□ 郭秀偉 張培彤 孫桂芝

放射性直腸炎是指直腸癌患者經(jīng)放射治療所引起的直腸炎癥。病理表現(xiàn)開始是腸黏膜充血、紅腫、糜爛，腸壁增厚，繼而出現(xiàn)黏膜層及黏膜下層壞死，形成潰瘍，直腸及其周圍組織纖維變形，形成瘢痕，重者可形成腸梗阻或并發(fā)腸穿孔。本病早期或急性者是發(fā)生在照射期間，停止放療后數(shù)周內(nèi)消退，無(wú)后遺癥。晚期或慢性者則多發(fā)生在放療后的2年內(nèi)，65%在第1年出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)及大便性狀的改變、腹痛、里急后重，長(zhǎng)期便血可引起貧血，偶有低熱，全身乏力、消瘦、神疲倦怠等表現(xiàn)。西醫(yī)多采用抗炎、止瀉、止痛和手術(shù)方法對(duì)癥治療放射性直腸炎。急性放射性直腸炎臨床癥狀重者應(yīng)以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)為輔；慢性放射性直腸炎臨床癥狀輕者以中醫(yī)治療為主，結(jié)合西醫(yī)治療效果更佳。

病因病機(jī)

在中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒有“放射性直腸炎”記載，但從臨床特征分析，應(yīng)屬中醫(yī)“泄瀉”“臟毒”“腸風(fēng)”“下痢”等疾病的范疇。古代醫(yī)籍中其臨床表現(xiàn)的相關(guān)表述，《瘍科心得集·辨腸風(fēng)臟毒論》曰:“夫大腸之下血也……腸風(fēng)者……所以色清而鮮；臟毒者……所以色濁而黯。經(jīng)云：陰絡(luò)傷，則血內(nèi)溢而便血?！贝嗣枋雠c放射性直腸炎的便血癥狀頗為相似。作者根據(jù)歷代醫(yī)家論述，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為放射性直腸炎屬于本虛標(biāo)實(shí)的疾病，是局部熱毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，周身脾氣虧虛為本的疾病。主要病因在于脾氣虧虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)。

1.熱毒蘊(yùn)結(jié)為病理基礎(chǔ)

放射性直腸炎系由放射線這種火熱毒邪損傷直腸黏膜導(dǎo)致的。大腸者，傳導(dǎo)之關(guān)，化物出焉，當(dāng)放射線照射腸道時(shí)，火熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于腸內(nèi)。火熱易動(dòng)血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，引起便血?；鹦耙字炉彴b，腐蝕血肉，導(dǎo)致排泄物中伴有膿液。大腸氣血凝滯，痰濕內(nèi)生，傳導(dǎo)失職，腑氣閉塞不通，故肛門墜痛，里急后重；熱迫大腸，故大便次數(shù)增多。因此火熱邪毒損傷腸絡(luò)，熱壅肉腐是放射性直腸炎的病理基礎(chǔ)。

急性放射性直腸炎和慢性放射性直腸炎的共同病理基礎(chǔ)是火熱毒邪，火熱毒邪為根本病因，加之腫瘤病灶在中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀濕熱所致，內(nèi)外和邪，造成腸道濕熱。因此，放射性直腸炎患者在治療全程都應(yīng)結(jié)合辨證，基于體質(zhì)，酌加一定的清熱解毒藥物。放射性直腸炎病機(jī)屬熱重于濕時(shí)，病位以大腸為主，涉及脾胃。臨床主要表現(xiàn)為大便黏液膿血便，里急后重，肛門灼熱，可伴有發(fā)熱、神疲體倦、食欲欠佳、惡心嘔吐、噯氣泛酸、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)等癥狀或征象。作者治療直腸癌放射性直腸炎熱重于濕者，常以清熱解毒、涼血止血、燥濕止痢為治療之法，從而發(fā)揮消除腸黏膜水腫、排膿生肌、修復(fù)潰瘍之功效。組方以變通芍藥湯（由芍藥、黃芩、木香、黃連、當(dāng)歸、檳榔為主要組成）為主，合用白頭翁湯、槐花地榆湯。在主方的基礎(chǔ)上，根據(jù)“臟毒”“下痢”的標(biāo)證，酌加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草、兒茶、草河車、紅藤、敗醬草等清熱解毒、消癰排膿、軟堅(jiān)散結(jié)、抗癌通絡(luò)的藥物。另選生蒲黃、露蜂房、白芷、血余炭四藥組成小胃方用于拔毒抗癌、祛腐生肌、修復(fù)直腸潰瘍。

2.脾氣虧虛為關(guān)鍵病機(jī)

腸病的核心在“脾”，從總體病機(jī)來看，病灶雖在大腸，但常因脾氣虧虛，小腸不能泌別清濁，濕濁之物傾注于大腸，腸腑氣機(jī)升降功能失司，腑氣不能正常通降，氣機(jī)郁滯變生癌毒。再加上放射性直腸炎因泄瀉、便血，正氣耗損日久，則脾虛中氣不舉，常表現(xiàn)為脾胃虛寒與腸道濕熱并見的虛實(shí)夾雜之征象。病位多在大腸、脾，病性以濕、熱、毒為主，治療當(dāng)以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血為主，兼活血調(diào)氣、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒。濕邪偏重而脾氣損傷者，癥見飲食不化、進(jìn)食后腹脹、腸鳴泄瀉，則以參苓白術(shù)散加生黃芪、黃精、雞血藤、枸杞子、女貞子等為主方，以健脾化濕、益氣養(yǎng)血。

本病在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上，還常兼肝旺、腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀的證型。肝郁脾虛者常因土虛木乘、肝脾不和、脾運(yùn)失常。其特點(diǎn)是腸鳴腹痛，瀉必腹痛，瀉后痛減。治宜補(bǔ)脾抑肝，化濕止瀉。常給予參苓白術(shù)散以益氣健脾滲濕止瀉，另配合痛瀉藥方，藥用白術(shù)苦以燥濕，甘以補(bǔ)脾，溫以和中；芍藥寒瀉肝火，緩中止痛，酸斂逆氣；防風(fēng)辛可散肝，香可舒脾，風(fēng)可勝濕，為引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，則氣行痛止。

脾腎陽(yáng)虛者常因病情遷延日久，脾陽(yáng)不振，不能升清降濁，遂生飱瀉。腎中命門之火本應(yīng)溫煦脾土，若命門火衰，或久瀉致腎陽(yáng)不足，則火不暖土，脾腎兩虛，遂致五更泄瀉，便溏腹痛。常用參苓白術(shù)散合四神丸以溫腎暖脾，澀腸止瀉。藥用補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)相火以通君火，腎火旺可生脾土，肉豆蔻辛溫以暖胃固腸；五味子咸可補(bǔ)腎，酸以固澀；吳茱萸辛熱，除濕燥脾，能入少陰、厥陰氣分而補(bǔ)火。

放射性直腸炎日久，氣機(jī)不利，腹中瘀血，出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便不暢，排氣困難，作者認(rèn)為此可由反射性直腸炎導(dǎo)致的腸粘連引起，中醫(yī)屬于腹痛氣滯血瘀證的表現(xiàn)，應(yīng)理氣活血化瘀，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，則瘀血得除，腑氣得以調(diào)達(dá)則腹痛自止，藥用柴胡、炒枳殼、廣木香、川厚樸行氣消脹通腑，杭白芍養(yǎng)血柔肝緩急止痛，水紅花子、桃仁以活血祛瘀、消積止痛，地龍、全蟲、蜈蚣以攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，藥理研究表明地龍?bào)w內(nèi)溶栓成分蚓激酶具有降纖和抑制血小板聚集的作用，短時(shí)間內(nèi)就能起到溶栓作用。全蝎純化液可通過抑制血小板的私附與聚集，保護(hù)和修復(fù)血管內(nèi)皮組織，預(yù)防血栓的形成。陳少鵬等研究表明蜈蚣纖溶酶具有抗血栓作用。

常見證候分型

1.濕熱蘊(yùn)結(jié)

癥狀：大便次數(shù)頻繁，便時(shí)窘迫，伴有肛門灼熱感，便中赤白或帶有黏液、膿血，口苦咽干，口干喜冷飲，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)滑。

治則：清熱解毒、涼血止血、燥濕止痢。

藥用：芍藥湯合白頭翁湯、槐花地榆湯加減。

秦皮10 g，木香10 g，黃連10 g，當(dāng)歸15 g，杭白芍15 g，白頭翁10 g，檳榔10 g，紅藤10 g，敗醬草10 g。

地榆炭10 g，炒槐花10 g，兒茶6 g，馬齒莧15 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，生蒲黃10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，鱉甲10 g，重樓15 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，生甘草10 g。

2.脾虛濕困

癥狀：大便溏瀉或先干后稀，神疲乏力，面色無(wú)華，進(jìn)食后腹脹，納差嘔惡，舌淡胖，苔白或膩，脈沉細(xì)。

治則：健脾化濕、軟堅(jiān)散結(jié)，解毒抗癌。

藥用：參苓白術(shù)散加減。

太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，山藥20 g，蓮子肉15 g，白扁豆10 g，生苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗10 g。

黃芪30 g，黃精10 g，雞血藤30 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，紅藤10 g，敗醬草10 g，鱉甲10 g，生蒲黃10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重樓15 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，甘草10 g。

3.脾虛肝旺

癥狀：腹瀉，瀉必腹痛、腸鳴、瀉后痛減，伴有精神抑郁、胸脅痞悶、噯氣食少、舌苔薄白、脈弦者。

治則：瀉肝實(shí)脾，軟堅(jiān)散結(jié)，解毒抗癌。

藥用：參苓白術(shù)散合痛瀉藥方加減。

太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，山藥20 g，蓮子肉15 g，白扁豆10 g，生苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗10 g，芡實(shí)米20 g，杭白芍15 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，紅藤10 g，敗醬草10 g，鱉甲10 g，生蒲黃10 g， 蜂房 5 g，白芷 10 g，血余炭10 g，重樓15 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，甘草10 g。

4.脾腎陽(yáng)虛

癥狀：腹瀉清稀，或五更瀉，少腹冷痛，面黃肢冷，納呆脘脹，或腹脹如鼓，四肢腫脹，小便不暢，舌淡胖水滑，苔白，脈沉細(xì)。

治則：溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)，解毒抗癌。

藥用：四君子湯合四神丸。

太子參15 g，土茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吳茱萸8 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，紅藤 10 g，敗醬草10 g，鱉甲10 g，生蒲黃10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重樓15 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，生甘草10 g。

5.氣滯血瘀

癥狀：腹脹、腹痛、排氣困難，惡心欲嘔，腸鳴音亢進(jìn)，善太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脈弦。

治則：疏肝理氣，活血通絡(luò)，軟堅(jiān)解毒抗癌。

藥用：柴胡疏肝散加減

柴胡15 g，杭白芍15 g，炒枳殼10 g，廣木香10 g，川厚樸10 g，水紅花子10 g，桃仁6 g，地龍10 g，三七6 g，全蟲6 g，蜈蚣2條，生黃芪30 g，黃精10 g，雞血藤30 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，藤梨根15 g，虎杖10 g，鱉甲10 g，生蒲黃10 g，蜂房5 g，白芷10 g，血余炭10 g，重樓15 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，生甘草10 g。

隨證加減用藥

1.便血：

便血主要是由于放射線引起黏膜充血水腫、黏膜下小動(dòng)脈受損產(chǎn)生的，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪瀉、黏液膿血便或鮮血便。急則治標(biāo)，故臨床治療應(yīng)適當(dāng)選用止血藥物，如涼血止血的炒槐花、地榆炭等，收斂止血的仙鶴草、血余炭、白及，補(bǔ)血化瘀止血的三七。

2.貧血：

貧血主要是便血日久引起的，多伴有體倦乏力、面色蒼白，以黃芪、黃精、雞血藤、枸杞子四藥組成二黃雞枸湯，補(bǔ)益脾腎之先后天之本，從而達(dá)到益氣養(yǎng)血的目的。并常加入女貞子、桑螵蛸、桑葚、何首烏，以益氣健脾、補(bǔ)腎補(bǔ)骨生髓，多能獲得滿意療效。

3.惡心納差：直腸癌患者接受放療者，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，常給予橘皮、竹茹、清半夏、枇杷葉以行氣止嘔、清熱化痰、安胃緩?fù)隆?duì)于食欲不振、體弱無(wú)力的患者，常予代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽，調(diào)節(jié)升降、健脾開胃。

4.肛門墜脹：

肛門墜脹是非常典型的腹膜刺激局部癥狀，特別是血液在直腸窩的聚集對(duì)直腸產(chǎn)生的刺激癥狀。放射性直腸炎肛門墜脹者屬中氣下陷者居多，常配合補(bǔ)中益氣湯以升陽(yáng)舉陷。

病案舉隅

王某，女，67歲，初診時(shí)間：2015年11月12日。患者主因“直腸癌術(shù)后1年零8個(gè)月”前來就診，術(shù)后病理：局限潰瘍型中分化腺癌，LM12/48，PT3N2M0期，術(shù)后行放療25次，化療12次，患者既往2型糖尿病6年。

就診時(shí)癥見：大便不成形，排不盡感，每日7～8次，便中夾有膿液，肛門灼熱疼痛，影響睡眠，舌暗少苔，脈沉細(xì)。

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主、兼脾腎虧虛。

治法：清利濕熱，健脾化濕，涼血止痢，兼軟堅(jiān)散結(jié)、解毒抗癌。

藥用：秦皮10 g，木香10 g，黃連10 g，白頭翁10 g，馬齒莧10 g，槐花10 g，兒茶 10 g，地榆炭10 g，浮萍15 g，芡實(shí)米20 g，訶子肉15 g，肉桂5 g，防風(fēng)10 g，生黃芪30 g，黃精10 g，雞血藤30 g，生蒲黃10 g，蜂房5 g，鱉甲10 g，棗仁30 g，珍珠母30 g，重樓15 g，佛手10 g，炮附片8 g（后下）。14副，水煎服，1劑/2日，每劑煎出400mL，每次服100mL，2次/天。

2016年2月11日二診，2016年1月2日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、大便潛血、腸鏡（-），就診時(shí)：肛門灼熱疼痛感明顯減輕，大便仍不成形，排便不盡感，每日3～4次，疲倦乏力感明顯，納差，舌暗少苔，脈沉細(xì)。

辨證：脾腎虧虛為主，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

治法：健脾化濕，清利濕熱，兼軟堅(jiān)散結(jié)、解毒抗癌。

藥用：生黃芪3 g，黃精10 g，雞血藤30 g，枸杞子15 g，女貞子10 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，桔梗10 g，生苡仁15 g，白扁豆10 g，砂仁6 g，蓮子肉15 g，芡實(shí)米20 g，訶子肉15 g，肉桂10 g，防風(fēng)10 g，鱉甲10 g，炒槐花10 g，地榆炭10 g，菝葜15 g，鮮龍葵果10 g，重樓15 g，代赭石15 g，雞內(nèi)金30 g，生麥芽30 g，甘草10 g。14付，煎服法同前。

之后，根據(jù)患者病情變化，或使用參苓白術(shù)散合四神丸溫補(bǔ)脾腎。至2016年6月16日四診就診時(shí)，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定，各種不適癥狀明顯減輕，納眠可，二便調(diào)。

直腸癌放射性直腸炎的各種伴隨癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本案患者就診全過程中均伴有濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎虧虛的病因，但不同階段各有偏重，以清利濕熱、培補(bǔ)脾腎、活血軟堅(jiān)、清熱解毒法進(jìn)行論證，取得了良好的療效，目前患者生活質(zhì)量良好。