足臨床需求，結(jié)合科學(xué)出版社出版的2017年版《平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-心臟疾病評(píng)估與案例分析》及2013版《簡(jiǎn)明心電圖手冊(cè)》對(duì)學(xué)員展開(kāi)3個(gè)月的?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)，包括理論、操作和實(shí)踐。①理論學(xué)習(xí)：采用線上方式，通過(guò)“掌醫(yī)課堂”進(jìn)行《心血管?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)及必備》、《心臟及心臟大血管解剖》、《基礎(chǔ)心電圖教程》。線下培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床心電學(xué)的基本知識(shí)、心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)、心房肥大和心室肥厚的心電圖特點(diǎn)、心肌缺血與ST-T改變、心肌梗死及心律失常的心電圖特點(diǎn)、電解質(zhì)紊亂和藥物影響、心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的常用范疇、試驗(yàn)的負(fù)荷方式、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起的基本心電圖改變、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可靠性的分析指標(biāo)、影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果分析的因素、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證、禁忌癥及終止試驗(yàn)的適應(yīng)證、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)臨床應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)病例分析。②操作技能培訓(xùn)：科室集中時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行操作技能培訓(xùn)及情景模擬，培訓(xùn)內(nèi)容包括操作前評(píng)估排除禁忌癥、操作流程、故障排除、報(bào)告分析及機(jī)器維護(hù)處理。③臨床實(shí)踐：采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，已通過(guò)理論和操作考核的培訓(xùn)對(duì)象，由醫(yī)生一對(duì)一臨床實(shí)踐帶教，完成至少100例的臨床實(shí)踐。

授權(quán)管理 理論成績(jī)>80分，操作成績(jī)>90分，臨床實(shí)踐中能夠獨(dú)立完成至少100例臨床操作并出具報(bào)告，由醫(yī)生進(jìn)行審核通過(guò)的學(xué)員上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核、討論，同意授予護(hù)士進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作和出具報(bào)告的權(quán)限。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國(guó)GE Medical Systems公司 CASE型心臟測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)試方案采用 Bruce 方案。試驗(yàn)開(kāi)始前12 h 患者停止一切過(guò)度體力活動(dòng)，開(kāi)始前3h禁食、禁煙。采用心臟測(cè)試系統(tǒng)平板運(yùn)動(dòng)儀，根據(jù)受試者年齡（220-年齡）預(yù)計(jì)其最大心率的85%作為受試者的目標(biāo)心率。進(jìn)行皮膚清潔處理后，連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，2 min測(cè)量1次血壓。0在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)ST 段抬高≥0.5 mv 或壓低>0.1 mv、嚴(yán)重心律失常、心絞痛，血壓明顯升高（舒張壓≥140 mmHg，收縮壓≥200 mmHg）或收縮壓相較運(yùn)動(dòng)前降低>10 mmHg或患者要求停止時(shí)終止平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。0

冠脈造影 檢查采用穿刺橈動(dòng)脈的方法選擇性多體位、多角度左右冠狀動(dòng)脈造影。0冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，分為狹窄<50%，50%～74%，75%～94%，95%～99%和100%五種狹窄程度，狹窄程度≥50%者為陽(yáng)性診斷為冠心病，<50%的狹窄或顯示正常者為陰性。0

觀察指標(biāo)

1.3.1 選擇2019年3月1日-2021年3月31日在東阿縣人民醫(yī)院進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，檢查結(jié)束后由心功能室?？谱o(hù)士與醫(yī)生分別出具檢查報(bào)告，以醫(yī)生出具的報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士出具報(bào)告的準(zhǔn)確率。

1.3.2以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告對(duì)冠心病的診斷符合率，診斷符合率計(jì)算：診斷符合率= （真陽(yáng)性 + 真陰性） /總例數(shù) ×100%;0誤診率 = 假陽(yáng)性/ （ 假陽(yáng)性 + 真陰性） × 100%;0

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，統(tǒng)計(jì)護(hù)士組與醫(yī)生組出具的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告正確例數(shù)，計(jì)算診斷符合率（誤診率），采用 χ 2 檢驗(yàn)，P值比較兩組患者診斷符合率（誤診率）之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)后心功能室?？谱o(hù)士出具報(bào)告的準(zhǔn)確率。

本研究中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告為896例，以醫(yī)生組出具的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果為依據(jù)，心功能室專科護(hù)士組出具報(bào)告的準(zhǔn)確率為99.1%。見(jiàn)表1。

2.2 兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的報(bào)告結(jié)果與造影結(jié)果對(duì)比診斷符合率。在本次研究中進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的896例患者中51例患者進(jìn)行了冠脈造影術(shù)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠脈造影結(jié)果比較，兩組數(shù)據(jù)顯示護(hù)士組出具報(bào)告的符合率為76.5%，醫(yī)生組出具報(bào)告的符合率為78.4%。見(jiàn)表2-4。

假設(shè)檢驗(yàn)表明，醫(yī)生組與護(hù)士組分別出具的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告診斷符合率（誤診率）之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056，P>0.05），兩組診斷符合率無(wú)明顯差別。

3.討論

研究首次試行擴(kuò)大專科護(hù)士的工作領(lǐng)域，將授權(quán)與心功能室專科護(hù)士的培訓(xùn)和管理相結(jié)合，對(duì)授權(quán)的對(duì)象、范圍、方式及要求進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，同時(shí)規(guī)范了對(duì)心功能室?？谱o(hù)士的資格認(rèn)定。心功能室?？谱o(hù)士能夠出具平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告并且準(zhǔn)確率高，無(wú)不良事件及意外發(fā)生。更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化，為穩(wěn)定?？谱o(hù)理隊(duì)伍和職業(yè)規(guī)范化管理奠定了制度保障，此次培訓(xùn)和授權(quán)為參與的護(hù)士提供了發(fā)展和提升自我的機(jī)會(huì)，培訓(xùn)中有理論、技能和臨床考核，護(hù)士可以從新的領(lǐng)域中習(xí)得新的理論和技能，并在實(shí)際操作中學(xué)以致用。心功能室專科護(hù)士提供的試驗(yàn)報(bào)告為醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷和下一步的治療方案提供可靠依據(jù)。醫(yī)護(hù)在醫(yī)院的指引下護(hù)士更明確自身的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值。

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