李 達(dá)，呂世聰（通訊作者）

（百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 百色 533000）

當(dāng)顱內(nèi)壓超過200 mmH2O時(shí)即顱內(nèi)壓升高，這是導(dǎo)致顱內(nèi)疾病惡化和患者預(yù)后不良的常見原因。引起ICP升高的原因包括顱腦損傷或腦血管疾病，且該指標(biāo)升高會(huì)導(dǎo)致腦組織受壓移位，甚至引起腦疝和死亡。所以及時(shí)診斷并采取干預(yù)措施，對患者而言意義突出。由于ICP早期的升高臨床表現(xiàn)和典型體征并不明顯，每一位患者對顱內(nèi)壓升高的耐受能力存在差異，如果患者產(chǎn)生典型的臨床特征，例如嘔吐、惡心或視神經(jīng)盤水腫等現(xiàn)象時(shí)，說明患者可能已經(jīng)達(dá)到失代償期錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間[1]。超聲技術(shù)的快速發(fā)展讓ONSD的臨床價(jià)值越來越高，這也是本次研究的主要切入點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年1月本院神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥及重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的36例顱腦疾病患者，所有患者由神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭手術(shù)；患者術(shù)后住神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥或ICU后，由操作者對患者的ONSD進(jìn)行測量。同時(shí)護(hù)士記錄ICP值，操作者在測量ONSD期間并不能知道當(dāng)時(shí)的ICP值。另招募20名健康志愿者作為對照組行床旁超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑作為研究的對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象均為18歲以上成年人，無眼部基礎(chǔ)疾病（眼部腫瘤、外傷等），且所有患者經(jīng)側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭測量ICP。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外傷、視神經(jīng)炎、青光眼、視神經(jīng)腫瘤等眼部病變者；毒性彌漫性甲狀腺腫者；眶內(nèi)巨大腫塊或蛛網(wǎng)膜囊腫者；未行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)者；年齡小于18周歲者；頭顱CT檢查提示有實(shí)質(zhì)性病變者；既往有顱腦手術(shù)者；拒絕行床旁超聲檢查者。

患者與家屬均知曉本次研究的主要內(nèi)容。研究所選兩組對象在性別、年齡等一般基線資料的對比方面，數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

在整個(gè)掃查過程中，使用超聲診斷儀，型號(hào)為邁瑞M7，頻率為9 MHz?；颊弑３制脚P位頭部正中，雙眼閉合，使用硅膠膜進(jìn)行保護(hù)。在床邊使用超聲探頭進(jìn)行檢查，經(jīng)過眼眶眼球橫徑檢查視盤后3 mm區(qū)域ONSD范圍，雙眼分別測量3次，6個(gè)數(shù)據(jù)取平均值記為ONSD值，精確到0.1 mm。測量ONSD的同時(shí)由護(hù)士記錄ICP值，操作者在測量ONSD期間不知道當(dāng)時(shí)的ICP值，以便減少在超聲測量ONSD值時(shí)產(chǎn)生的主觀誤差[4]。ICP變化和預(yù)后有著密切關(guān)系，通過持續(xù)性ICP檢測的目的在于直接了解動(dòng)力學(xué)變化趨勢和顱內(nèi)順應(yīng)性變化趨勢，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果為患者治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。

對照組在完成眼部超聲檢查時(shí)記錄ONSD值。研究對象取仰臥位，讓其雙眼閉合之后，選擇超聲檢查儀器，即超聲診斷儀，型號(hào)為邁瑞M7，將涂有耦合器的探頭置于眼瞼區(qū)域，探頭指示點(diǎn)指向被檢者右側(cè)進(jìn)行掃查。矢狀面掃查時(shí)探頭垂直于眼瞼區(qū)域。在整個(gè)掃查過程中，于眼球后3 mm處對每一只眼從橫斷面和矢狀面兩個(gè)切面進(jìn)行ONSD的測量，同時(shí)為了減少測量誤差，每一個(gè)方向測量三次，將測量數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果，不區(qū)分左右眼[2]。雙眼同樣分別測量3次，6個(gè)數(shù)據(jù)取平均值記為ONSD值，精確到0.1 mm，與觀察組相同。

通過側(cè)腦室放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，患者取仰臥位，雙眼閉合后將涂有耦合器的探頭置于眼瞼區(qū)域，探頭指示點(diǎn)指向被檢者右側(cè)進(jìn)行橫斷面和矢狀面的掃查。橫斷面掃查時(shí)，探頭水平位于被檢者的眼瞼區(qū)域，矢狀面掃查時(shí)探頭垂直于眼瞼區(qū)域，整體方法與對照組保持相同。如果要表現(xiàn)出視神經(jīng)暗區(qū)，也可以先利用彩色多普勒血流顯像濾過視神經(jīng)乳頭偽影[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

明確ONSD與ICP之間的關(guān)聯(lián)，判斷ONSD在預(yù)測顱內(nèi)壓方面的作用。ICP升高標(biāo)準(zhǔn)為超過200 mmH2O。建立受試者的工作特征曲線，計(jì)算出診斷ICP增高ONSD的臨界值，然后統(tǒng)計(jì)臨界值下的靈敏度和特異度變化。Youden指數(shù)最大時(shí)的ONSD值為最佳臨界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布以配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ONSD結(jié)果

建立ROC曲線確定診斷ICP增加后的ONSD最佳臨界值之后，ROC曲線下面積為95%可信區(qū)間（0.955，1.000）。按照Youden指數(shù)最大點(diǎn)對應(yīng)的ONSD值為最大臨界值，如圖1所示。

圖1 ONSD最佳臨界值的ROC曲線

2.2 ICP與ONSD數(shù)據(jù)結(jié)果

研究結(jié)果表明，ICP正常者和ICP增高者在顱內(nèi)壓增高藥物治療前后的ICP、ONSD數(shù)據(jù)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見下表1所示。

表1 觀察組中ICP結(jié)果對比（±s） 單位：mmH2O

表1 觀察組中ICP結(jié)果對比（±s） 單位：mmH2O

觀察組劃分 眼數(shù) 治療前 治療后ICP正常 14184.03±22.18129.76±16.95 ICP增高 36300.45±26.69188.77±19.51 t 3.7693.661 P＜0.05 ＜0.05

表2 觀察組中ONSD結(jié)果對比（±s） 單位：mm

表2 觀察組中ONSD結(jié)果對比（±s） 單位：mm

觀察組劃分 眼數(shù) 治療前 治療后ICP正常 144.39±0.074.04±0.04 ICP增高 364.88±0.104.39±0.05 t 3.5063.584 P＜0.05 ＜0.05

ICP升高人群與ICP正常人群的ONSD數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ICP正常人群與對照組的ONSD數(shù)據(jù)對比差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=58.719，P＜0.05）。具體內(nèi)容見下表3所示。

表3 治療前觀察組和對照組的ONSD與ICP結(jié)果對比（±s）

表3 治療前觀察組和對照組的ONSD與ICP結(jié)果對比（±s）

組別 眼數(shù) ICP/mmH2O ONSD/mm觀察組（ICP升高） 36300.45±26.695.20±0.08觀察組（ICP正常） 14184.03±22.184.39±0.07對照組 40 - 3.54±0.04

3 討論

當(dāng)前對于ICP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，例如腦室內(nèi)壓力測定可以相對準(zhǔn)確地表現(xiàn)出患者的顱內(nèi)壓情況，但由于該方法是有創(chuàng)技術(shù)，患者可能會(huì)因此產(chǎn)生感染或出血[5]。超聲測量眼球后方ONSD值作為一種非常有效的無創(chuàng)簡單檢查方法，受到臨床的廣泛應(yīng)用，而超聲測量ONSD對ICP進(jìn)行評(píng)估本質(zhì)上是基于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行的檢查工作，目的在于證實(shí)兩者之間存在相關(guān)性。對于顱內(nèi)壓患者而言，通過超聲測量方法能夠直接在床邊進(jìn)行各項(xiàng)檢查工作，且ONSD的影響因素并不突出，借助超聲曲面重建技術(shù)對視神經(jīng)進(jìn)行三維重建后也能獲得相對準(zhǔn)確的結(jié)果[6]。

從本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，ICP和ONSD之間存在顯著的相關(guān)性，說明高頻超聲在測量結(jié)果方面可以體現(xiàn)出ICP的水平，從而評(píng)估患者的顱內(nèi)壓情況，幫助臨床進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)患者的動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)有效指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行用藥和護(hù)理人員的臨床干預(yù)措施。我們通過這些數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，可以總結(jié)出神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱內(nèi)壓增高的發(fā)展趨勢，并制定床旁超聲測定技術(shù)診斷常規(guī)方案開創(chuàng)一系列更加安全的技術(shù)方法之后，也可降低患者的住院費(fèi)用，減少手術(shù)后的不良反應(yīng)。

綜上所述，高頻超聲測定ONSD是一種穩(wěn)定而安全的無創(chuàng)方法，具有較高的準(zhǔn)確率和臨床推廣價(jià)值。