唐耀冰，邢艷巧，郝娟，史勇洪，趙倩，張相冉

濮陽市人民醫(yī)院眼科，河南 濮陽 45700

眼眶腫瘤是一種原發(fā)于眼眶的眼部病變，發(fā)病率較低，以無痛隱匿性眼球突出和視力下降為主要臨床表現(xiàn)，可伴有眼斜、眼眶包塊、眼眶疼痛等，是一種較為嚴(yán)重的致殘、致盲性疾病。手術(shù)切除是目前眼眶腫瘤的首選治療方法。眶腔是一個(gè)相對(duì)狹小、類似四邊形的錐形骨腔，眼眶內(nèi)容物多且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，手術(shù)空間小，操作難度大，術(shù)中易損傷血管、神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)中依據(jù)腫瘤的不同位置和大小，合理選擇手術(shù)入路對(duì)順利切除腫瘤、提高手術(shù)成功率、改善或穩(wěn)定視功能，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。前路開眶手術(shù)主要用于眼眶前部病變，分為經(jīng)結(jié)膜和經(jīng)皮膚兩種手術(shù)入路方式，因具有損傷小、手術(shù)時(shí)間縮短、預(yù)后快、避免皮膚瘢痕等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)接受前路開眶手術(shù)治療的97例眼眶腫瘤患者的臨床和預(yù)后情況進(jìn)行探討，旨在為眼眶腫瘤術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2019年12月于濮陽市人民醫(yī)院接受眶內(nèi)腫瘤治療的眼眶腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受前路開眶手術(shù)治療；②術(shù)后病理證實(shí)為眼眶腫瘤；③年齡≥18周歲；④單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼科疾患；③有眼部手術(shù)禁忌證；④合并其他惡性腫瘤。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入97例眼眶腫瘤患者，其中，男39例，女58例；年齡19～72歲，平均（43.62±3.52）歲；病程0.3個(gè)月～6年；左眼42例，右眼55例；疾病類型：海綿狀血管瘤42例，靜脈性血管瘤16例，皮樣囊腫13例，淚腺混合瘤11例，炎性假瘤8例，淋巴瘤5例，神經(jīng)鞘瘤2例；視力＜0.05者8例，0.05～0.30者14例，0.40～0.80者39例，≥1.0者35例，黑曚者1例；眼球突出者83例，平均突出5 mm；淚腺區(qū)17例，鼻上方17例，眼球上方16例，球后47例；球運(yùn)動(dòng)障礙者38例；眼底呈視盤水腫、色淡、視神經(jīng)萎縮及脈絡(luò)膜皺褶31例。

1.2 治療方法

前路開眶手術(shù)分為經(jīng)結(jié)膜入路和經(jīng)皮膚入路兩種入路方式。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，病變位于眼球后肌錐內(nèi)，分界清楚的腫瘤選擇經(jīng)結(jié)膜入路方式；病變位于肌肉圓錐外間隙，球周表淺者選擇經(jīng)皮膚入路方式。結(jié)膜入路：于腫瘤位置近處結(jié)膜行弧形切開，對(duì)于較大的腫瘤，必要時(shí)剪開外眥韌帶以擴(kuò)大視野，向后鈍性分離結(jié)締組織，并去除肌圓錐內(nèi)遮蓋腫瘤的脂肪組織，暴露腫瘤，用手指探及腫瘤位置后，用腦壓板形成所需長度和角度作為拉鉤，暴露腫瘤，鈍形分離腫瘤周圍組織，用組織鉗提取腫瘤，盡量完整摘除腫瘤，手指壓迫眼球止血5 min，生理鹽水作眶內(nèi)灌洗，探查無出血，放置引流條，分層縫合切口。術(shù)后加壓包扎2天。皮膚入路：術(shù)中經(jīng)皮膚作切口，必要時(shí)可向顳側(cè)延長切口以擴(kuò)大術(shù)野，深達(dá)眶隔，剪開眶隔，然后作上下分離至眶上緣及眶下緣水平，切開骨膜，向深部分離暴露腫瘤。其余手術(shù)操作同結(jié)膜入路。

術(shù)后注意監(jiān)測(cè)視力，酌情應(yīng)用止血?jiǎng)?、抗生素及激素。術(shù)后7 d拆除外眥及結(jié)膜縫線。遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物6個(gè)月，促進(jìn)眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)功能和視功能恢復(fù)。

1.3 隨訪

術(shù)后對(duì)全部患者隨訪3～15個(gè)月，隨訪內(nèi)容主要包括臨床癥狀、裂隙燈顯微鏡檢查、眼球突出度測(cè)量、瞳孔檢查、眼底檢查等。觀察術(shù)后視力、眼球突出度、眼球運(yùn)動(dòng)情況、主要并發(fā)癥情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤摘除情況

95例眼眶腫瘤患者完整摘除腫瘤；2例眼眶腫瘤患者腫瘤與周圍組織粘連緊密，為保存視力，行大部分切除術(shù)。97例患者術(shù)中腫瘤位置及粘連情況與影像學(xué)檢查結(jié)果基本一致。

2.2 術(shù)后眼部情況

術(shù)后視力增進(jìn)者28例，無變化者53例，視力下降者16例。83例眼球突出者中，眼球突出度明顯改善者51例，眼球突出度改善不明顯者32例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

截至隨訪結(jié)束，無腫瘤復(fù)發(fā)病例。所有患者均未發(fā)生視力喪失、眼球固定、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。97例眼眶腫瘤患者中，79例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的眼瞼腫脹淤血，術(shù)后7～5天消退；17例患者術(shù)后出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、暫時(shí)性復(fù)視，經(jīng)指導(dǎo)眼球運(yùn)動(dòng)后，1個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，復(fù)視消失。6個(gè)月后仍有1例眼球極限運(yùn)動(dòng)受限和1例瞳孔向心性擴(kuò)大。

3 討論

眼眶腫瘤無特定的臨床癥狀或體征，隨著腫瘤的進(jìn)行性生長，通常引起眼眶周圍組織受壓，從而導(dǎo)致眼球突出、眼球移位、視力障礙和斜視。原發(fā)性眼眶腫瘤手術(shù)方法的選擇取決于腫瘤的病理組織類型、其在眼窩內(nèi)的位置（相對(duì)于眼球和視神經(jīng)）以及可能的穿透方向。眼眶腫瘤的手術(shù)原則為采取適當(dāng)?shù)谋┞逗椭币曄虏僮鳎荛_血管、神經(jīng)等重要組織，通過非病理性組織平面進(jìn)入病灶內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)瘤體安全、完整的摘除。根據(jù)腫瘤的主要位置，外科治療主要入路方式包括經(jīng)結(jié)膜入路、經(jīng)外側(cè)入路、經(jīng)皮膚入路及經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路等。

手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、位置、大小、深淺、生物學(xué)特性及與周圍器官的關(guān)系等綜合考慮，應(yīng)盡可能地選擇最接近腫瘤且重要解剖結(jié)構(gòu)少、術(shù)野廣、外觀好的手術(shù)入路。若腫瘤位置較淺或位于眼球周圍，則采取前路開眶術(shù)進(jìn)行治療。但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于病變雖深但可捫及的眶前2/3段腫瘤或眶底腫瘤、肌錐內(nèi)無明顯粘連的海綿狀血管瘤、骨膜外腫瘤切除的眼眶腫瘤患者，前路開眶也可取得良好療效。球后海綿狀血管瘤患者通?？梢酝ㄟ^前眼眶切開術(shù)進(jìn)行治療，且術(shù)后視覺預(yù)后良好。劉青林等回顧性分析了114例眼眶深部海綿狀血管瘤患者的臨床資料，結(jié)果顯示，經(jīng)結(jié)膜入路、經(jīng)外側(cè)入路、經(jīng)皮膚入路及經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路方式治療后，患者的視力改善效果、術(shù)后腫瘤殘余率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，因此，合理選擇微創(chuàng)手術(shù)入路方式均可實(shí)現(xiàn)根治性切除的治療效果，有效維持正常視力。

術(shù)前對(duì)眼眶腫瘤的定性診斷和定位診斷是決定其手術(shù)入路選擇的必要條件。超聲結(jié)合造影檢查可提高診斷良惡性眼眶腫瘤的準(zhǔn)確度，有利于眼眶腫瘤的術(shù)前定性診斷。多普勒超聲無創(chuàng)，易于實(shí)施，患者耐受性好，且可以準(zhǔn)確描述眼眶占位性病變的各種病理狀況，對(duì)血管病變表征的判斷具有很高的準(zhǔn)確性，但對(duì)腫瘤空間位置的判斷不夠精確。CT能夠準(zhǔn)確顯示眼眶腫瘤的空間位置，但對(duì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示效果較差。MRI的主要優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性、無輻射、空間分辨率較高，可以更加清晰地顯示腫瘤的位置、邊界、形狀、浸潤區(qū)域以及與視神經(jīng)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等的關(guān)系，還能夠動(dòng)態(tài)觀察到病變位置的血流變化，對(duì)眼眶腫瘤及瘤樣病變的定位、定量及定性診斷均具有較大的價(jià)值，從而為手術(shù)進(jìn)路的合理選擇提供重要參考。借助Gd造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和MRI高分辨率薄層掃描可以定位直徑＜10 mm的病變，因此，影像學(xué)檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷眼眶腫瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。本研究中，患者術(shù)中的腫瘤位置及粘連情況與影像學(xué)檢查結(jié)果基本一致，術(shù)前影像學(xué)的定性、定位診斷符合率均很高，醫(yī)師于手術(shù)前已基本明確診斷，為手術(shù)入路提供了重要參考依據(jù)，從而保證了術(shù)中操作安全，提高了手術(shù)治療效果。

鑒于眼眶的解剖特點(diǎn)，眼眶手術(shù)操作容易發(fā)生多種并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)眼眶腫瘤手術(shù)后，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為24.5%，術(shù)后并發(fā)癥主要包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂和視力障礙，與手術(shù)入路的選擇關(guān)系密切。本研究中，所有患者均未發(fā)生視力喪失、眼球固定、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者術(shù)后出現(xiàn)眼瞼腫脹淤血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及暫時(shí)性復(fù)視，但經(jīng)對(duì)癥治療后均有所好轉(zhuǎn)。通過眼眶腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加之手術(shù)醫(yī)師熟練的操作技巧，能夠最大程度地避免視神經(jīng)和眼外肌的損害。

綜上所述，前路開眶手術(shù)是眶部腫瘤的有效治療方式，能有效改善眼眶腫瘤患者的視力與眼球突出度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是，對(duì)于手術(shù)入路方式的選擇，關(guān)鍵是能夠在術(shù)前影像學(xué)檢查的指導(dǎo)下對(duì)腫瘤的性質(zhì)、位置、粘連程度進(jìn)行正確的判斷，從而選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證。本研究為回顧性研究，且在病例的選擇上存在一定偏倚，加之隨訪時(shí)間短，因此，所得結(jié)論有待更大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究加以證實(shí)。