張風(fēng)紅，劉瑋萍，李 佳，高海燕

甘肅省第二人民醫(yī)院·西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）是影響人類生活質(zhì)量的五大疾病之一。相比經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦產(chǎn)程較長，更易出現(xiàn)會陰損傷、盆底肌肉及組織松弛，引起尿道口、陰道松弛，甚至子宮脫垂等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。研究表明，初產(chǎn)婦對PFD的預(yù)防和盆底肌肉鍛煉方法了解少［1］，缺乏分娩的相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)，易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒?！杜詨毫π阅蚴Ы\斷和治療指南》（2017）［2］中明確建議孕婦進(jìn)行盆底肌功能鍛煉（PFMT）以防治PFD。PFMT存在依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握的弱點(diǎn)，難以達(dá)到有效預(yù)防及治療盆底功能障礙性疾病的要求?？缋碚撃Ｐ透鶕?jù)干預(yù)對象所處行為階段提供相應(yīng)的行為改變方法，動機(jī)性訪談是一種促進(jìn)行為改變的訪談方式。跨理論模型為行為改變提供了方法，動機(jī)性訪談為行為改變提供了實(shí)現(xiàn)途徑，二者相輔相成?？缋碚撃Ｐ徒Y(jié)合動機(jī)性訪談促進(jìn)了糖尿病患者血糖控制［3］、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者服藥依從性［4］等行為改變，是一種有效的行為改變方法。本研究將采用跨理論模型結(jié)合動機(jī)性訪談的方法對初產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，觀察該方法對初產(chǎn)婦盆底功能鍛煉依從性的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年7月在甘肅省第二人民醫(yī)院建檔并分娩的初產(chǎn)婦90例作為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組、對照組，每組各45例。分組方法：按建檔先后順序排序，奇數(shù)組納入干預(yù)組，偶數(shù)組納入對照組。干預(yù)后干預(yù)組3人、對照組4人失訪，最終納入初產(chǎn)婦83例，失訪率為7.78%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠者；（2）孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估表分級為低風(fēng)險(xiǎn)者；（3）能夠與研究員進(jìn)行有效的交流和溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)婦，包括子癇、妊娠期糖尿病等；（2）合并精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙者；（3）未能完整接受干預(yù)者。兩組初產(chǎn)婦的年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、醫(yī)保情況、干預(yù)前兩組初產(chǎn)婦盆底鍛煉所處行為階段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

盆底肌功能鍛練（PFMT）又稱為Kegel運(yùn)動。每次收縮陰道3～5 s，然后放松，重復(fù)上述動作2次后繼續(xù)快速收縮會陰5～6次，如此反復(fù)進(jìn)行15～20 min，2～3次/天，可以在任何時(shí)間進(jìn)行。隨鍛煉天數(shù)的增加，逐漸鍛煉時(shí)間延長，以不感覺疲勞為宜，如有不適感覺立即停止收縮運(yùn)動。訓(xùn)練至少3個(gè)月才有效。根據(jù)王曉陽等［5］的研究結(jié)果，本研究盆底肌鍛煉的時(shí)機(jī)為妊娠16周到產(chǎn)后3個(gè)月。健康教育小組共7名成員，4人負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)，2人負(fù)責(zé)問卷發(fā)放及回收，1人負(fù)責(zé)臨床診斷?？缋碚撃Ｐ陀勺兓A段、變化程序、自我效能和決策平衡4部分內(nèi)容組成。變化階段分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持5個(gè)階段，變化程序包含意識覺醒、情感喚起等10種方法［6］，自我效能和決策平衡反映了行為改變的影響因素［7］。動機(jī)性訪談包含風(fēng)險(xiǎn)、相關(guān)等“5R”訪談方法，表達(dá)移情、發(fā)展沖突等訪談策略。根據(jù)跨理論模型和動機(jī)性訪談干預(yù)框架編制了《基于跨理論模型及動機(jī)性訪談的盆底肌鍛煉健康教育手冊》，手冊內(nèi)容經(jīng)專家評議后確定，團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一學(xué)習(xí)手冊內(nèi)容并通過考核。

在孕16周、24周、27周、30周、產(chǎn)后42 d產(chǎn)檢或復(fù)產(chǎn)時(shí)對所有研究對象進(jìn)行盆底功能鍛煉的健康教育。對照組進(jìn)行常規(guī)健康教育。內(nèi)容為盆底的功能、妊娠、分娩對盆底組織的影響，PFD的危害，盆底康復(fù)的重要意義，PFMT的原則和方法及注意事項(xiàng)，堅(jiān)持及正確進(jìn)行PFMT的重要性。方法為一對一宣教及發(fā)放宣教手冊。干預(yù)組每次干預(yù)（訪談）開始前，用《行為改變階段評估問卷》劃分研究對象所處行為階段，根據(jù)訪談提綱給予相匹配的干預(yù)措施。（1）前意向階段（未來6個(gè)月沒有進(jìn)行PFMT的意向）：①訪談內(nèi)容：對該階段的孕婦宣講妊娠對盆底肌肉造成的壓力及影響，引起重視（風(fēng)險(xiǎn)）。②變化程序：引導(dǎo)孕婦意識到PFD的危害、不進(jìn)行盆底功能鍛煉和防治PFD的沖突（意識覺醒）；引導(dǎo)患者想象尿失禁、陰道脫垂等PFD帶來的不適感，從而考慮進(jìn)行盆底功能鍛煉（生動解脫）；③訪談策略：對進(jìn)行PFMT有排斥態(tài)度的孕婦，應(yīng)注意措辭，避免與其發(fā)生正面沖突（避免爭論）。（2）意向階段（準(zhǔn)備在未來6個(gè)月進(jìn)行PFMT，但未開始行動）：①訪談內(nèi)容：幫助孕婦認(rèn)識到PFMT和防治PFD的相關(guān)性（相關(guān)）；②變化程序：引導(dǎo)孕婦審視自己以往的盆底鍛煉行為，探討影響其PFMT的原因并提出個(gè)體化解決方案（自我再評價(jià)）；③訪談策略：對產(chǎn)婦遇到的困難表示理解（表達(dá)移情）。（3）準(zhǔn)備階段（準(zhǔn)備在未來1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PFMT，已做好準(zhǔn)備）：①訪談內(nèi)容：指導(dǎo)孕婦認(rèn)識到PFMT是防治PFD的重要舉措；②干預(yù)內(nèi)容：微信分享PFMT的教學(xué)視頻，發(fā)放盆底功能鍛煉宣傳冊（直接經(jīng)驗(yàn)），依據(jù)健康教育手冊內(nèi)容，詳細(xì)講解盆底功能鍛煉方法；幫助其制定具體的鍛煉計(jì)劃，要求記錄鍛煉情況，并進(jìn)行階段性評價(jià)（自我解放）。邀請?zhí)幱诰S持階段的孕婦分享進(jìn)行PFMT的經(jīng)驗(yàn)（替代經(jīng)驗(yàn)）。③訪談策略：強(qiáng)調(diào)不進(jìn)行盆底鍛煉和防治PFD的沖突，引起對盆底功能鍛煉的重視（發(fā)展沖突）。（4）行動階段（已開始PFMT，但時(shí)間少于6個(gè)月）：此階段初產(chǎn)婦已進(jìn)行PFMT，但改變狀態(tài)還不太穩(wěn)定，此階段孕婦復(fù)返到原來狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)很高。①訪談內(nèi)容：訪談?wù)咭皶r(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦遇到的困難，提出可供解決的辦法，排除行為改變中遇到的障礙。鼓勵(lì)其樹立信心，發(fā)揮自我效能。②變化程序：PFMT內(nèi)容單一且枯燥，會影響鍛練的積極性，告知孕婦可設(shè)定階段目標(biāo)。對嚴(yán)格執(zhí)行鍛煉計(jì)劃的初產(chǎn)婦發(fā)放小禮物以提高積極性（刺激控制）。③訪談策略：避免與干預(yù)對象正面沖突，對有抵觸情緒的初產(chǎn)婦表示理解（回避抵抗）。（5）維持階段（已堅(jiān)持PFMT至少6個(gè)月）：①訪談內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)維持盆底功能鍛煉的重要性，對有退回風(fēng)險(xiǎn)的孕婦重復(fù)采取以上策略（重復(fù)）。②變化程序：查看PFMT記錄，肯定行為改變，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持（監(jiān)督強(qiáng)化）；③訪談策略：相信研究對象自己有能力進(jìn)行并堅(jiān)持行為改變，幫助其制訂行為目標(biāo)，堅(jiān)持盆底功能鍛煉（支持自我效能）。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)工具或評價(jià)指標(biāo)為：干預(yù)前（孕16周）、干預(yù)后（產(chǎn)后3個(gè)月）對所有研究對象進(jìn)行評價(jià)，盆底肌測試在產(chǎn)后42 d。（1）《行為分階段評估問卷》來源于美國癌癥預(yù)防中心［8］。問卷只有1個(gè)條目，使用6點(diǎn)正向計(jì)分法。（2）盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷。該量表包含3個(gè)問題：盆底肌鍛煉的平均時(shí)間、每天進(jìn)行盆底肌鍛煉的次數(shù)、PFMT和所傳授方法的符合程度。問卷Cronbach’α系數(shù)為0.729，分半信度為0.801，用于評價(jià)產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性水平。（3）盆底肌肉鍛煉自我效能量表（BPMSES）［9］：共23個(gè)條目，由預(yù)期自我效能、預(yù)期結(jié)果兩個(gè)維度構(gòu)成。BPM?SES量表及自我效能和預(yù)期結(jié)果維度的Cronbach’α系數(shù)分別為0.912、0.845、0.941，重測信度分別為0.910、0.841和0.935，可用于評價(jià)產(chǎn)婦盆底肌鍛煉自我效能。（4）盆底肌力測試：在產(chǎn)后42天，使用盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底肌肉肌力測定，采用Glazer評估方案對盆底肌進(jìn)行評估［10］，評分80分以上為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。盆底鍛煉行為改變階段的比較采用秩和檢驗(yàn)，盆底肌鍛煉依從性調(diào)查問卷及BPM?SES量表的組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，盆底肌力正常率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行為階段

干預(yù)后（產(chǎn)后3個(gè)月），干預(yù)組處于行動階段的人數(shù)為20人（47.6%），占比最多，對照組處于準(zhǔn)備階段的人數(shù)為17人（41.5%），占比最多。兩組初產(chǎn)婦《行為分階段評估問卷》得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.359，P=0.018）。

2.2 盆底功能鍛煉依從性

干預(yù)前（孕16周），兩組研究對象盆底功能鍛煉依從性問卷得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后（產(chǎn)后3個(gè)月），干預(yù)組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后盆底功能鍛煉依從問卷得分比較（±s） 分

組別干預(yù)組（n=42）對照組（n=41）t P盆底功能鍛煉依從性問卷得分干預(yù)前（孕16周）5.26±1.62 5.14±1.34 0.371 0.712干預(yù)后（產(chǎn)后3個(gè)月）14.09±1.34 12.15±1.01 7.458 0.010

2.3 盆底肌肉鍛煉自我效能

干預(yù)前，兩組初產(chǎn)婦BPMSES量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組BPMSES量表得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后BPMSES量表得分的比較（±s） 分

表3 干預(yù)前后BPMSES量表得分的比較（±s） 分

組別干預(yù)組（n=42）對照組（n=41）t P BPMSES量表得分干預(yù)前（孕16周）56.33±4.95 57.78±2.73-1.645 0.104干預(yù)后（產(chǎn)后3個(gè)月）66.05±6.25 62.98±3.81 2.697 0.009

2.4 盆底肌力測試

干預(yù)后（產(chǎn)后42 d），對照組盆底肌力正常人數(shù)為10例（24.4%），干預(yù)組盆底肌力正常人數(shù)為19例（45.2%），干預(yù)組盆底肌力正常率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046）。

3 討論

首次妊娠是女性盆底功能障礙性疾病的高危因素，孕期進(jìn)行盆底功能鍛煉可有效降低孕晚期壓力性尿失禁的發(fā)生率并改善盆底肌肌力［11］。本研究根據(jù)行為階段的不同進(jìn)行了相應(yīng)的干預(yù)。前意向階段強(qiáng)調(diào)PFD的嚴(yán)重性，引起重視；意向階段重點(diǎn)為引導(dǎo)其考慮進(jìn)行PFMT；準(zhǔn)備階段用多種形式的教育方法指導(dǎo)盆底功能鍛煉，為行動階段做好準(zhǔn)備；行動階段干預(yù)重點(diǎn)為避免初產(chǎn)婦退回之前行為階段；維持階段引導(dǎo)初產(chǎn)婦堅(jiān)持進(jìn)行盆底鍛煉，促使初產(chǎn)婦盆底功能鍛煉行為階段向前發(fā)展。

PFMT至少持續(xù)3個(gè)月才有效。鍛煉主要靠訓(xùn)練者主觀意志，動作的單調(diào)，過程的乏味使訓(xùn)練者很難堅(jiān)持訓(xùn)練，提高PFMT的依從性已成為亟待解決的課題。相比常規(guī)健康教育，此方法更具針對性，可能做到個(gè)體化指導(dǎo)。干預(yù)后干預(yù)組初產(chǎn)婦盆底功能鍛煉依從問卷總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明跨理論模型結(jié)合動機(jī)性訪談可促進(jìn)初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能鍛煉的依從性。

自我效能是個(gè)體對達(dá)成特定目標(biāo)所需行動過程的能力的預(yù)期、感知或信念。跨理論模型整合了Bandura自我效能理論，支持自我效能是動機(jī)性訪談的重要訪談策略。跨理論模型認(rèn)為自我效能水平較高才有可能長期堅(jiān)持已發(fā)生的行為改變。研究表明，盆底肌鍛煉自我效能與盆底肌鍛煉依從性之間呈正相關(guān)［12］，跨理論模型結(jié)合動機(jī)性訪談通過改變PFMT的依從性，提高了初產(chǎn)婦進(jìn)行PFMT的自我效能。

王穎等［13］的研究表明，提高孕產(chǎn)婦PFMT的依從性有利于盆底肌功能的恢復(fù)，干預(yù)后，干預(yù)組初產(chǎn)婦盆底肌正常的人數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過跨理論模型及動機(jī)性訪談的健康教育，提高了初產(chǎn)婦盆底肌的正常率。

綜上所述，跨理論模型結(jié)合動機(jī)性訪談可提高初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能鍛煉的依從性、進(jìn)行盆底肌肉鍛煉的自我效能，促使初產(chǎn)婦的進(jìn)行盆底功能鍛煉的行為階段向前發(fā)展，提高了初產(chǎn)婦盆底肌的正常率，是一種有效的行為改變方法。