李 倩，丁翔宇，張古英

河北省兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河北石家莊 050031

隨著臨床抗菌藥物、侵襲性操作在兒科住院患兒中的廣泛使用，兒童深部真菌感染發(fā)生率逐年升高[1]。深部真菌感染因早期臨床癥狀、體征缺乏典型性，也無特異的有效診斷指標(biāo)，容易發(fā)生漏診[2]。而在未獲得真菌感染的確鑿證據(jù)之前，兒科臨床上較少預(yù)防性地使用抗真菌藥物，造成此類患兒延誤早期治療時機甚至出現(xiàn)不可逆嚴(yán)重后果。診斷深部真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)是真菌培養(yǎng)結(jié)果，但真菌培養(yǎng)操作煩瑣且耗費時間較長，不利于疾病的快速診斷。有學(xué)者研究認為，真菌感染患者外周血中存在多種炎性相關(guān)指標(biāo)水平升高，且其水平與疾病預(yù)后密切相關(guān)[3]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血清淀粉樣蛋白A(SAA)、降鈣素原(PCT)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)水平均在感染性疾病中升高[4]，但相關(guān)研究較少涉及兒童深部真菌感染。本研究以本院收治的116例深部真菌感染患兒為研究對象，探討血清PCT、HBP、SAA水平在此類患兒中的變化及與預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床深部真菌感染的診療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年6月在本院兒科住院并診斷為深部真菌感染的患兒116例作為真菌組。真菌組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒確診為深部真菌感染，參考《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南(2009版)》[5]，患兒存在至少1項感染危險因素，出現(xiàn)1種主要或2種次要臨床特征，并連續(xù)2次病原體陽性或β-1,3-D-葡聚糖試驗陽性；(2)年齡<14歲。真菌組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在除真菌以外的其他病原菌嚴(yán)重感染；(2)中途轉(zhuǎn)院、放棄治療或臨床資料不全者。另選細菌性肺炎患兒102例和體檢健康兒童105例分別作為細菌組和對照組，細菌性肺炎的診斷參考《肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識(2017版)》[6]。真菌組中男68例、女48例，年齡1～12歲、平均(3.78±1.25)歲；細菌組中男65例、女37例，年齡1～14歲、平均(3.69±1.22)歲；對照組中男60例、女45例，年齡1～13歲、平均(3.74±1.24)歲。各組研究對象性別、年齡資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患兒家長知情并簽署同意書。

1.2方法 采集所有研究對象靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后采集上層液體，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測HBP水平(試劑盒來自于上海賽博生物科技有限公司)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平[試劑盒來自于星童醫(yī)療技術(shù)(蘇州)有限公司]，采用免疫比濁法檢測SAA水平(試劑盒來自于深圳市國賽生物技術(shù)有限公司)，采用免疫比濁法檢測清蛋白水平(試劑盒來自于德國羅氏診斷有限公司)。小兒危重癥(PCIS)評分[7]：包括心率、血壓、電解質(zhì)等多項指標(biāo)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低病情越嚴(yán)重；極危重，≤70分；危重，>70～80分；非危重，>80分。本次研究起點為患兒入院，終點為死亡或出院，按照預(yù)后不同將深部真菌感染患兒分為生存組和死亡組，收集兩組患兒性別、年齡，PCIS評分，原發(fā)疾病、并發(fā)癥、侵襲性操作、藥物使用情況，以及血清清蛋白、PCT、HBP、SAA水平等。

2 結(jié) 果

2.1各組血清PCT、HBP、SAA水平比較 真菌組、細菌組血清PCT、HBP、SAA水平高于對照組，且真菌組低于細菌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組血清PCT、HBP、SAA水平比較

2.2不同預(yù)后深部真菌感染患兒血清PCT、HBP、SAA水平比較 生存組85例，死亡組31例。死亡組患兒血清PCT、HBP、SAA水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后深部真菌感染患兒血清PCT、HBP、SAA水平比較

2.3深部真菌感染患兒預(yù)后的危險因素分析 單因素分析顯示，血清清蛋白水平，合并呼吸衰竭、膿毒癥，以及腸外靜脈營養(yǎng)、使用免疫抑制劑治療、PCIS評分均與深部真菌感染患兒死亡有關(guān)(P<0.05)，見表3。將表2及表3中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用逐步向前法，在剔除各因素之間相互混雜因素后，發(fā)現(xiàn)高PCT、高HBP、高SAA水平，以及腸外靜脈營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、低PCIS評分均是深部真菌感染患兒死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 深部真菌感染患兒預(yù)后單因素分析[ n(%)或

續(xù)表3 深部真菌感染患兒預(yù)后單因素分析[ n(%)或

表4 深部真菌感染患兒死亡的多因素Logistic回歸分析

2.4血清PCT、HBP、SAA水平對深部真菌感染患兒死亡的預(yù)測價值 建立血清PCT、HBP、SAA水平預(yù)測深部真菌感染患兒死亡的ROC曲線，其AUC分別為0.810、0.765、0.786，3項聯(lián)合檢測的AUC為0.908，高于單一檢測(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 血清PCT、HBP、SAA水平對深部真菌感染患兒死亡的預(yù)測價值

圖1 血清PCT、HBP、SAA水平預(yù)測深部真菌感染患兒死亡的ROC曲線分析

3 討 論

近年來，深部真菌感染患兒數(shù)量有逐漸增多趨勢，尤其是在新生兒及患有原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷的兒童中有更高危險性，具有較高的病死率[8]。早診斷和早治療對改善深部真菌感染患兒預(yù)后具有重要意義。目前臨床上大多數(shù)采用真菌培養(yǎng)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于真菌培養(yǎng)周期較長，無法滿足快速診斷的要求。相關(guān)研究認為，血常規(guī)和部分炎癥相關(guān)的血清指標(biāo)對診斷深部真菌感染具有較好的臨床應(yīng)用價值，能為臨床診療提供幫助[9-11]。

PCT是甲狀腺C細胞產(chǎn)生的降鈣素前體蛋白，半衰期20～24 h，在外周血中含量較穩(wěn)定[12]。健康人體血液中PCT水平較低，而在發(fā)生某些感染性疾病時其水平快速升高，最早作為膿毒癥、血流感染等疾病的診斷指標(biāo)。相關(guān)研究認為，高水平的PCT是免疫系統(tǒng)嚴(yán)重反應(yīng)的重要參考指標(biāo)，能有效評價感染嚴(yán)重程度[13]。但還有學(xué)者認為，PCT水平雖然不受激素、免疫抑制劑影響，穩(wěn)定性好，但在一些非感染狀態(tài)下也能引發(fā)PCT水平升高，因而常需結(jié)合其他指標(biāo)進行綜合判斷[14]。SAA是組織淀粉樣蛋白A的前體蛋白，在機體發(fā)生急慢性炎性反應(yīng)時均可迅速升高。相關(guān)研究顯示，血清SAA水平在感染發(fā)生4～6 h時開始升高，在8～12 h達到峰值，但SAA半衰期較短，在疾病恢復(fù)期其水平迅速下降[15]。HBP是激活的中性粒細胞分泌的一種多功能蛋白，在健康人血液中含量偏低(<10 ng/mL)[16]。而在中性粒細胞被炎癥因子激活后HBP分泌進一步增加，通過增大血管通透性從而趨化單核細胞、巨噬細胞，引發(fā)免疫細胞聚集產(chǎn)生級聯(lián)放大效應(yīng)，形成“炎癥風(fēng)暴”[17-18]。本研究結(jié)果顯示，真菌組、細菌組血清PCT、HBP、SAA水平高于對照組(P<0.05)，且真菌組低于細菌組(P<0.05)，提示深部真菌感染患兒的血清PCT、HBP、SAA水平偏高，且與細菌性肺炎患兒存在差異，因此可以作為鑒別診斷深部真菌感染的參考指標(biāo)之一。按照深部真菌感染患兒預(yù)后不同進行分組，發(fā)現(xiàn)死亡組患兒血清PCT、HBP、SAA水平高于生存組(P<0.05)，提示其表達水平與患兒預(yù)后有關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示，高PCT、高HBP、高SAA水平，以及腸外靜脈營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、PCIS評分低均是深部真菌感染患兒死亡的獨立危險因素(P<0.05)，提示血清PCT、HBP、SAA水平升高均可增加患兒死亡風(fēng)險。建立血清PCT、HBP、SAA預(yù)測患兒死亡的ROC曲線，其AUC分別為0.810、0.765、0.786，提示PCT在三者中的預(yù)測效能最高。作為近年來在感染性疾病中報道較多的參考指標(biāo)，PCT對深部真菌感染患兒死亡預(yù)測的靈敏度和特異度均較好，這與以往研究結(jié)果并不完全相同[19-20]，推測原因可能是本次納入的均為真菌感染患兒，因而能有效評價感染嚴(yán)重程度。本次研究證實PCT在預(yù)測深部真菌感染患兒死亡具有較好的臨床應(yīng)用價值。HBP也是一種敏感的急性反應(yīng)蛋白，在診斷效能方面僅次于PCT，而HBP與SAA同時存在靈敏度欠佳但特異度高的特點，檢測結(jié)果穩(wěn)定性尚可。而三者聯(lián)合預(yù)測患兒死亡的AUC為0.908，高于單一檢測，提示血清PCT、HBP、SAA聯(lián)合檢測對深部真菌感染患兒預(yù)后具有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，深部真菌感染患兒血清PCT、HBP、SAA水平偏高，且對預(yù)測患兒預(yù)后有一定的價值。