江丕菊 靳玉萍

顱腦穿通傷是神經(jīng)外科中少見的開放性顱腦損傷，主要由工地傷、交通事故、槍彈傷等導致，救治相對復雜，患者發(fā)生顱內(nèi)大出血、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥較多，致死致殘率極高。院前急救及安全轉(zhuǎn)運是顱腦穿通傷搶救成功的前提。保持高效、高速的急救理念，強調(diào)時間意識，具備面對各種突發(fā)問題的處理能力十分重要，在對傷者進行搶救中，應(yīng)當提前對傷者的傷勢進行判斷和評估，為患者爭取搶救時間，增強搶救的時效性。如何縮短搶救時間，優(yōu)化搶救流程，提高搶救的成功率，是臨床急救發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。聯(lián)動救治和多學科協(xié)助可為患者提供專業(yè)、全面、及時的支持。本案例做了相關(guān)探討，現(xiàn)作如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，38歲，建筑工人，2021年1月9日下午在工地施工時，意外被樓上掉落的近半米長的鋼筋直插頭部后枕部中央。傷后患者神志清醒，頭痛劇烈，在工友的護送下，頂著頭上的鋼筋前往當?shù)蒯t(yī)院就診。

1.2 聯(lián)動救治和多學科合作

1.2.1 院前外院聯(lián)動急救 對于腦外傷的患者時間是搶救的關(guān)鍵，入院前的急救主要任務(wù)是對顱腦穿通傷的緊急評估和初步判斷。當?shù)蒯t(yī)院接診初步評估，因鋼筋插入部位特殊，在未明確異物與顱內(nèi)組織和血管的毗鄰關(guān)系，強行拔出極有可能造成嚴重的神經(jīng)功能損傷、顱內(nèi)大出血等致命后果?？紤]取出鋼筋危險非常大，立即緊急聯(lián)系中國科大附一院（南區(qū)）神經(jīng)外科，通過微信平臺傳輸患者受傷情況和目前病情，并安排神經(jīng)外科醫(yī)師隨急救120快速護送患者轉(zhuǎn)運至我院急救中心。轉(zhuǎn)運途中，護送醫(yī)生團隊妥善固定保護患者頭部，防止穿通異物移位或者意外拔出，造成二次損傷，若異物穿通靜脈竇或者大血管處，可引起大出血。

1.2.2 我院聯(lián)動急診急救 當患者進入我院急救中心時，立即啟動綠色通道，我院急診科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生已待命接診，快速反應(yīng)，成立臨時搶救治療小組，立即對患者的病情行快速精確的評估，查看導致患者損傷的程度、鋼筋的位置和長度等信息，對在搶救過程中可能出現(xiàn)的風險隱患進行預測，并對患者不同部位損傷的處理順序進行規(guī)劃，同時對患者的意識狀態(tài)以及生命體征狀態(tài)進行評價，做到整體掌握患者的病情。接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鋼筋太長，患者無法行CT檢查，從而無法判斷鋼筋在顱內(nèi)的位置及顱腦受損區(qū)域。同時，鋼筋極其容易晃動，很容易造成大腦的嚴重繼發(fā)傷害。

1.2.3 消防聯(lián)動急救 急救醫(yī)生撥打119電話申請援助，消防官兵迅速到達現(xiàn)場。經(jīng)過現(xiàn)場檢查和醫(yī)護人員緊急商討對策，由一名消防隊員使用震動很小的角磨機負責切割，一名神經(jīng)外科醫(yī)生雙手固定住鋼筋，保證晃動最小，另一名消防隊員沖水降溫，使頭顱外部影響檢查的鋼筋部分很快被切斷。急救小組成員立即護送患者行CT檢查，結(jié)果顯示鋼筋插入了人腦中最大的腦回流靜脈—矢狀竇，由于鋼筋堵住、卡在顱骨上，破裂的靜脈矢狀竇暫時未出現(xiàn)劇烈的出血。

1.2.4 神經(jīng)外科急救小組制定了詳細的急診手術(shù)預案 先打開顱骨，繼之拔出鋼筋，再重建血管。每一步均有可能發(fā)生大出血，危及患者生命。因此，手術(shù)每一環(huán)節(jié)均做了周密預案。

1.2.5 手術(shù)室團隊急救 麻醉科在困難的情況下完成氣管插管，嚴密監(jiān)測患者血壓波動和呼吸血氧；輸血科緊急提供備用血液；神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生對銹跡斑斑的鋼筋進行了反復消毒，并按照規(guī)范采用抗感染治療，最大限度避免顱內(nèi)感染。在開顱過程中，手術(shù)醫(yī)生固定螺紋鋼條后，快速開顱并明確靜脈矢狀竇破損程度，拔出鋼條。拔出鋼條時，出血洶涌，手術(shù)醫(yī)生迅速清理矢狀竇破口處毛發(fā)、骨片等異物，將提前游離制備的皮下筋膜覆蓋于血管破口處，使用可吸收線連續(xù)縫合，成功重建矢狀竇血管。打開硬腦膜探查，血管其他地方并無嚴重破損，在清除壞死腦組織后，嚴密關(guān)顱。術(shù)中建立頸內(nèi)深靜脈通道及外周靜脈通道，護士嚴密監(jiān)測中心靜脈壓及生命體征，及時對患者的血容量和液體進行補充。

1.2.6 神經(jīng)重癥監(jiān)護團隊救治 術(shù)后患者呼吸很快恢復，復查頭顱CT良好，未見新發(fā)出血，隨后被轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥病區(qū)進行密切監(jiān)護。護士予重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，密切關(guān)注患者神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度變化。傷后24 h內(nèi)注射破傷風抗毒素。經(jīng)過精心治療，術(shù)后1天，患者神志清楚，對答切題，四肢肌力正常，可自主進食，將患者轉(zhuǎn)運至普通病房繼續(xù)治療。

1.2.7 顱腦損傷病區(qū)團隊救治 護士熱情接待患者，了解患者病情，監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度和肢體活動變化。醫(yī)護一體化查房，通過止血治療、抗感染、吸氧、輸液治療等急救措施，保證患者各項身體指標穩(wěn)定。關(guān)愛患者，患者及其家屬對突發(fā)事件和受傷常伴有恐懼、緊張、不知所措等不良情緒，責任護士掌握患者心理和情緒，對患者實施責任制整體護理，做好心理引導和支持，讓患者能夠積極樂觀接受治療。病程中患者神志清楚，四肢活動正常，體溫基本正常，傷口愈合良好，1周后順利出院。

2 討 論

顱腦穿透傷在生活中較少見，約占顱腦損傷的0.4%。是一種時間依賴性疾病，患者病情危急，變化快，一旦時間延誤或超過救治最佳的救治時間，隨時有生命危險。在急救時，必須遵循“快速、準確、正確、有效”的原則，體現(xiàn)“急救的時效性”。急癥搶救工作中的高效協(xié)調(diào)以及醫(yī)務(wù)人員的嫻熟技能直接關(guān)系到搶救質(zhì)量。急診急救涉及各個救治團隊和多學科多專業(yè)人員，需要進行必要的指揮、協(xié)調(diào)、溝通。此次急診救治得以順利進行，得益于縣級醫(yī)院和省級醫(yī)院聯(lián)動救治、消防救援和急診急救聯(lián)動、院內(nèi)多學科專業(yè)團隊一體化密切配合與協(xié)作，各級部門都以最大限度搶救人的生命為目的，通力合作，能夠提供及時、快速、高效的醫(yī)療救治服務(wù)，縮短急救反應(yīng)時間，提高救治時效性，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。提醒需要注意的是，一旦有異物刺入體內(nèi)，無論是顱內(nèi)，還是身體的其他部位，都不能隨便拔出，一定要固定住異物，防止造成二次損害，并立即送醫(yī)救治。

綜上所述，我們認為多方聯(lián)動救治和院內(nèi)多學科一體化救治方法行之有效，今后遇到類似疾病時可供參考。