高珊珊，溫 暖，程啟超，沈 蓁，王錫臻（通訊作者）

（1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東 濰坊 261031）（2濰坊市人民醫(yī)院超聲科 山東 濰坊 261031）

根據(jù)子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma, EC）的病理特點(diǎn)、肌層侵犯及組織學(xué)分化等因素常將其分為高風(fēng)險(xiǎn)組、低風(fēng)險(xiǎn)組，且高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組患者在手術(shù)方案的制訂、預(yù)后評(píng)價(jià)等方面存在顯著差異[1]。MRI是EC術(shù)前最有價(jià)值的檢查手段之一[2]。田士峰等在探討體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)多模型參數(shù)術(shù)前預(yù)測(cè)EC風(fēng)險(xiǎn)中的研究顯示價(jià)值顯著[3]。磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）參數(shù)值的大小能夠定量反應(yīng)組織的功能狀態(tài)及內(nèi)部微觀(guān)結(jié)構(gòu)狀態(tài)的變化，近年來(lái)DTI已逐漸應(yīng)用于盆腔相關(guān)疾病的研究中[4]。本研究通過(guò)比較DTI參數(shù)值在EC與正常內(nèi)膜中，高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組中的差異，探討DTI在EC術(shù)前診斷及評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有參與者均簽署知情同意書(shū)。收集2016年12月—2019年6月經(jīng)病理證實(shí)為EC的患者44例，設(shè)為試驗(yàn)組，另選取同期行盆腔常規(guī)MRI平掃及DTI的23例女性志愿者的相關(guān)資料，作為對(duì)照組。EC患者年齡44～69歲，平均56.1歲，絕經(jīng)患者39例；對(duì)照組年齡42～66歲，平均56.2歲，絕經(jīng)患者21例，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：高風(fēng)險(xiǎn)組需滿(mǎn)足以下條件中的1項(xiàng)：①G3級(jí)的Ⅰ型癌；②Ⅱ型癌；③分期為ⅠB期及以上。低風(fēng)險(xiǎn)組同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：①G1或G2級(jí)的Ⅰ型癌；②分期為ⅠA期[3]。

1.2 MRI檢查方法

選用GE 3.0T超導(dǎo)磁共振及8通道HD Cardiac線(xiàn)圈，行盆腔MRI平掃及DTI序列掃描，MRI平掃包括軸位T1WI、壓脂T2WI及矢狀位T2WI。DTI序列的采用EPI成像方式，b值包括0、600 s/mm2，15個(gè)擴(kuò)散敏感梯度方向，成像參數(shù)：TR=5300 ms，TE=82 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm，矩陣=128×128，激勵(lì)次數(shù)=4。

1.3 圖像分析

圖像經(jīng)GE ADW4.5工作站進(jìn)行圖像后處理，得到DTI參數(shù)圖。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)師在DTI不同圖像上放置感興趣區(qū)（ROI），記錄EC與正常內(nèi)膜的ADC值、FA值、VRA值和T2-WT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布的特點(diǎn)；選用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較DTI參數(shù)值在高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組中的差異，計(jì)量資料表示為（±s）；EC與正常內(nèi)膜間的差異，P＜0.05（雙側(cè)）則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EC磁共振圖像特征

EC病灶T2WI上高信號(hào)，病變向鄰近肌層侵犯，低信號(hào)結(jié)合帶中斷（圖1a）。DTI參數(shù)圖示：ADC圖信號(hào)減低（圖1b），F(xiàn)A圖及VRA圖信號(hào)稍減低（圖1c，1d），T2-WT圖為高信號(hào)（圖1e）。

圖1 EC磁共振圖像特征

2.2 DTI參數(shù)值在EC高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組中的比較

高風(fēng)險(xiǎn)組21例，低風(fēng)險(xiǎn)組23例。EC高風(fēng)險(xiǎn)組患者ADC值低于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05），F(xiàn)A值及T2-WT值高于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者VRA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的DTI參數(shù)值比較如表1所示。

表1 高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的DTI參數(shù)值比較（±s）

表1 高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組的DTI參數(shù)值比較（±s）

組別 例數(shù)ADC/（10-9m2·s-1） FA VRA T2-WT高風(fēng)險(xiǎn)組 210.93±0.190.21±0.060.05±0.04584.92±152.20低風(fēng)險(xiǎn)組 231.10±0.200.16±0.050.05±0.04482.35±107.13 t-2.0932.5260.7892.603 P 0.0060.0150.4340.013

2.3 DTI參數(shù)值在EC分期與正常內(nèi)膜中的比較

EC病灶A(yù)DC值低于正常內(nèi)膜，F(xiàn)A值及VRA值高于正常內(nèi)膜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EC病灶與正常內(nèi)膜的T2-WT值差異不顯著（P＞0.05）。EC與正常內(nèi)膜DTI參數(shù)值比較如表2所示。

表2 EC與正常內(nèi)膜DTI參數(shù)值比較（±s）

表2 EC與正常內(nèi)膜DTI參數(shù)值比較（±s）

類(lèi)別 例數(shù)ADC/（10-9m2·s-1） FA VRA T2-WT子宮內(nèi)膜癌 441.02±0.210.19±0.060.05±0.04532.31±139.04正常內(nèi)膜 231.68±0.250.16±0.030.03±0.01491.16±202.42 t-11.5082.5843.3180.956 P 0.0000.0120.0020.343

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)盆腔惡性腫瘤之一，治療方式多采用全子宮或改良根治性子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，根據(jù)腫瘤分期、肌層侵犯、病理分化類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素的不同，患者可分為高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組，高風(fēng)險(xiǎn)組患者往往需進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，同時(shí)輔以放化療[5-6]。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)組患者來(lái)說(shuō)，是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃對(duì)患者的預(yù)后關(guān)系不大，過(guò)度治療容易造成患者的一系列術(shù)后并發(fā)癥[7]。因此，術(shù)前評(píng)估EC的風(fēng)險(xiǎn)性極為重要，避免低?；颊哌^(guò)度治療，是目前主要的臨床任務(wù)。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像及ADC值對(duì)EC腫瘤分期、肌層浸潤(rùn)深度、病理學(xué)分級(jí)等方面的檢出具有重要的價(jià)值。DTI成像主要參數(shù)包括ADC值、FA值、VRA值及T2-WT值，通過(guò)測(cè)量組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)速度及方向，從而推測(cè)組織內(nèi)部微觀(guān)結(jié)構(gòu)狀態(tài)的細(xì)微變化[8]。既往研究表明，DTI成像有助于宮頸癌的診斷[4]。本研究中主要通過(guò)分析DTI成像在EC術(shù)前不同風(fēng)險(xiǎn)組評(píng)估及與正常內(nèi)膜中的診斷價(jià)值。

3.1 EC的DTI組織學(xué)成像基礎(chǔ)

EC等惡性腫瘤多伴有腫瘤細(xì)胞異常增殖，腫瘤細(xì)胞密度增加且排列緊密，細(xì)胞間縫隙減小，水分子擴(kuò)散活動(dòng)受限；腫瘤過(guò)快增長(zhǎng)容易導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部新生微血管形成，新生的微血管與正常的成熟血管不同，血管生成及結(jié)構(gòu)紊亂，血管壁脆且不完整，通透程度增加，容易造成EC病灶內(nèi)磁敏感等物質(zhì)增多，引起T2-WT值變化[9-11]。

3.2 DTI在EC中的診斷價(jià)值

EC與正常內(nèi)膜相比ADC值較低，F(xiàn)A值、VRA值及T2-WT值較高。ADC值的大小主要反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，組織擴(kuò)散越快，ADC值越高[12]。畢秋等[13]在比較EC與良性?xún)?nèi)膜病變中指出EC細(xì)胞外間隙越小，水分子擴(kuò)散受限，ADC值減小，有助于鑒別子宮內(nèi)膜良、惡性病變；高冬冬等[14]在研究中亦指出EC較內(nèi)膜良性病變DWI上信號(hào)增高，ADC值減小，與本研究結(jié)果一致。VRA與FA值意義相同，反映機(jī)體組織內(nèi)水分子的各向異性，其值減小，說(shuō)明水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限。T2-WT值對(duì)鐵磁性物質(zhì)的沉積十分敏感，內(nèi)膜癌患者病灶內(nèi)新生微血管增多，磁敏感物質(zhì)增加，T2-WT值增加[15]。

3.3 DTI在評(píng)估EC不同風(fēng)險(xiǎn)組中價(jià)值

高風(fēng)險(xiǎn)組EC較低風(fēng)險(xiǎn)組患者ADC值小，F(xiàn)A值及T2-WT值較大；高風(fēng)險(xiǎn)組EC VRA值雖大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。畢秋等[13]指出EC分化級(jí)別越低，腫瘤惡性程度越高，水分子擴(kuò)散更加受限，低級(jí)別ADC值低于高級(jí)別組；張箭等[16]在研究中指出EC分化越低，細(xì)胞密度越大，細(xì)胞外間隙越小，水分子擴(kuò)散受限，ADC值有助于子宮內(nèi)膜癌組織級(jí)別的鑒別；邢慶娜等[17]研究表明DWI及ADC值有助于EC分期診斷，分期越高，ADC值越低；同時(shí)相關(guān)研究證明[10]ADC值大小與Ki67表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，而EC肌層侵犯越大，病理學(xué)等級(jí)越高，Ki67的表達(dá)水平越高，因此高風(fēng)險(xiǎn)組ADC值減小。腫瘤惡性程度越高，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)愈加受限，F(xiàn)A值與VRA值增加；同時(shí)FA值及VRA值的大小能夠反映腫瘤對(duì)鄰近肌層侵犯[18-19]，其值越高，肌層侵犯及腫瘤分期越高，F(xiàn)A值及VRA值越高。但本研究中VRA值在不同風(fēng)險(xiǎn)組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是FA值在觀(guān)察病變內(nèi)水分子擴(kuò)散情況的敏感性高于VRA值[20]。高風(fēng)險(xiǎn)組EC患者腫瘤細(xì)胞增殖速度快，病變內(nèi)能量供給失衡使腫瘤內(nèi)新生血管數(shù)目增加明顯，因此磁敏感物質(zhì)含量明顯增多，高風(fēng)險(xiǎn)組T2-WT值高于低風(fēng)險(xiǎn)組患者。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)性DTI成像技術(shù)能夠觀(guān)察EC病變內(nèi)微觀(guān)結(jié)構(gòu)改變，通過(guò)比較EC不同風(fēng)險(xiǎn)組及與正常內(nèi)膜DTI參數(shù)值，對(duì)術(shù)前EC風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估及診斷具有一定的價(jià)值。