□顏世庚 郭春曉

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護基金安全、實現(xiàn)平穩(wěn)運行，是醫(yī)療保障制度的基礎，也是人大預算審查監(jiān)督的重要內容。為此，濱州市人大常委會預算工委針對全市基本醫(yī)療保險基金預算管理情況，赴7個縣（市、區(qū)）進行實地調研，全面掌握了該市基本醫(yī)療保險基金籌集、使用和管理的基本情況。

深化醫(yī)保基金管理改革，不斷增進民生福祉

近年來，濱州市政府及醫(yī)保、財政等相關部門，堅持以人民為中心的理念，全面加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，加強精算平衡和風險評估，逐步提升待遇保障水平，基金運行穩(wěn)健持續(xù)、服務優(yōu)化便捷，群眾“看病難、看病貴”問題得到緩解。

預算管理不斷規(guī)范。

職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，兩項基金分別建賬、分賬核算、?？顚Ｓ?。2018年起，濱州市居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，2020年職工醫(yī)保按照政策統(tǒng)一、統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體化的標準實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，并與生育保險“兩險合并”，基金預算由市醫(yī)保局、財政局統(tǒng)一匯總編制，增強了基金的共濟能力和抗風險能力。逐步推行醫(yī)?；痤A撥制度，醫(yī)保經辦機構年初向醫(yī)療機構預撥部分醫(yī)保基金，有效緩解醫(yī)療機構資金壓力。

制度體系不斷完善。

落實全民參保計劃，2020年全市職工醫(yī)保參保人數(shù)67.91萬人，全市居民醫(yī)保參保人數(shù)315.09萬人，基本做到應保盡保。加大醫(yī)療救助力度，將困難群體全部納入救助范圍。為方便群眾就醫(yī)，基本醫(yī)療保險待遇支付實行聯(lián)網結算報銷，參保人員僅需支付個人自付金額，由醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一結算。

待遇保障水平穩(wěn)步提升。

為減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，濱州市不斷調整醫(yī)保待遇政策，居民醫(yī)保自2019年住院報銷封頂線由15萬元提高至20萬元，2020年起取消個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌，下調居民大病保險起付線并提高補償比例。職工醫(yī)保2020年4月和11月先后兩次調整14項待遇標準，提高住院報銷比例，將部分診療項目納入支付范圍、擴大門診慢性病病種范圍、統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度和異地報銷政策，提高職工大額醫(yī)療補助待遇標準等。

基金監(jiān)管不斷強化。

深入實施智能識別、監(jiān)管方式、醫(yī)保協(xié)議管理、“線上+線下”監(jiān)管模式等的創(chuàng)新，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，引進第三方進行稽核控制和風險管控，組織開展循環(huán)交叉執(zhí)法檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實提高監(jiān)管效率，提升基金使用效益。

堅持問題導向，促進醫(yī)?；痤A算管理補短板強弱項

總體來看，濱州市醫(yī)?；痤A算管理不斷深化改革、健全制度、統(tǒng)一標準，基金運行比較穩(wěn)健，但從市人大常委會預算工委調研情況看，全市醫(yī)保基金預算管理中還存在著不少問題和薄弱環(huán)節(jié)。

醫(yī)?；鹫骼U系統(tǒng)對接不暢，基金增收難度較大。

濱州市居民醫(yī)保因稅務部門的征管信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不暢，導致居民參保登記信息、繳費信息和賬務核對出現(xiàn)障礙，有的縣區(qū)反映居民繳費10日后，繳費信息才能傳輸?shù)结t(yī)保部門。此外，受多種因素影響，仍然存在居民斷保、企業(yè)少繳欠繳的情況，醫(yī)?；饠U面征繳空間有限，增收難度較大。

職工醫(yī)?；鸾Y余過大與居民醫(yī)保基金收不抵支的風險并存。

2017年至2020年底，濱州市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存處于結余過多狀態(tài)。在現(xiàn)行市級統(tǒng)籌政策下，居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策和保障待遇標準，各縣（市、區(qū)）不能自行調整籌資費率標準及待遇報銷比例，有的縣區(qū)出現(xiàn)收不抵支的情況。隨著居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病用藥納入報銷等政策的實施，博興縣、沾化區(qū)的居民醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У膲毫Σ粩嘣黾?，給市縣財政帶來潛在風險。

基金預算編制不夠精準，總額控費機制還需規(guī)范。

由于對不同風險人群預測不足，對疾病發(fā)生率及關聯(lián)支出測算不夠，加上政策調整較多，導致預算編制不夠精準，收支數(shù)額調整較大；基金預算批復不夠規(guī)范，未在規(guī)定時限內批復到縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構；醫(yī)?；鸫娣乓曰钇诖婵詈鸵荒陜榷ㄆ诖婵顬橹鳎鹗找孑^低。

市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)保基金管理體制有待完善。

2019年濱州市開展市屬開發(fā)區(qū)管理體制改革，但醫(yī)保基金管理體制仍不完善。例如，2020年濱州經濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)保管理職能劃轉濱城區(qū)，但居民醫(yī)?；鸾Y余仍留在濱州經濟技術開發(fā)區(qū)沒有劃轉，稅務部門征繳的基金繼續(xù)繳至濱州經濟技術開發(fā)區(qū)國庫，濱城區(qū)醫(yī)保經辦機構無法直接使用基金和對賬。北海經濟開發(fā)區(qū)醫(yī)保管理職能劃轉無棣縣，但劃轉后的居民醫(yī)保個人繳費部分仍由北海經濟開發(fā)區(qū)財政統(tǒng)一負擔，造成同一縣域居民醫(yī)保繳費政策的不一致。

健全醫(yī)?；痤A算管理體制機制，管好用好群眾“救命錢”

完善醫(yī)?；鸸芾砭鸵y(tǒng)籌收入和支出，做到基金征繳和待遇支付的平衡，降低基金運行風險。為此，濱州市人大常委會預算工委認為，只有立足實際，建立健全完備的基金預算管理體制機制，才能發(fā)揮好醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，保障參保人員的合法權益。

進一步完善市級統(tǒng)籌管理體制。

一要完善居民醫(yī)保籌資機制，應根據縣（市、區(qū)）經濟社會發(fā)展水平不均衡、參保居民醫(yī)療需求有差別、基金結余不平衡的實際，學習借鑒外地經驗辦法，探索實行居民醫(yī)保高、低兩檔繳費標準和待遇標準的籌資辦法，享受醫(yī)保待遇與繳費高低標準掛鉤，既能保障不同層次居民的醫(yī)療需求，也能降低居民醫(yī)?；鹗詹坏种У倪\行風險。二要適度提高職工醫(yī)保待遇標準，擴大基金支付范圍，增強基金支出效率，減少職工醫(yī)?；疬^度結余；三要實行市級醫(yī)保經辦機構垂直管理模式，由市統(tǒng)一管理縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構人財物；四要盡快理順市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理體制，做好政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。

加強基金征繳和風險預警。

通過多種方式加大醫(yī)保政策宣傳，提高企業(yè)、職工及居民的政策知曉率，確保政策落實到位；加強醫(yī)保、財政、稅務、國庫等部門之間的協(xié)調配合，加大醫(yī)?；鹫骼U力度，做到應保盡保、應收盡收；科學合理測算基金正常支付水平，提高基金結余定期存款比重，努力增加基金收益；對部分縣（市、區(qū)）居民醫(yī)?；鹗詹坏种栴}，加強精算平衡和風險評估，研究實行分類籌資、分類保障的辦法；對職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌后縣（市、區(qū)）當期收支缺口的分擔問題，要及早研究市縣分擔的財政政策，做到未雨綢繆。

嚴格基金預算管理。

預算編制要統(tǒng)籌考慮繳費政策、參保人數(shù)、以前年度支出規(guī)模、醫(yī)療費用水平變動、參保人員年齡結構、疾病發(fā)生率等多方面因素，提高預算編制的精準化和科學化水平；市人代會批準預算后，要及時批復下達各縣（市、區(qū)），執(zhí)行中因政策變化確需調整的，應當編制預算調整方案報市人大常委會批準；健全基金預算績效管理，充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，完善績效評價指標體系，提高基金使用效益。

提升基金管理信息化支撐水平。

結合數(shù)字濱州建設，加強醫(yī)保部門的智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)與稅務部門的征管信息系統(tǒng)有效銜接，完善信息共享機制，提高醫(yī)保信息系統(tǒng)服務群眾的能力，推進社會保障卡就醫(yī)診療“一卡通”服務，有效解決“一院一卡”“一人多卡”的問題，“讓數(shù)據多跑路、讓群眾少跑腿”，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。