劉曉月 方亞平 孟君艷

宮外孕（Extrauterine pregnancy，EP）又稱異位妊娠，是婦產(chǎn)科較為常見的急腹癥之一。正常妊娠指受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，而當受精卵著床于子宮體腔以外則稱為異位妊娠，其可能發(fā)生在輸卵管、子宮頸、子宮角、剖宮產(chǎn)疤痕內(nèi)，或發(fā)生在卵巢、骨盆或腹部等罕見部位[1]。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠等分型，其中絕大部分患者為輸卵管妊娠[2]。目前，EP 仍有很高的發(fā)病率和死亡率，占妊娠相關(guān)死亡的6%，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3，4]。若診斷不明確，患者未得到及時治療，一旦發(fā)生破裂，嚴重者可危及生命。

近年來EP 發(fā)病率逐漸上升，但死亡率卻逐年下降，主要是由于對其早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率的提高，其中超聲檢查發(fā)揮了重要作用。目前臨床上多采用經(jīng)陰道超聲（Transvaginal ultrasound，TVUS）檢查，此影像學方法作為可視化妊娠的首選。宮內(nèi)妊娠（Intrauterine pregnancy，IUP） 出現(xiàn)的第一個跡象是位于蛻膜內(nèi)的偏心小囊。隨后演變成“雙蛻膜”，雖然蛻膜內(nèi)妊娠囊在妊娠5 周前可能很明顯，但其敏感性和特異性較低，無法確認患者是否為IUP[5]。同時在第5 周時，通過經(jīng)腹部超聲僅會看到雙蛻膜征，而卵黃囊將在TVUS 上可見[6]，所以早期妊娠選擇TVUS 可提高對患者EP 及IUP 的檢出率，具有準確度高、靈敏度高的特點，從而受到臨床醫(yī)師與患者青睞。本研究主要對臨床診斷為EP 的70 例患者進行經(jīng)腹部超聲及TVUS 檢查，旨在尋找EP早期診斷價值更高的檢查手段。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集我院2019年7月～2020年9月收治的70 例臨床術(shù)后病理證實為EP 的患者，年齡23～42 歲，平均（28±2.4）歲，停經(jīng)天數(shù)35～68d，平均（43±5.2）d。曾患有子宮肌瘤者1 例，既往行人工流產(chǎn)術(shù)≥2 次者20 例，6 個月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)≥1 次者4 例。本研究取得患者同意，簽署知情同意書，且通過倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準納入標準：育齡期女性，絨毛膜促性腺激素（HCG）試驗陽性；具有良好的精神狀態(tài)和溝通能力。排除標準：有妊娠期糖尿病、子癇、心、肝、腎等實質(zhì)臟器功能障礙者；有藥物使用不當史引起胎兒畸形者；不配合醫(yī)生進行超聲檢查者。

1.3 研究方法使用 Philips EPIQ7 型號的彩色多普勒超聲診斷儀，同時配備有腔內(nèi)探頭及凸陣探頭，頻率分別為7.5MHz、3.5MHz?；颊咝薪?jīng)腹部超聲檢查前囑患者飲用適量溫水，待膀胱充分充盈后檢查。囑患者仰臥位使下腹部充分暴露，注意保護患者隱私。將探頭置于下腹部，皮膚及探頭表面適當使用耦合劑，以提高圖像清晰度；觀察患者肝脾腎間隙以及盆腔內(nèi)是否存在液性暗區(qū)等。在患者完成腹部超聲檢查后囑患者排尿，在患者臀部下鋪置一次性醫(yī)用臀墊對患者進行TVUS 檢查?；颊呷〗厥w位，準備一次性探頭套罩入陰道探頭上，并在探頭上涂抹耦合劑后TVUS 探頭置于陰道腔內(nèi)進行檢查。上述檢查均需側(cè)動及左右等全方位旋轉(zhuǎn)探頭對盆腔進行詳細探查，對于腹壁較厚且腸內(nèi)氣體較多的患者可適當加壓，常規(guī)描述子宮、卵巢、宮頸、附件區(qū)及盆腔的掃查結(jié)果，測量其大小、內(nèi)膜厚度，如有異常回聲需描述其大小、位置、形態(tài)、邊界、毗鄰以及血流情況等。

1.4 觀察指標比較經(jīng)腹部超聲及TVUS 檢查診斷準確率、誤診率，胎芽、盆腔積液、原始心血管搏動及附件包塊的檢出率。超聲陽性表現(xiàn)：①子宮大小正?；蛏源螅瑢m內(nèi)未見妊娠囊樣無回聲；②子宮內(nèi)膜增厚，部分可見子宮內(nèi)膜分離，形成“假孕囊”；③附件區(qū)包塊，以低回聲、高回聲或混合回聲為主；④盆腔積液：子宮直腸陷窩液性暗區(qū)深度大于1cm。需有2～3 名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進行診斷，并得出一致結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料中的組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查對EP 的準確率、誤診率比較在臨床診斷為宮外孕的70 例患者，以臨床病理結(jié)果作為研究的金標準。TVUS 檢出宮外孕65 例，黃體破裂及炎性包塊5 例，其準確率為92.86%，漏誤診率為7.14%。經(jīng)腹部超聲檢出宮外孕包塊55 例，其余患者臨床診斷誤診5 例，漏診10 例，準確率為78.57%，漏誤診率為21.43%。對比兩種檢查方式的準確率及誤診率，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.833，P<0.05）。

2.2 兩種超聲檢查EP 各指標檢出率比較TVUS檢查中各參考指標的檢出情況與腹部超聲相對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種方法檢查EP 各指標檢出率比較[n（%）]

2.3 TVUS 圖像特征

2.3.1 未破裂型（共17 例）表現(xiàn)為異位部位囊狀無回聲，周邊高回聲暈環(huán)繞，又稱“Donut 征”，形態(tài)飽滿，邊界清晰，見圖1；部分其內(nèi)可見胎芽及胎心搏動，部分病例彩色多普勒顯示該包塊周邊有滋養(yǎng)層血流環(huán)繞，此期盆腔一般探測不到明顯積液。

圖1 未破裂型宮外孕

2.3.2 流產(chǎn)型（共20 例） 表現(xiàn)為異位部位的混合回聲團，以不均勻低回聲及無回聲為主，偶可見“Donut征”，邊界尚清晰，見圖2；周圍可見包繞些許液性回聲，于子宮直腸陷窩可見少量積液。

圖2 流產(chǎn)型宮外孕

2.3.3 包塊型（共18 例）臨床中可分為破裂型和陳舊型兩種亞型。破裂型超聲表現(xiàn)為異位部位的不均質(zhì)回聲團，內(nèi)部可見低或高及小無回聲區(qū)混雜，由于妊娠時間和出血量的不同，致使包塊大小不一，形態(tài)不規(guī)整，且與周圍組織分界欠清晰，部分可見患側(cè)卵巢及血塊包裹于其內(nèi)，見圖3；子宮直腸陷窩可見大量液性暗區(qū)，透聲欠佳，彩色多普勒顯示該包塊周邊內(nèi)部血流稀疏，偶可探及少許滋養(yǎng)層周圍血流信號。而陳舊型宮外孕超聲圖像上則表現(xiàn)為異位部位的不均質(zhì)回聲包塊，周邊回聲可見增強，內(nèi)部回聲不均，以高回聲、低回聲以及無回聲為主的不均質(zhì)分布，見圖4；彩色多普勒表現(xiàn)為包塊內(nèi)血流信號不豐富。

圖3 破裂型宮外孕

圖4 陳舊型宮外孕

3 討論

近年來，EP 的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，而不孕、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)（ART）、輸卵管手術(shù)、盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥等均是EP 發(fā)病率顯著增加的原因[7]。既往對EP 的臨床診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)（停經(jīng)、陰道流血、腹痛）以及尿妊娠試驗陽性（血HCG 值較正常宮內(nèi)妊娠低）及TVUS 等方式進行診斷[8，9]。指南中強調(diào)并突出了超聲檢查在診斷異位妊娠時的作用[10，11]。但由于大部分早期EP患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，導致診斷較為困難，為此臨床上不斷探討更加合理有效的診斷方式[12]。而通過超聲檢查則可直接顯示子宮內(nèi)部及雙側(cè)附件區(qū)是否有異常回聲，在EP 診斷方面發(fā)揮重要作用。此外，該方式不僅具有操作簡單、診斷準確率高及檢測費用低等優(yōu)勢，而且可清晰顯示孕婦的妊娠情況，便于疾病檢出[13]。

超聲檢查在EP診斷方面的研究有諸多報道[14～16]。約86%的超聲檢查只一次即可發(fā)現(xiàn)異常包塊，而95%及以上則需經(jīng)一次或多次才發(fā)現(xiàn)異常包塊。經(jīng)腹部超聲檢查易受到患者的腹腔是否充氣、膀胱是否充盈及腹壁脂肪層是否過厚等因素的影響，除此之外經(jīng)腹部超聲檢查的缺點是對妊娠囊的檢查需在停經(jīng)6 周后才可檢出，這極大地延遲EP 的確診時間，從而增加患者出現(xiàn)宮外孕破裂出血的風險，威脅孕婦生命健康，故要做到精確且及時的早期診斷尤為困難，更易造成誤診和漏診[17]。而TVUS 檢查則無上述條件限制，在檢查過程中將探頭緊貼宮頸與陰道后穹窿，使其可以更貼近子宮雙附件區(qū)及盆腔。

本研究中，TVUS 檢查診斷準確率（92.86%）顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查（78.57%），同時其誤診率（7.14%）也明顯低于經(jīng)腹部超聲檢查（21.43%），兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前的研究表明TVUS 檢查具有高分辨率以及高清晰度等諸多優(yōu)點，明顯提高了早期診斷EP 的準確性[18，19]，這與本研究結(jié)果相一致。同時，本研究結(jié)果進一步證實TVUS檢查在對EP 患者的胚芽、盆腔積液、原始心血管搏動及附件包塊等檢出率方面具有明顯優(yōu)勢，差異均具有統(tǒng)計學意義，與楊樂等[20]研究一致。

綜上所述，TVUS 檢查用于診斷EP 的準確率較經(jīng)腹超聲檢查更高，故在臨床上對于擬診斷為EP 的患者在選擇超聲檢查時應(yīng)首選TVUS 檢查，不僅為臨床醫(yī)生提供更為確切的影像學依據(jù)，從而及時采取正確的治療手段，也為患者的生命健康安全提供保障。