陳蘇閩

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院影像科 江蘇 海安 226600）

肺癌是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的70%[1]。腺癌和鱗狀細(xì)胞癌是NSCLC中最常見(jiàn)的兩種組織學(xué)類型，其中肺腺癌患者預(yù)后顯著優(yōu)于肺鱗癌。標(biāo)準(zhǔn)的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以在大多數(shù)情況下區(qū)分肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，但部分低分化病理診斷進(jìn)行腺癌和鱗癌的區(qū)分則有一定困難。部分病理研究也表明，少部分NCLCL患者可在就診初期和治療開(kāi)始之間出現(xiàn)病情快速進(jìn)展的情況。因此臨床醫(yī)師有必要在患者病理結(jié)果之外掌握其他鑒別肺腺癌和鱗癌的方法。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院最經(jīng)濟(jì)、有效的肺癌無(wú)創(chuàng)診斷方法之一[2]。部分研究表明[3]，肺腺癌和鱗癌在胸部CT上表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，因此采用胸部CT輔助判斷NSCLC病理類型是臨床簡(jiǎn)單易行的方法之一。本研究通過(guò)回顧性納入胸部CT與組織學(xué)病理配對(duì)的臨床病例，分析肺腺癌與鱗癌胸部CT表現(xiàn)的不同，為通過(guò)胸部CT區(qū)分肺腺癌及鱗癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性納入了2017年1月—2018年12月就診于本院的105例肺癌患者，其中肺腺癌患者98例，鱗癌患者7例。男性50例，女性55例，以60～70歲年齡段人群為主（42/105），59例患者有吸煙史。其中腺癌患者中女性比例顯著高于鱗癌患者（54/98 vs 1/7，P=0.043＜0.05），腺癌患者中非吸煙患者比例顯著高于鱗癌患者（52/98 vs 1/7，P=0.047＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌或肺鱗癌；②有創(chuàng)操作或手術(shù)前行胸部CT檢查者；③患者均知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合型肺部惡性腫瘤患者，如腺鱗癌、復(fù)合型神經(jīng)內(nèi)分泌癌；②合并有大量胸腔積液等因素、影響肺部病灶影像學(xué)評(píng)估。

1.2 CT掃描參數(shù)

本研究主要采用儀器為東芝64排螺旋CT Aquilion和東芝320排CT Aquilion ONE。患者采取仰臥位，技術(shù)參數(shù)為：X射線管電流在196～405 mA，管電壓為120 kV，準(zhǔn)直管5 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s，矩陣512×512。增強(qiáng)CT造影劑采用碘普羅胺，經(jīng)右肘靜脈注射70～90 mL造影劑，注射速率為4 mL/s。隨后以相同速率注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。掃描范圍設(shè)置為自胸廓入口至肺下界（肋膈角），所有圖像數(shù)據(jù)直接傳輸至影像圖像與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system, PACS）。

1.3 CT圖像分析

本研究對(duì)胸部CT影像學(xué)特征采用弗萊施納學(xué)會(huì)命名委員會(huì)（Nomenclature Committee of the Fleischner Society, NCFS）標(biāo)準(zhǔn)。所有影像均由2名資深放射科醫(yī)生閱片并分析，記錄如下信息：病灶的大小和形狀、單發(fā)病灶或多灶性病變、病變的位置、病變是否有深分葉緣、病變邊緣情況、支氣管截?cái)嗾?、支氣管?dòng)脈擴(kuò)張征、支氣管/血管集束征、短毛刺征、棘突征和胸膜凹陷征。閱片人員不可提前獲知患者病理學(xué)類型，詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 左肺上葉腺癌CT影像圖

圖2 左肺下葉中央型鱗癌CT影像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。對(duì)于連續(xù)性數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney Wilcoxon test檢驗(yàn)。對(duì)于二分類變量，采用Fisher精確概率法。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT特征分析及其與病理類型相關(guān)性分析

所有入組的105例患者中，共有60例患者同時(shí)行胸部增強(qiáng)掃描。如表1所示，腺癌和鱗癌患者病灶最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腺癌在CT上出現(xiàn)深分葉、支氣管/血管集束征、胸膜凹陷的比例顯著高于鱗癌（P＜0.05），但鱗癌更易出現(xiàn)光滑病灶邊緣影像學(xué)表現(xiàn)（P＜0.001）。其他諸如單發(fā)/多發(fā)病灶、中央型/周圍型、支氣管截?cái)嗾?、支氣管?dòng)脈擴(kuò)張、短毛刺征、棘突征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 CT特征與病理類型相關(guān)性分析

3 討論

本研究顯示，肺腺癌患者中女性比例顯著高于肺鱗癌，這與既往的流行病學(xué)結(jié)果相符[3]。與肺鱗癌相比，肺腺癌病灶在胸部CT上更易出現(xiàn)深分葉、支氣管/血管集束征、胸膜凹陷征表現(xiàn)，邊緣多不光滑。

本研究分析比較了肺結(jié)節(jié)或腫塊的11個(gè)特征，結(jié)果表明肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌在胸部CT上存在不同特征，包括病灶邊緣（深分葉和光滑）、支氣管/血管集束征和胸膜凹陷征，這與腫瘤的病理特征是一致的。腺癌的組織學(xué)生長(zhǎng)模式主要是腺泡型、乳頭型和實(shí)質(zhì)型[4]。因此，腺癌的病灶表面常有小的分葉和突起，邊緣多不光滑，可伴隨深分葉表現(xiàn)[5]。鱗狀細(xì)胞癌常表現(xiàn)為一簇腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，表面相對(duì)光滑和圓潤(rùn)。支氣管/血管集束征和胸膜凹陷征均與病灶對(duì)鄰近組織的纖維化牽拉有關(guān)，這在腺癌中更為常見(jiàn)。

盡管目前對(duì)于肺癌患者僅行全面的病理和分子病理診斷是改善肺腺癌和肺鱗癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，其中以肺腺癌的分子病理診斷更為普遍。因此放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生都應(yīng)了解腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)的差異以指導(dǎo)后續(xù)診療。使用CT掃描進(jìn)行初步快速的判斷，有可能縮短治療等待時(shí)間，為將來(lái)的治療做準(zhǔn)備。Everitt等[6]人的研究顯示，部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者可能出現(xiàn)病灶快速進(jìn)展，而Martin等[7]人較早的一項(xiàng)研究顯示，英國(guó)肺癌患者自就診至接受治療的平均時(shí)間高達(dá)48天。因此通過(guò)簡(jiǎn)單、有效的CT檢查初步判斷患者病理類型是指導(dǎo)后續(xù)診療、縮短診療時(shí)間的有效方法[8]。

綜上所述，肺部病灶CT表現(xiàn)中的病灶邊緣、支氣管/血管集束征、胸膜凹陷征等特征有助于區(qū)分肺腺癌與鱗狀細(xì)胞癌。