張雪，呂忠船

1濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264000 2青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院普外兒外科，山東 煙臺 264000

胃癌是世界許多國家和地區(qū)發(fā)病和死亡的重要原因，全球胃癌發(fā)病和死亡的總數(shù)正在不斷增加。中國是全球胃癌發(fā)病和死亡例數(shù)最多的國家。目前，根治性切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合圍手術(shù)期化療是胃癌的標準治療方法，對于不能切除或轉(zhuǎn)移性晚期胃癌，標準治療方法為鉑類化合物、氟尿嘧啶、多西他賽、紫杉醇、伊立替康等藥物治療。此外，曲妥珠單抗，一種用于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的單克隆抗體（monoclonal antibody，mAb），已被確定為HER2陽性晚期胃癌患者的一線治療藥物。此外，抗血管內(nèi)皮生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）單抗雷莫蘆單抗也已被證明對晚期胃癌的二線治療有效。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）的最新突破成果源于抗細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）單抗[伊匹單抗（Ipilimumab）]和抗程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）單抗[納武單抗（Nivolumab）和派姆單抗（Pembrolizumab）]，為腫瘤免疫治療的新時代鋪平了道路，促進腫瘤治療的轉(zhuǎn)變。特別是，包括納武單抗和派姆單抗在內(nèi)的PD-1/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）ICI抑制軸已經(jīng)成為晚期胃癌的一種新的治療策略。使用納武單抗治療不可切除的晚期或復(fù)發(fā)性胃癌患者的ATTRACTION-2試驗顯示，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為11.2%，并證明了延長總生存期（overall survival，OS）。然而，盡管抗PD-1單抗對于晚期胃癌患者是一種有希望的治療方法，但其應(yīng)答率仍有局限性，開發(fā)新的策略以最大程度發(fā)揮ICI的功效是必要的。本文從臨床試驗、生物標志物以及聯(lián)合治療等方面綜述了近年來胃癌的ICI研究進展。

1 用ICI治療胃癌的臨床試驗

1.1 納武單抗

納武單抗是一種人免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單抗，可作用于 PD-1，阻斷PD-1/PD-L1和PD-1/PD-L2軸上的共抑制信號。在一項關(guān)鍵的Ⅲ期臨床試驗（ATTRACTION-2）中，在493例無法切除或復(fù)發(fā)的胃癌患者中進行了對比，所有患者對至少兩種標準化療方案難治或不耐受，結(jié)果顯示，納武單抗組患者中位OS延長了1.12個月[風險比（hazard ratio，HR）=0.63，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.51～0.78]，顯示了顯著的抗腫瘤療效。然而，ATTRACTION-2的整體臨床價值受到幾個重要問題的部分限制?；颊邇H為亞洲人，PD-L1陽性率較低為14%，因此這被評估為腫瘤比例評分（tumor proportion score，TPS）而不是聯(lián)合陽性評分（combined positive score，CPS），與生存結(jié)果無關(guān)。此外，也沒有生活質(zhì)量方面的比較數(shù)據(jù)。隨后對日本一個亞群體的分析發(fā)現(xiàn)，納武單抗組患者中位OS較安慰劑組更長（5.4個月

vs

3.6個月），死亡風險更低（HR=0.58，95%CI：0.42～0.78）。由于該試驗沒有考慮到HER2狀態(tài)，在一項隨機的Ⅲ期臨床試驗中采用之前使用過曲妥珠單抗的患者作為HER2表達狀態(tài)的替代，試驗提供了既往接受曲妥珠單抗治療的患者是否影響納武單抗療效的證據(jù)。在既往接受過曲妥珠單抗組和未接受過曲妥珠單抗組中，納武單抗分別延長了患者中位OS 5.2個月（HR=0.38，95%CI：0.22～0.66）和 0.6 個月（HR=0.71，95%CI：0.57～0.88）。因此，無論既往是否使用過曲妥珠單抗（HER2陽性或陰性），納武單抗作為三線或晚期治療方案是有效和安全的。ATTRACTION-4試驗的第一部分（Ⅱ期）表明，納武單抗聯(lián)合奧沙利鉑+替吉奧（SOX）/奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱（CapeOX）方案耐受性良好，對不可切除的晚期或復(fù)發(fā)HER2陰性胃/胃食管結(jié)合部癌表現(xiàn)出令人鼓舞的療效。ATTRACTION-4試驗的第二部分（Ⅲ期）比較了納武單抗聯(lián)合SOX/CapeOX與安慰劑聯(lián)合SOX/Cape-OX的療效和安全性。

1.2 派姆單抗

派姆單抗是一種人源化的高親和力IgG4單抗，可作用于PD-1，并可阻斷PD-1/PD-L1和PD-1/PD-L2軸上的相互作用。派姆單抗于2017年獲批用于PD-L1陽性進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）患者的三線或三線以上治療。在KEYNOTE-012試驗中，派姆單抗在PD-L1陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌患者中有22%的ORR?；谶@一結(jié)果，KEYNOTE-059試驗中接受派姆單抗治療的至少接受過兩種治療的259例進展期胃/胃食管結(jié)合部癌患者的ORR為11.6%，顯示出有希望的活性和可管理的安全性。在PD-L1陽性和PD-L1陰性腫瘤患者中觀察到持久的反應(yīng)。接下來的隊列2（聯(lián)合治療）和隊列3（單藥治療）試驗顯示，聯(lián)合治療組和單藥治療組的客觀緩解率分別為 60.0%（95%CI：38.7～78.9）和 25.8%（95%CI：11.9～44.6）。派姆單抗治療進展期胃/胃食管結(jié)合部癌患者顯示出抗腫瘤活性，耐受性良好。然而，Ⅲ期臨床試驗（NCT02370498）中，派姆單抗與紫杉醇二線治療晚期胃癌的臨床療效未能達到主要終點，未能顯示派姆單抗單藥治療的臨床療效。派姆單抗組和紫杉醇組患者的中位OS分別為9.1個月和8.3個月，中位無進展生存期（progression free survival，PFS）分別為1.5個月和4.1個月?；谶@些結(jié)果，KEYNOTE-062試驗比較了派姆單抗、派姆單抗聯(lián)合化療和單獨化療在PD-L1陽性（CPS≥1分）的763例晚期胃/胃食管結(jié)合部癌患者一線治療中的療效。派姆單抗單藥治療的中位OS并不短于單獨化療，觀察到的不良事件更少。CPS≥10分的患者中接受派姆單抗治療與化療相比，中位OS有顯著改善（17.4個月

vs

10.8個月，HR=0.69，95%CI：0.49～0.97）。與單純化療組相比，聯(lián)合化療組PFS和OS無明顯延長。因此，在PDL1陽性（CPS≥10分）患者中，派姆單抗單藥治療是一個理想的選擇。

1.3 伊匹單抗

伊匹單抗是一種人IgG1單抗，通過阻斷CTLA-4與B7結(jié)合，恢復(fù)T細胞功能。在一項Ⅱ期臨床試驗（Checkmate-032）中，納武單抗聯(lián)合伊匹單抗組患者的ORR高于單獨納武單抗組（26%

vs

14%）。納武單抗和納武單抗聯(lián)合伊匹單抗在治療難治性胃/胃食管結(jié)合部癌中表現(xiàn)出有意義的抗腫瘤活性及可管理的安全性。評估納武單抗聯(lián)合伊匹單抗與伊匹單抗聯(lián)合化療治療晚期胃癌患者的Ⅲ期臨床試驗正在進行中（NCT02872116）。

1.4 阿維單抗（Avelumab）

阿維單抗是一種人IgG1單抗，可與PD-L1發(fā)生反應(yīng)，阻斷PD-L1與PD-1和CD80分子的相互作用。阿維單抗已被批準用于胃/胃食管結(jié)合部癌。然而，JAVELIN Gastric 300試驗（NCT02625623）中總共371例晚期或轉(zhuǎn)移性胃/胃食管結(jié)合部癌患者被隨機分組，該研究顯示阿維單抗單藥治療與化療相比在晚期胃癌的三線治療中并不能改善OS、PFS和ORR，不能達到令人滿意的結(jié)果。隨著患者的調(diào)整，在日本患者中進行的一項Ⅰ期試驗觀察到，阿維單抗具有10%的ORR，具有持久的抗腫瘤活性，主要終點PFS和OS分別為2.4個月和9.1個月。在另一項單臂Ⅰb期試驗中，無論是否作為一線或二線治療，阿維單抗在AGC中顯示了令人信服的結(jié)果。然而，在JAVELIN Gastric 100試驗（NCT02625610）的一線維持治療中，在奧沙利鉑/氟尿嘧啶一線化療12周后沒有進展的晚期胃/胃食管結(jié)合部癌患者中，阿維單抗并沒有表現(xiàn)出比繼續(xù)化療更好的療效。然而，與化療相比，阿維單抗有更長的反應(yīng)時間和更低的治療相關(guān)不良事件發(fā)生率。因此，未來臨床試驗的設(shè)計應(yīng)著眼于對高選擇性患者的高選擇性藥物的選擇。

1.5 德瓦魯單抗（Durvalumab）

德瓦魯單抗是一種人IgG1單抗，可與PD-L1發(fā)生反應(yīng)，阻斷PD-L1與PD-1和CD80分子的相互作用。一項評估德瓦魯單抗治療轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性胃癌療效的Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

1.6 阿特珠單抗（Atezolizumab）

阿特珠單抗是一種抗PD-L1抗體，在尿路上皮癌和肺癌中顯示了令人鼓舞的應(yīng)答率和良好的安全性。然而，在AGC中未顯示出有益的作用。

2 胃癌中ICI治療的相關(guān)不良事件

Chen等對晚期胃/胃食管結(jié)合部癌的Meta分析中，ICI治療中相關(guān)不良事件的總發(fā)生率為56.8%，≥3級治療相關(guān)不良事件的總發(fā)生率為14.6%。ICI治療中常見的相關(guān)不良事件為疲勞（14.1%）、瘙癢（10.3%）、皮疹（9.8%）、腹瀉（8.2%）、甲狀腺功能減退（7.0%）、食欲減退（6.1%）、惡心（5.7%）、貧血（4.4%）。總的來說，經(jīng)證實的ICI治療相關(guān)不良事件是可控的，而且比化療少。

3 胃癌中基于ICI的預(yù)測生物標志物

癌癥基因組圖譜將胃癌分為4種分子亞型：EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性（9%）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（microsatellite instability-high，MSI-H）（21%）、基因組穩(wěn)定型（20%）和染色體不穩(wěn)定型（50%）。在這些亞型中，EBV陽性腫瘤和MSI-H腫瘤對ICI表現(xiàn)出更好的反應(yīng)。此外，高腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）、T 細胞炎癥基因圖譜、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）基因特征和循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）也被報道為預(yù)測ICI免疫治療臨床結(jié)果的可能生物標志物。美國食品和藥物管理局已批準派姆單抗用于治療PD-L1陽性的胃癌患者，或包括胃癌在內(nèi)的不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H/錯配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）的實體腫瘤患者。因此，PD-L1表達陽性和MSI-H/dMMR是最有希望的基于ICI的胃癌免疫治療的預(yù)測生物標志物。

3.1 PD-L1作為生物標志物

采用免疫組化法檢測腫瘤組織中PD-L1的表達，通過TPS或CPS來評估。在ATTRACTION-2試驗中，盡管約40%的患者使用TPS評估PD-L1在腫瘤中的表達，但納武單抗的生存獲益與PD-L1狀態(tài)無關(guān)。此外，在Checkmate-032試驗中，無論腫瘤PD-L1表達如何，均顯示出應(yīng)答。另一方面，在Ⅱ期KEYNOTE-059試驗中，PD-L1陽性腫瘤（CPS≥1分）患者的ORR為22.7%，包括2.7%的完全緩解率，而PD-L1陰性腫瘤（CPS＜1分）患者的ORR為8.6%，包括3.4%的完全緩解率。此外，在Ⅲ期KEYNOTE-061試驗中，派姆單抗組（CPS≥10分）患者的OS為10.4個月，紫杉醇組患者為8.0個月，提示派姆單抗對PD-L1表達較高（CPS≥10分）的患者有更大的作用?？傊琍D-L1作為生物標志物的意義仍有爭議。

3.2 MSI-H作為生物標志物

微衛(wèi)星是散布在人類基因組中的重復(fù)DNA序列，DNA聚合酶在微衛(wèi)星中更容易出錯。由于錯配DNA通常由MMR系統(tǒng)修復(fù)，dMMR經(jīng)常與MSI-H相關(guān)。MSI-H/dMMR發(fā)生在腫瘤細胞中，產(chǎn)生高突變并形成能被免疫細胞識別的免疫原性新抗原。因此，MSI-H/dMMR的腫瘤表現(xiàn)為免疫細胞的密集浸潤，特別是CD8腫瘤浸潤淋巴細胞，并被認為對ICI敏感。事實上，在KEYNOTE-059試驗中，派姆單抗治療MSI-H胃癌患者的ORR為57.1%，而治療非MSI-H胃癌患者的ORR為9.0%。此外，KEYNOTE-061試驗證明，在MSI-H胃癌患者中，派姆單抗單藥治療比紫杉醇單藥治療有更好的反應(yīng)。此外，派姆單抗對MSI-H轉(zhuǎn)移性胃癌患者的療效顯著（ORR為85.7%）。

3.3 TMB作為生物標志物

TMB是腫瘤基因組每個編碼區(qū)域的突變總數(shù)，在某些腫瘤中的ICI治療中，高TMB與改善ORR和PFS之間存在顯著相關(guān)性。一項Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗（NCT02915432）評估了TMB作為化療難治性胃癌的生物標志物的價值。高TMB腫瘤患者比低TMB腫瘤患者表現(xiàn)出更好的反應(yīng)和更好的生存優(yōu)勢（ORR：33.3%

vs

7.1%；OS：14.6個月

vs

4.0個月）。Samstein等利用包括胃癌患者（

n

=126）在內(nèi)的1662例接受ICI治療的晚期腫瘤患者和5371例未接受ICI治療的腫瘤患者的臨床和基因組數(shù)據(jù)，廣泛分析了TMB和ICI臨床反應(yīng)之間的關(guān)系。在不同腫瘤類型中，高TMB與ICI治療獲益增加之間存在明顯的相關(guān)性，在包括胃癌在內(nèi)的大多數(shù)腫瘤類型中也觀察到更好的OS（但差異無統(tǒng)計學意義，

P

=0.221）。然而，為了更好地理解TMB作為胃癌ICI免疫治療的預(yù)測生物標志物，還需要進一步的研究。

3.4 EBV陽性作為生物標志物

EBV陽性的胃癌表現(xiàn)：①腫瘤和免疫細胞中PD-L1表達增加（腫瘤細胞中PD-L1染色比例為50%，免疫細胞中PD-L1染色比例為94%）；②

IFN

-

γ

基因信號富集；③CD8腫瘤浸潤淋巴細胞密集浸潤。因此EBV陽性的胃癌最有可能對ICI產(chǎn)生應(yīng)答。令人驚訝的是，研究報道了所有EBV陽性腫瘤患者（

n

=6）均通過派姆單抗獲得了完全或部分應(yīng)答，提示EBV陽性腫瘤可能對ICI治療有較強應(yīng)答。然而，Wang等報道，在EBV陽性的4例胃癌患者中觀察到1例部分緩解、2例疾病穩(wěn)定和1例疾病進展。因此，需要在更大的臨床試驗中行進一步的研究。

3.5 作為生物標志物的其他因素

參與IFN-γ信號和激活T細胞生物學免疫相關(guān)基因信號也被認為是ICI治療的預(yù)測生物標志物。IFN-γ由自然殺傷細胞和T細胞產(chǎn)生，增強腫瘤浸潤淋巴細胞的細胞毒作用、巨噬細胞的募集、腫瘤抗原呈遞主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex，MHC）分子在腫瘤細胞中的表達，導致抗腫瘤免疫反應(yīng)。包括吲哚胺2,3-雙加氧酶1（indoleamine 2,3-dioxygenase 1，IDO1）、趨化因子配體 10（C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10）、趨化因子配體 9（C-X-C motif chemokine ligand 9，CXCL9）、人白細胞抗原DRA（human leucocyte antiden DRA，HLA-DRA）、信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活因子 1（signal transduction and activator of transcription 1，STAT1）和

IFN

-

γ

在內(nèi)的 6個

IFN

-

γ

基因特征與派姆單抗治療的胃癌患者PFS的改善顯著相關(guān)。在KEYNOTE-059試驗中，包括18個基因[趨化因子配體 5（C-C motif chemokine ligand 5，CCL5）、趨化因子樣受體1（chemokine-like receptor 1，CMKLR1）、趨化因子配體9（C-X-C motif chemokine ligand 9，CXCL9）、趨化因子受體6（C-X-C motif chemokine receptor 6，CXCR6）、

IDO1

、

STAT1

等]的T細胞炎癥基因表達圖譜也顯示，應(yīng)答性胃癌患者的分析評分明顯高于無應(yīng)答性胃癌患者。此外，

IFN

-

γ

基因信號在MSI-H胃癌和EBV陽性的胃癌中富集，這兩個亞群對ICI反應(yīng)較好。然而，與免疫基因相關(guān)特征對ICI治療胃癌的預(yù)測價值相關(guān)的臨床信息仍然有限。

血漿來源的細胞游離ctDNA可以預(yù)測非小細胞肺癌和尿路上皮膀胱癌患者對ICI反應(yīng)的可能性。ctDNA從壞死或凋亡的腫瘤細胞釋放到血液中，與腫瘤中TMB的相關(guān)性較好。Kim等證明ctDNA突變負荷評分與胃癌患者對派姆單抗的臨床反應(yīng)相關(guān)，提示ctDNA可能能夠選擇胃癌中對ICI治療最敏感的患者。

4 ICI聯(lián)合治療胃癌的策略

為了提高ICI特別是抗PD-1單抗在胃癌中的療效，下一步有希望的選擇是開發(fā)抗PD-1單抗與放療、化療、分子靶向藥物或其他ICI結(jié)合的策略。

4.1 與其他ICI聯(lián)合

T細胞衰竭仍然是免疫治療中的一個關(guān)鍵問題，T細胞免疫球蛋白-3和淋巴細胞激活基因-3等多個ICI的共表達是包括胃癌在內(nèi)的各種類型腫瘤中CD8T細胞衰竭的典型特征。因此，抗PD-1單抗的療效有望通過抑制其他共抑制ICI而得到增強。目前，靶向淋巴細胞激活基因-3和T細胞免疫球蛋白-3的抗PD-1單抗聯(lián)合ICI正在多個臨床試驗（NCT01968109、NCT03662659和NCT02817633）中進行研究。

4.2 與抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）聯(lián)合

一般認為，包括VEGF在內(nèi)的腫瘤誘導的血管生成因子可以促進腫瘤新生血管的形成，而腫瘤新生血管的形成是抗腫瘤細胞毒性T細胞（cytotoxic lymphocyte，CTL）無法滲入腫瘤微環(huán)境的條件。因此，血管正?；c抗VEGF治療有恢復(fù)抗CTL浸潤的潛力。

此外，在胃癌的腫瘤微環(huán)境中，存在多種類型的免疫抑制細胞，包括調(diào)節(jié)性T細胞和腫瘤相關(guān)物質(zhì)（tumor associated material，TAM）。有報道稱，調(diào)節(jié)性T細胞和TAM的活性部分依賴于VEGF/VEGFR軸，而腫瘤誘導的血管生成因子或缺氧條件可進一步通過VEGF/VEGFR軸促進調(diào)節(jié)性T細胞和TAM的功能，導致抗腫瘤CTL活性下調(diào)。因此，很可能化學藥物抑制VEGF/VEGFR軸可以阻斷調(diào)節(jié)性T細胞和TAM功能，從而增強抗腫瘤免疫功能，而ICI聯(lián)合抗VEGF治療預(yù)計可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。事實上，基于ATTRACTION-2試驗亞組分析，Kato等報道抗VEGFR2單抗雷莫蘆單抗聯(lián)合納武單抗有協(xié)同作用。

4.3 與放療聯(lián)合

ICI與放療聯(lián)合，放療有望誘導免疫原性細胞死亡，聯(lián)合可產(chǎn)生抗腫瘤CTL的協(xié)同作用。輻射可引起不同程度的腫瘤死亡，某些瀕死成分在一定條件下可成為免疫原性抗原。然后，免疫原性細胞死亡可觸發(fā)樹突狀細胞攝取抗原成分，并將抗原信號轉(zhuǎn)移到T細胞介導的免疫中，導致抗腫瘤CTL的擴張。研究已經(jīng)證明，由細胞毒性應(yīng)激（如放化療）誘導的高遷移率族框1和鈣網(wǎng)蛋白是誘導免疫原性細胞死亡的重要介質(zhì)。

雖然有一項放療聯(lián)合抗CTLA-4單克隆抗體治療肺癌的臨床試驗報道，但目前還沒有報道證實放療聯(lián)合ICI對胃癌的協(xié)同作用。目前正在對晚期胃癌（NCT03453164）進行放療后使用納武單抗的Ⅱ期臨床試驗。

5 小結(jié)

在胃癌中開發(fā)ICI的下一步主要面臨以下兩個挑戰(zhàn)，首先是確定能夠預(yù)測ICI反應(yīng)的準確的生物標志物，第二個挑戰(zhàn)是臨床開發(fā)組合方法以最大程度地提高ICI的療效。