何 鴻

（橫州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530300）

重癥監(jiān)護(hù)室中的患者大多數(shù)需要進(jìn)行機(jī)械通氣支持，對此類患者，撤機(jī)是結(jié)束機(jī)械通氣必須經(jīng)歷的一個過程，然而受諸多因素的影響，使得實際中超過20%的重癥機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難及失敗情況，這對患者的治療及康復(fù)非常不利[1]。現(xiàn)階段雖然說擁有很多能夠用于預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的指標(biāo)，然而因引起撤機(jī)失敗的原因多種多樣，所以單一指標(biāo)預(yù)測效果常不滿意[2]。研究表明經(jīng)超聲診斷的方法顯示縱隔移位對于指導(dǎo)機(jī)械通氣者的撤機(jī)有積極意義[3]。本次研究探討了超聲診斷方案對重癥機(jī)械通氣患者撤機(jī)的干預(yù)效果，并且觀察縱隔移位情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月—2021年3月收治的重癥機(jī)械通氣患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣的時間在48h以上，經(jīng)臨床醫(yī)師認(rèn)定患者可以進(jìn)行撤機(jī)；②氧合指數(shù)在200以上，血流動力學(xué)穩(wěn)定者；③精神意識狀態(tài)尚可，無精神疾病者；④患者家屬均簽署知情同意書，患者臨床資料完整，可全程配合醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血流動力學(xué)異常及發(fā)熱癥狀的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者；③重大代謝及免疫系統(tǒng)疾病者；④機(jī)體耐受差或者不愿撤機(jī)的患者；⑤意識不清者。根據(jù)患者撤機(jī)成功與否分成撤機(jī)成功組（42例）與撤機(jī)失敗組（39例），撤機(jī)成功組的42例患者中男性26例，女性16例；平均年齡（55.12±5.84）歲；平均機(jī)械通氣時間（4.52±1.14）d。撤機(jī)失敗組的39例患者中男性23例，女性16例；平均年齡（54.98±5.82）歲；平均機(jī)械通氣時間（4.49±1.15）d。兩組在性別與年齡資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

應(yīng)用西門子 ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，超聲探頭頻率為3.5 MHz～5.0 MHz。醫(yī)師確定患者具備獨立的呼吸能力并且全身無異常情況后制定出撤機(jī)計劃，做嘗試性的撤機(jī)，借助超聲對膈肌功能進(jìn)行監(jiān)測。在檢查上輔助患者平臥體位，患者在自主呼吸狀態(tài)下接受患者，超聲探頭自雙側(cè)腋前線移植肋弓的下緣，且放在鎖骨中線部位，肝脾作為膈肌的透聲窗，頭與背側(cè)則是探頭的指向，角度≥70°，使聲束可與膈頂保持在垂直狀態(tài)。得出滿意檢查圖像可借助M超監(jiān)測膈肌的運動，超聲探頭從膈頂向30°內(nèi)長軸夾角走線，得出多普勒超聲心動圖（doppler echocardiography, DE）。肋間腋前線的部位檢測膈肌的厚度以及吸氣的時間，呼吸機(jī)接引計算機(jī)以得出膈肌收縮速度的具體數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

測定自主呼吸試驗（spontaneous breathing test, SBT）在0 min、5 min、30 min的DE變化以及預(yù)測撤機(jī)價值。此外測量膈肌收縮速度，分析SBT在0 min、5 min、30 min膈肌收縮速度變化以及預(yù)測撤機(jī)價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，對SBT不同時間點DE測量情況實施重復(fù)方差分析，組間比較上的計量資料應(yīng)用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBT中DE與膈肌收縮速度變化

兩組SBT中DE水平上，隨著時間的增加DE也逐漸升高，且各時間點的DE水平上撤機(jī)成功組顯著高于撤機(jī)失敗組（P＜0.05）；兩組SBT中膈肌收縮速度隨時間增加升高，在0 min各組膈肌收縮速度無顯著差異（P＞0.05），在5 min、30 min撤機(jī)成功組膈肌收縮速度均顯著低于撤機(jī)失敗組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SBT中DE與膈肌收縮速度變化比較（±s）

表1 兩組患者SBT中DE與膈肌收縮速度變化比較（±s）

組別 例數(shù) DE/mm 0 min 5 min 30 min撤機(jī)成功組 421.07±0.341.61±0.431.91±0.52撤機(jī)失敗組 390.88±0.241.21±0.271.42±0.43 t 5.1339.6057.388 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 膈肌收縮速度/（cm·s-1）0 min 5 min 30 min撤機(jī)成功組 421.41±0.351.49±0.411.61±0.52撤機(jī)失敗組 391.42±0.361.88±0.462.06±0.63 t 0.1805.4974.631 P 0.857 ＜0.001 ＜0.001

2.2 SBT中DE、膈肌收縮速度對撤機(jī)預(yù)測價值

DE在SBT中對重癥機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度均較高，并且在30 min的AUC值也達(dá)到0.941。膈肌收縮速度在SBT中對撤機(jī)成功的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度一般，同樣在30 min的AUC最高，為0.756，詳見表2。

表2 兩組患者SBT中DE、膈肌收縮速度對撤機(jī)預(yù)測價值

3 討論

重癥患者的病情嚴(yán)重并且進(jìn)展迅速，患者的病死率非常高[4]。通過為重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣支持可保障生命安全，但是撤機(jī)是機(jī)械通氣的必經(jīng)階段，在實際的撤機(jī)中存在一定的撤機(jī)失敗情況[5]。機(jī)械通氣撤機(jī)失敗主要是受諸多因素的影響，主要是源自受到阻力的改變，呼吸肌做功同呼吸負(fù)荷出現(xiàn)失衡，讓氣道阻力、呼吸負(fù)荷增加，肺順應(yīng)性下降，繼而對呼氣末正壓產(chǎn)生不良影響[6]。重癥監(jiān)護(hù)室接受的重癥患者，因為本身呼吸耐受力差，使得患者呼吸中樞系統(tǒng)興奮度下降，機(jī)體電解質(zhì)水平發(fā)生變化及出現(xiàn)酸堿失衡，引起呼吸抑制，這樣影響機(jī)械通氣的撤機(jī)成功率。

對重癥機(jī)械通氣的患者，撤機(jī)困難成為困擾醫(yī)師的一個重要難題，長期以來缺少對呼吸功能理想預(yù)測方案，而最近幾年的研究顯示，借助超聲診斷的方案，通過對患者膈肌功能進(jìn)行監(jiān)測，可預(yù)測撤機(jī)成功與失敗，膈肌功能良好能最大限度地提高機(jī)械通氣撤機(jī)成功率[7-8]。本次研究中，觀察了撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組SBT中DE與膈肌收縮速度對撤機(jī)的價值，結(jié)果顯示隨著時間的增加，在DE與膈肌收縮速度上不斷身高，而撤機(jī)成功組的DE升高更明顯，同撤機(jī)失敗組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在5 min、30 min的膈肌收縮速度上撤機(jī)成功組顯著低于撤機(jī)失敗組。在預(yù)測價值的結(jié)果上，SBT中的DE與膈肌收縮速度均對撤機(jī)預(yù)測有一定的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度，尤其是在30 min的AUC值更佳，以上結(jié)果均提示通過超聲診斷方式觀察縱隔位移，獲得膈肌情況，可為機(jī)械通氣患者的撤機(jī)預(yù)測提供有利幫助。

綜上所述，超聲診斷方式對重癥機(jī)械通氣患者撤機(jī)方面的輔助判定有很好的指導(dǎo)作用，經(jīng)超聲顯示DE與膈肌收縮速度指標(biāo)對于預(yù)測撤機(jī)時機(jī)有較高靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度，提供給醫(yī)師參考借鑒，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。