王在標(biāo) 于 浩 彭 杰 田景中 馬立業(yè)

闌尾黏液性腫瘤(appendiceal mucinous neoplasms,AMN)是一種臨床少見的闌尾疾病，最早由Rokitansky于1842年對(duì)其進(jìn)行了描述，其發(fā)病率較低，約占闌尾切除標(biāo)本的0.2%～0.3%及闌尾腫瘤的8%～10%。由于該病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，易誤診，且致病機(jī)制尚不清楚，術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。故筆者收集了42例闌尾黏液性腫瘤患者臨床資料，通過(guò)回顧性分析，總結(jié)該病臨床特點(diǎn)及影響患者預(yù)后的因素，以期為臨床診治及后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

選擇2017年1月至2020年10月在亳州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的闌尾黏液性腫瘤患者42例，術(shù)后病理均證實(shí)為闌尾黏液性腫瘤?；仡櫥颊叩呐R床資料、病理結(jié)果、手術(shù)記錄及隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2017年1月至2020年10月闌尾切除標(biāo)本1 445例，其中42例為闌尾黏液性腫瘤，占闌尾切除標(biāo)本的2.9%。其中男性14例，女性28例，年齡21～81歲，平均(55.9±16.3)歲。44歲及以下患者10例，占23.8%；45～59歲患者9例，占21.4%；60歲及以上患者 23例，占54.8%。

術(shù)中見腫瘤位于闌尾中遠(yuǎn)段者17例，位于闌尾全段或侵及闌尾根部者19例，侵及盲腸或升結(jié)腸者6例。術(shù)后病理證實(shí)均為闌尾黏液性腫瘤，其中闌尾黏液囊腫 29例、闌尾黏液囊腺瘤12例、闌尾黏液腺癌1例，7例合并腹膜假性黏液瘤。

2.2 臨床特點(diǎn) 部分患者就診時(shí)伴有急腹癥表現(xiàn)[右下腹疼痛(10例，占23.8%)、全腹痛(2例，占4.8%)、上腹部痛(1例，占2.4%)]，但多數(shù)患者就診時(shí)無(wú)急性腹痛癥狀(29例，占69.0%)。對(duì)既往病史的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者伴有右下腹慢性疼痛(20例，占47.6%)、右下腹包塊(12例，占28.6%)的病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：12例(占28.6%)患者存在白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，余患者無(wú)明顯異常；22例患者術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物篩查，其中4例出現(xiàn)異常(CEA異常增高2例，CEA、CA199同時(shí)增高1例，CEA、CA125同時(shí)增高1例)；15例患者術(shù)前進(jìn)行了大便隱血檢查，其中隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性1例。

所有患者術(shù)前均完善腹部彩超或CT檢查，術(shù)前確診36例(85.7%)、術(shù)前誤診6例(14.3%)。誤診為急性闌尾炎4例，該4例患者術(shù)前彩超或CT未見闌尾及周圍明顯囊性改變，術(shù)中亦未見闌尾明顯囊性改變，闌尾最大直徑10～13 mm，術(shù)后病理證實(shí)為闌尾黏液性囊腫3例、黏液性囊腺瘤1例；誤診為消化道穿孔2例，術(shù)前CT檢查見肝周積氣積液，考慮消化道穿孔，術(shù)中證實(shí)闌尾黏液性腫瘤破裂，腹腔廣泛種植形成腹膜假性黏液瘤。

5例CT檢查考慮闌尾黏液性腫瘤的患者術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查，均未見合并結(jié)直腸腫瘤，但3例見闌尾腫瘤侵及闌尾根部和/或腫瘤凸向盲腸腔。

2.3 手術(shù)方式及術(shù)后病理特征 42例患者均行手術(shù)治療，其中經(jīng)腹手術(shù)24例、腔鏡手術(shù)6例、腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹12例。手術(shù)基本原則是腫瘤的R0切除，具體實(shí)施如下：①腫瘤位于闌尾中遠(yuǎn)端且闌尾根部無(wú)侵及者，予行單純闌尾腫瘤切除術(shù)(17例，占40.5%)；②腫瘤位于闌尾全段或侵及闌尾根部者，予行合并部分盲腸切除的腫瘤切除術(shù)(19例，占45.2%)；③腫瘤侵及盲腸或升結(jié)腸下段者，予行合并右半結(jié)腸切除的腫瘤切除術(shù)(6例，占14.3%)。對(duì)于術(shù)中見腫瘤瘤體破裂者，除按上述原則手術(shù)外，同時(shí)清掃轉(zhuǎn)移灶。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移且術(shù)后病理確診為腹膜假性黏液瘤者7例，3例術(shù)中見囊性瘤體破裂，另4例術(shù)中瘤體未見破裂，但腹膜已出現(xiàn)“串珠樣”種植轉(zhuǎn)移灶。

患者術(shù)后病理均證實(shí)為闌尾黏液性腫瘤，其中闌尾黏液囊腫29例(69.0%)、闌尾黏液囊腺瘤12例(28.6%)、闌尾黏液腺癌1例 (2.4%)。

2.4 術(shù)后隨訪 42例患者均順利出院，術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間截至2020年12月。共獲得33例(78.6%)患者的隨訪資料，9例(21.4%)失訪。隨訪時(shí)間2～47.5個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月。

隨訪結(jié)果：3例患者腹部CT檢查考慮腹膜出現(xiàn)假性黏液瘤，均系囊性瘤體破裂者；1例合并腸梗阻癥狀，經(jīng)保守治療后胃腸功能恢復(fù)，未再次手術(shù)；余隨訪患者未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

3 討論

3.1 病因和病理 AMN雖是臨床少見疾病，但近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)，在闌尾惡性腫瘤中，黏液性腫瘤位居首位(約占58%)。目前，對(duì)于該疾病的報(bào)道較少，且多為個(gè)案描述，本研究收集42例AMN患者，占同期1 445例闌尾切除標(biāo)本的2.9%，高于國(guó)外報(bào)道。此外，在42例入組患者中，男性患者明顯低于女性(33.3% 比 66.7%)，且60歲以上患者居多(54.8%)，這與國(guó)外相關(guān)報(bào)道大體一致，提示該病可能與性別、年齡因素有關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)，AMN 的命名術(shù)語(yǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)近年闌尾腫瘤研究的進(jìn)展對(duì)AMN的命名和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步加以明確，定義AMN為闌尾黏液上皮增生的腫瘤，伴有細(xì)胞外黏液和推擠性的腫瘤前緣；并根據(jù)細(xì)胞學(xué)分為高低不同級(jí)別：闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)和闌尾高級(jí)別黏液性腫瘤 (high grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)。

該病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，GNAS 基因和KRAS 基因突變?cè)贚AMN中較為常見，但詳細(xì)發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。目前，傾向于闌尾管腔阻塞造成闌尾黏膜分泌黏液無(wú)法排出，黏液蓄積引起闌尾囊狀擴(kuò)張的一種疾病。根據(jù)闌尾管腔梗阻原因不同，將其分為4種類型：潴留型囊腫、上皮增生型囊腫、黏液囊腺瘤、黏液囊腺癌，以潴留型闌尾黏液囊腫最為常見。對(duì)AMN進(jìn)行簡(jiǎn)單的良惡性判定較為困難，其病變的起始因素可相同并可逐步演化，可發(fā)生腹膜假性黏液瘤的腹腔種植轉(zhuǎn)移，但未見淋巴轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移，故需結(jié)合其有無(wú)惡性腫瘤生物學(xué)特性具體分析。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 AMN缺乏特征性臨床表現(xiàn)，本研究中近半數(shù)患者存在右下腹疼痛病史(47.6%)，其次如右下腹包塊病史(28.6%)、合并急性腹痛等急腹癥(31.0%)、腫瘤標(biāo)志物增高(18.2%)等，提示對(duì)于臨床伴有上述病史者，要提高警惕，注意AMN的鑒別。

近年，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率也在逐步提高，有學(xué)者總結(jié)闌尾黏液囊腫彩超下有以下特點(diǎn)：闌尾黏液囊腫一般位于右下腹，解剖位置靠近右側(cè)腰大肌或髂血管，呈圓形、類圓形或管狀，內(nèi)部回聲呈囊性或囊實(shí)性，囊壁一般不厚，可有鈣化，囊內(nèi)回聲可清亮或透聲較差，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。由于彩超易受腸管內(nèi)氣體影響，存在一定漏診率，故筆者推薦對(duì)于診斷不明者進(jìn)行腹部CT檢查，且CT較彩超更為清晰，可協(xié)助判斷腫瘤與周圍組織關(guān)系，提高術(shù)前診斷率。本研究中，患者術(shù)前均行腹部彩超和/或CT檢查，術(shù)前確診36例(85.7%)、誤診6例(14.3%)。其中誤診為急性闌尾炎4例，該4例患者術(shù)前彩超或CT未見闌尾及周圍明顯囊性改變，術(shù)中亦未見闌尾明顯囊性改變，闌尾最大直徑10～13 mm，術(shù)后病理證實(shí)闌尾黏液性囊腫3例、黏液性囊腺瘤1例；誤診為消化道穿孔2例，術(shù)中證實(shí)闌尾黏液性腫瘤破裂，腹腔廣泛種植形成腹膜假性黏液瘤。

此外，也有學(xué)者報(bào)道AMN同時(shí)合并結(jié)直腸腫瘤的案例，建議所有考慮AMN的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。本研究中，術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查5例，均未見合并有結(jié)直腸腫瘤，但發(fā)現(xiàn)3例腫瘤侵及闌尾根部和/或腫瘤向盲腸腔內(nèi)突出，利于術(shù)前確定手術(shù)切除范圍。結(jié)合本研究及國(guó)外相關(guān)報(bào)道，筆者建議對(duì)于AMN患者，如條件允許應(yīng)盡可能行結(jié)腸鏡檢查。

3.3 治療及預(yù)后 對(duì)于AMN的治療，手術(shù)仍是唯一可能的根治性方法。但闌尾黏液性腫瘤壁薄，操作不慎易破裂，造成腹盆腔播散，術(shù)后可引起腹膜假性黏液瘤。有報(bào)道指出，無(wú)論良性或惡性AMN，一旦瘤體破裂，會(huì)顯著提高術(shù)后復(fù)發(fā)率和腹膜種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后；良性闌尾黏液性腫瘤瘤體破裂，患者術(shù)后5年生存率約為91%～100%，而惡性闌尾黏液性腫瘤瘤體破裂，患者術(shù)后5年生存率僅25%左右，故手術(shù)要嚴(yán)格做到瘤體無(wú)破裂條件下的根治性切除。

具體手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤大小、部位及與腹腔臟器侵及粘連情況決定。本研究中，手術(shù)遵循了以下原則：①腫瘤位于闌尾中遠(yuǎn)端且闌尾根部無(wú)侵及者，予行單純闌尾腫瘤切除術(shù)；②腫瘤位于闌尾全段或侵及闌尾根部者，予行合并部分盲腸切除的腫瘤切除術(shù)；③腫瘤侵及盲腸或升結(jié)腸下段者，給予行合并右半結(jié)腸切除的腫瘤切除術(shù)。對(duì)于術(shù)中見腫瘤瘤體破裂者，除上述原則外，同時(shí)予清掃轉(zhuǎn)移灶。本研究中無(wú)瘤體破潰及腹膜假性黏液瘤的患者，術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)征象。

此外，42例患者中發(fā)現(xiàn)存在腹腔種植轉(zhuǎn)移且術(shù)后確診為腹膜假性黏液瘤者7例，僅3例術(shù)中證實(shí)瘤體已破裂，另4例術(shù)中瘤體未見破裂，但腹膜已出現(xiàn)“串珠樣”種植轉(zhuǎn)移灶，提示AMN的種植轉(zhuǎn)移不一定伴有瘤體破裂，其轉(zhuǎn)移擴(kuò)散機(jī)制有待進(jìn)一步探究。對(duì)于瘤體破裂伴腹膜假性黏液瘤者，除處理原發(fā)灶外，積極清除轉(zhuǎn)移灶，以降低術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對(duì)于合并腹膜假性黏液瘤的7例患者，至隨訪截止時(shí)間，未發(fā)生需手術(shù)處理的腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，AMN在臨床上較為少見，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者存在較長(zhǎng)時(shí)間右下腹疼痛、腹部腫塊和反復(fù)闌尾炎病史時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到AMN的可能。腹部彩超及CT檢查有助于明確診斷及指導(dǎo)治療，術(shù)中注意避免瘤體破裂及腫瘤的完整切除，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。