藥價“過分便宜”后如何看?。?/h1>
2021-11-14 08:10丹妮
人生與伴侶·共同關(guān)注 2021年11期
丹妮
2019年6月，有患者在“恩替卡韋吧”寫道：“恩替卡韋降價了，所以（我）就換到醫(yī)院開了。藥價17塊多，掛號費(fèi)1元，門診就開了，真方便、便宜?！倍魈婵f是一種用于治療乙肝的口服抗病毒藥，是慢性乙肝治療的首選藥物之一，可醫(yī)保報銷。
在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點時，仿制藥企業(yè)正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達(dá)94%，成為當(dāng)時的“降價王”。
中國是乙肝大國，最新數(shù)據(jù)顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對于他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實實在在的利好。
但這僅僅是集采效應(yīng)的一個側(cè)面。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴(kuò)展到后來的218個藥品、從心臟支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫(yī)生與患者，如同一塊塊石子持續(xù)投入池中，引起層層漣漪。
不敢用與不夠用同時存在
四川一家三甲醫(yī)院的肝病科醫(yī)生告訴記者，過去，當(dāng)只有進(jìn)口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫(yī)藥費(fèi)，因為需要長期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高。集采后，每個月10多元的藥費(fèi)，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全國肝硬化、肝癌的發(fā)生率。據(jù)他觀察，換集采藥品后，病人病毒載量控制得還比較穩(wěn)定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。
今年8月9日，國家醫(yī)保局在一封答復(fù)政協(xié)提案的函中寫道，2018年以來，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節(jié)約藥品費(fèi)用已達(dá)1500億元，有效降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。
2020年，執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續(xù)到期面臨續(xù)標(biāo)，一些城市重新招標(biāo)，恩替卡韋還在繼續(xù)降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應(yīng)商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變?yōu)?.69元，價格降了一半還多;在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標(biāo)企業(yè)為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。
但超低價卻引發(fā)了醫(yī)患雙方的疑慮。曾擔(dān)任過中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會副主任委員的繆曉輝，是上海長征醫(yī)院感染科返聘專家。他就發(fā)問說，某個國產(chǎn)仿制的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質(zhì)量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現(xiàn)抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者：“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎么想？”對方回答說：“害怕！”
上海一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生也告訴記者，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控制還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產(chǎn)品根本開不出來，病人寧愿自費(fèi)買。
不過，根據(jù)20家在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年時間內(nèi)對“4+7”試點中選品種中的14個有代表性的品種，聯(lián)合開展的臨床療效和安全性的真實世界研究，結(jié)果顯示，14個進(jìn)行評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿制藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學(xué)應(yīng)答率無統(tǒng)計學(xué)差異。但是，這未能真正打消醫(yī)患對于藥品質(zhì)量的顧慮。
2019年3月，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標(biāo)藥品的執(zhí)行。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院藥劑科于娜等人分析了其所在醫(yī)院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前后這些藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、用藥頻度、平均日費(fèi)用。
研究者們發(fā)現(xiàn)，一些藥品在中標(biāo)后的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執(zhí)行中，中選品種只有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數(shù)量有所增加，其余中選品種使用量不升反降;同時，未中選藥品數(shù)量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高;同一藥品的生產(chǎn)廠家或者規(guī)格發(fā)生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規(guī)格藥品的患者難以接受。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前就擔(dān)心，集采價格下降得有點太厲害了，可能會造成供應(yīng)不上或是質(zhì)量問題等不可持續(xù)的情況。
國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結(jié)，集采在落地執(zhí)行環(huán)節(jié)，要做到四個確保：確保中選藥品的質(zhì)量、確保中選藥品的供應(yīng)、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方面正是集采風(fēng)險控制的核心，不過，在實踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機(jī)械執(zhí)行采購量等問題。
在2019年河南省的帶量采購試點擴(kuò)圍中，恩替卡韋片的中標(biāo)企業(yè)為北京百奧藥業(yè)，與潤眾同樣規(guī)格，但中標(biāo)價更低，為5.5元。但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應(yīng)問題，2021年5月至6月更是出現(xiàn)停產(chǎn)、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機(jī)構(gòu)及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴(yán)重影響。
2020年初，第二批帶量采購開標(biāo)時，治療糖尿病的經(jīng)典用藥拜唐蘋中標(biāo)，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90%，成為當(dāng)時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進(jìn)入中國以來，已連續(xù)多年占據(jù)國內(nèi)糖尿病藥市場份額首位。
除了拜耳，同時中標(biāo)阿卡波糖的還有四川綠葉制藥，其中，拜耳獲得了山西、遼寧、廣東、湖南、山東等省份的市場。據(jù)媒體報道，從2020年開始，就有地方出現(xiàn)拜唐蘋緊張的情況。2020年，山東《齊魯晚報》曾報道，大批藥販子、糖友跨省來魯搶購拜唐蘋，然后以3盒50元、50盒600元等不同的價格對外出售。
6月29日，云南省政府采購和出讓中心發(fā)布關(guān)于《增加部分國家集采藥品補(bǔ)充供應(yīng)企業(yè)的申報公告》，針對厄貝沙坦、阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍、阿莫西林4個品種，進(jìn)行補(bǔ)充供應(yīng)企業(yè)申報。也就是說，拜耳的拜唐蘋在云南的供應(yīng)也無法滿足需求。
拜耳公司對此解釋說，拜唐蘋在云南第一個協(xié)議年度的集采協(xié)議量約為75萬盒，因為產(chǎn)品的原研質(zhì)量保障及低廉的集采價格得到市場的認(rèn)可，最終首年實際供應(yīng)率約為協(xié)議量的4倍，但仍有部分市場需求未被滿足。而云南省衛(wèi)健委此前接受媒體采訪時也表示，拜唐蘋因質(zhì)優(yōu)價廉，相比市場其他品牌降糖藥具有更高性價比，或因此使該藥短期內(nèi)出現(xiàn)多地供不應(yīng)求的情況。
卡著指標(biāo)開藥
日本安斯泰來公司的前列腺系統(tǒng)藥物哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）是一款過專利期的原研藥物。在2020年8月的第三輪國家集采中，安斯泰來策略性地放棄了競標(biāo)，轉(zhuǎn)為零售渠道。在浙江省一家三甲醫(yī)院，一位泌尿外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這種藥在醫(yī)院開不到了，“基本上我們原來用的好的品牌藥，整個醫(yī)院就沒有了?！边@是一個普遍現(xiàn)象：集采過后，很多醫(yī)生在院內(nèi)開不出集采以外的藥品了。
2018年底，加入輝瑞之后，醫(yī)藥代表吳雨馨在北京一家大三甲醫(yī)院代理的是該公司一款術(shù)后鎮(zhèn)痛藥特耐（注射用帕瑞昔布）。2018年，該藥品的競品凱紛（氟比洛芬酯注射液）進(jìn)入集采，當(dāng)時，連同中標(biāo)與不中標(biāo)產(chǎn)品，大約8種競品一同在該院競爭。
但因特耐的銷量更好，影響到了中標(biāo)產(chǎn)品指定量的完成，到了2020年，輝瑞的特耐就被“踢出”了醫(yī)院。吳雨馨說，雖然名義上非中標(biāo)產(chǎn)品醫(yī)院還有，但是在開藥系統(tǒng)中，就是檢索不到這個產(chǎn)品，相當(dāng)于被“雪藏”了。
以量換價，是藥企愿意參與帶量采購的一個重要動機(jī)。按照國家藥品聯(lián)合采購辦公室文件，一家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國50%的市場份額;2家企業(yè)中標(biāo)，2家產(chǎn)品可占全國60%的市場份額;3家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國70%的市場份額;4家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國80%的市場份額。
北京某頂尖醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)人告訴記者，每個季度，藥劑科都得統(tǒng)計集采目錄藥品指標(biāo)的任務(wù)完成情況。如果某個集采藥品的進(jìn)度大大落后，就得把一些非中標(biāo)的藥品都停掉，以促使醫(yī)生們只開集采藥品。
2021年1月10日，醫(yī)護(hù)人員展示心臟支架。當(dāng)日上午，在河南鄭州市阜外華中心血管病醫(yī)院介入手術(shù)室，河南省首位享受冠脈支架集采降價惠民政策的患者接受手術(shù)治療。
河南省直轄縣級市濟(jì)源市第二人民醫(yī)院藥劑科科長馬中興介紹說，醫(yī)院的采購量是根據(jù)上一年該藥的使用量報量，然后由醫(yī)保局定該年度的使用量。每次報量會稍有差別，比如有時候要求完成上一年某一藥品使用量的80%，如果報送的采購量低于去年用量的50%，醫(yī)保局是不會審核通過的，需要醫(yī)院重新報量。
吳雨馨說，在醫(yī)院，會打算盤的科室醫(yī)生或者主任不會全部都用集采產(chǎn)品，否則次年該藥品的指標(biāo)額更高，完不成要扣獎金甚至罰款。而將指標(biāo)降低，給未中標(biāo)產(chǎn)品一些空間，意味著會有更多的灰色利益?！耙蝗f支鎮(zhèn)痛藥的分配，就是一個蛋糕。對主任來說是，對醫(yī)院來說是，對醫(yī)藥公司也是，每個人都有一個盤算，每個人都不想吃虧”。
鑒于有的醫(yī)生或出于對集采藥品的不信任或有個人利益的小算盤而不愿開集采藥品，很多醫(yī)院不同程度地限制非中標(biāo)產(chǎn)品在院內(nèi)的使用。金春林今年6月撰文指出，有醫(yī)院為了完成中標(biāo)藥品的采購份額，采取“一刀切”的辦法，不采購非中標(biāo)藥品，限制了醫(yī)生和患者的選擇權(quán);也有醫(yī)院不顧實際醫(yī)療需求，生硬地將全院帶量采購藥品指標(biāo)分解到科室和醫(yī)生，造成過度醫(yī)療甚至浪費(fèi)。
不過，馬中興說，目前集采執(zhí)行一年多以來，他所在的醫(yī)院一般都能完成帶量采購任務(wù)。因為集采藥品價格便宜，醫(yī)生和患者都比較接受，一些原先在藥店買藥的慢性病人，也來醫(yī)院開藥了。所以現(xiàn)在一些剛需藥品，如心腦血管藥物和降糖藥，實際使用量往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)保局給定的任務(wù)量。
在北京一家大三甲醫(yī)院的感染科主任看來，帶量采購是降低醫(yī)保費(fèi)用的一種手段，但可能并不是臨床診療的最佳模式，其中一個原因是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥是按照實際需求來的，但帶量采購是預(yù)先設(shè)定了藥品用量，這樣的約束對于醫(yī)療行為來說是不合適的。
他已經(jīng)聽到一些地方上的醫(yī)生反饋說，他們的醫(yī)院完不成集采任務(wù)。“像病毒性肝炎這類剛需藥品，一般很容易完成集采任務(wù)。但如果抗生素要帶量采購，那就有問題了，因為抗生素強(qiáng)調(diào)的就是合理使用，會不會存在為了完成帶量采購任務(wù)而過度使用的情況？”
北京大學(xué)公共政策研究中心楊照、江濱等人今年8月也撰文指出，目前所有批次國家層面帶量采購共有25種抗菌藥物中選，其中包括口服常釋劑型22種、注射劑型9種、滴眼劑型2種;截至8月，省級帶量采購共有79種抗菌藥物中選。抗菌藥物帶量采購后，由于政策理解不到位，部分地區(qū)仍然存在抗菌藥物使用量不合理上漲的問題，一定程度上造成了抗菌藥物濫用。
如何保護(hù)醫(yī)生積極性
對于冠心病患者來說，帶量采購政策帶來的利好是，心臟冠脈支架降價了。2020年11月，冠脈支架納入國家集采中，從此前均價1.3萬元下降至中位價700元左右，平均降幅94.6%。
北京人張彬記得，當(dāng)年他做心臟介入手術(shù)的時候，因為有回扣，心內(nèi)科醫(yī)生特別愿意做支架手術(shù)，看到符合條件的，就趕緊收到名下。現(xiàn)在，支架價格下降這么多，他擔(dān)心醫(yī)生會沒有積極性。不過，多位心內(nèi)科醫(yī)生說，早在耗材零加成之后，他們的收入與耗材就已經(jīng)沒有關(guān)系了，一臺手術(shù)主要包括造影費(fèi)用、支架植入費(fèi)、手術(shù)補(bǔ)助等，然后科室根據(jù)收入再下發(fā)獎金。比如，3000元手術(shù)費(fèi)，至少要有2名醫(yī)生、2名護(hù)士與1名技師完成，攤到每人獎金中只剩幾百元。
去年，河南一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生所在科室大約完成了300例心臟介入手術(shù)，但今年上半年，科室已經(jīng)做了270多臺手術(shù)。但是，這位醫(yī)生的收入?yún)s沒有明顯提高多少。他說，醫(yī)改應(yīng)該兩條腿走路，一條是藥品器械的收費(fèi)改革，一個是醫(yī)護(hù)人員的薪酬問題，否則醫(yī)護(hù)人員怎么有積極性？
陜西省公共資源交易中心劉艷亭等人分析，帶量采購結(jié)果落地后，醫(yī)生的自主選擇權(quán)被剝奪，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高值醫(yī)用耗材收入的依賴將逐漸降低。對患者來說，從表面看自付費(fèi)用降低，是項解決看病難看病貴問題的利好政策，不過，帶量采購仍處于試點階段，具體實施效果還需長時間觀察。他們建議，構(gòu)建科學(xué)的薪酬分配體系，改革激勵約束機(jī)制，從而使醫(yī)生對待工作的積極性得到明顯提高;同時應(yīng)全程跟蹤、管控患者的就醫(yī)過程。
前述北京一家大三甲醫(yī)院的感染科主任也是國家醫(yī)保局邀請的臨床咨詢專家。他說，盡管帶量采購執(zhí)行過程中可能會出現(xiàn)各種問題，比如，基層醫(yī)院機(jī)械地執(zhí)行政策，與醫(yī)保局的初衷出現(xiàn)偏差，不過，他不希望外界過分解讀這些信息，“這些現(xiàn)象到底從全國層面上普遍性有多廣，實際誰也不知道”。
他說，他已經(jīng)把臨床中聽到的關(guān)于集采的意見通過相關(guān)渠道向醫(yī)保局反映了。據(jù)他所知，比如集采藥品的質(zhì)控、抽檢問題，醫(yī)保局與相關(guān)部門已經(jīng)在采取行動。“帶量采購政策是一個逐漸探索、不斷糾錯的過程”。
（應(yīng)受訪對象要求，文中張彬、吳雨馨為化名）
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在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點時，仿制藥企業(yè)正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達(dá)94%，成為當(dāng)時的“降價王”。
中國是乙肝大國，最新數(shù)據(jù)顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對于他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實實在在的利好。
但這僅僅是集采效應(yīng)的一個側(cè)面。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴(kuò)展到后來的218個藥品、從心臟支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫(yī)生與患者，如同一塊塊石子持續(xù)投入池中，引起層層漣漪。
不敢用與不夠用同時存在
四川一家三甲醫(yī)院的肝病科醫(yī)生告訴記者，過去，當(dāng)只有進(jìn)口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫(yī)藥費(fèi)，因為需要長期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高。集采后，每個月10多元的藥費(fèi)，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全國肝硬化、肝癌的發(fā)生率。據(jù)他觀察，換集采藥品后，病人病毒載量控制得還比較穩(wěn)定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。
今年8月9日，國家醫(yī)保局在一封答復(fù)政協(xié)提案的函中寫道，2018年以來，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節(jié)約藥品費(fèi)用已達(dá)1500億元，有效降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。
2020年，執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續(xù)到期面臨續(xù)標(biāo)，一些城市重新招標(biāo)，恩替卡韋還在繼續(xù)降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應(yīng)商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變?yōu)?.69元，價格降了一半還多;在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標(biāo)企業(yè)為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。
但超低價卻引發(fā)了醫(yī)患雙方的疑慮。曾擔(dān)任過中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會副主任委員的繆曉輝，是上海長征醫(yī)院感染科返聘專家。他就發(fā)問說，某個國產(chǎn)仿制的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質(zhì)量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現(xiàn)抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者：“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎么想？”對方回答說：“害怕！”
上海一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生也告訴記者，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控制還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產(chǎn)品根本開不出來，病人寧愿自費(fèi)買。
不過，根據(jù)20家在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年時間內(nèi)對“4+7”試點中選品種中的14個有代表性的品種，聯(lián)合開展的臨床療效和安全性的真實世界研究，結(jié)果顯示，14個進(jìn)行評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿制藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學(xué)應(yīng)答率無統(tǒng)計學(xué)差異。但是，這未能真正打消醫(yī)患對于藥品質(zhì)量的顧慮。
2019年3月，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標(biāo)藥品的執(zhí)行。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院藥劑科于娜等人分析了其所在醫(yī)院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前后這些藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、用藥頻度、平均日費(fèi)用。
研究者們發(fā)現(xiàn)，一些藥品在中標(biāo)后的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執(zhí)行中，中選品種只有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數(shù)量有所增加，其余中選品種使用量不升反降;同時，未中選藥品數(shù)量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高;同一藥品的生產(chǎn)廠家或者規(guī)格發(fā)生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規(guī)格藥品的患者難以接受。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前就擔(dān)心，集采價格下降得有點太厲害了，可能會造成供應(yīng)不上或是質(zhì)量問題等不可持續(xù)的情況。
國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結(jié)，集采在落地執(zhí)行環(huán)節(jié)，要做到四個確保：確保中選藥品的質(zhì)量、確保中選藥品的供應(yīng)、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方面正是集采風(fēng)險控制的核心，不過，在實踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機(jī)械執(zhí)行采購量等問題。
在2019年河南省的帶量采購試點擴(kuò)圍中，恩替卡韋片的中標(biāo)企業(yè)為北京百奧藥業(yè)，與潤眾同樣規(guī)格，但中標(biāo)價更低，為5.5元。但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應(yīng)問題，2021年5月至6月更是出現(xiàn)停產(chǎn)、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機(jī)構(gòu)及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴(yán)重影響。
2020年初，第二批帶量采購開標(biāo)時，治療糖尿病的經(jīng)典用藥拜唐蘋中標(biāo)，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90%，成為當(dāng)時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進(jìn)入中國以來，已連續(xù)多年占據(jù)國內(nèi)糖尿病藥市場份額首位。
除了拜耳，同時中標(biāo)阿卡波糖的還有四川綠葉制藥，其中，拜耳獲得了山西、遼寧、廣東、湖南、山東等省份的市場。據(jù)媒體報道，從2020年開始，就有地方出現(xiàn)拜唐蘋緊張的情況。2020年，山東《齊魯晚報》曾報道，大批藥販子、糖友跨省來魯搶購拜唐蘋，然后以3盒50元、50盒600元等不同的價格對外出售。
6月29日，云南省政府采購和出讓中心發(fā)布關(guān)于《增加部分國家集采藥品補(bǔ)充供應(yīng)企業(yè)的申報公告》，針對厄貝沙坦、阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍、阿莫西林4個品種，進(jìn)行補(bǔ)充供應(yīng)企業(yè)申報。也就是說，拜耳的拜唐蘋在云南的供應(yīng)也無法滿足需求。
拜耳公司對此解釋說，拜唐蘋在云南第一個協(xié)議年度的集采協(xié)議量約為75萬盒，因為產(chǎn)品的原研質(zhì)量保障及低廉的集采價格得到市場的認(rèn)可，最終首年實際供應(yīng)率約為協(xié)議量的4倍，但仍有部分市場需求未被滿足。而云南省衛(wèi)健委此前接受媒體采訪時也表示，拜唐蘋因質(zhì)優(yōu)價廉，相比市場其他品牌降糖藥具有更高性價比，或因此使該藥短期內(nèi)出現(xiàn)多地供不應(yīng)求的情況。
卡著指標(biāo)開藥
日本安斯泰來公司的前列腺系統(tǒng)藥物哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）是一款過專利期的原研藥物。在2020年8月的第三輪國家集采中，安斯泰來策略性地放棄了競標(biāo)，轉(zhuǎn)為零售渠道。在浙江省一家三甲醫(yī)院，一位泌尿外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這種藥在醫(yī)院開不到了，“基本上我們原來用的好的品牌藥，整個醫(yī)院就沒有了?！边@是一個普遍現(xiàn)象：集采過后，很多醫(yī)生在院內(nèi)開不出集采以外的藥品了。
2018年底，加入輝瑞之后，醫(yī)藥代表吳雨馨在北京一家大三甲醫(yī)院代理的是該公司一款術(shù)后鎮(zhèn)痛藥特耐（注射用帕瑞昔布）。2018年，該藥品的競品凱紛（氟比洛芬酯注射液）進(jìn)入集采，當(dāng)時，連同中標(biāo)與不中標(biāo)產(chǎn)品，大約8種競品一同在該院競爭。
但因特耐的銷量更好，影響到了中標(biāo)產(chǎn)品指定量的完成，到了2020年，輝瑞的特耐就被“踢出”了醫(yī)院。吳雨馨說，雖然名義上非中標(biāo)產(chǎn)品醫(yī)院還有，但是在開藥系統(tǒng)中，就是檢索不到這個產(chǎn)品，相當(dāng)于被“雪藏”了。
以量換價，是藥企愿意參與帶量采購的一個重要動機(jī)。按照國家藥品聯(lián)合采購辦公室文件，一家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國50%的市場份額;2家企業(yè)中標(biāo)，2家產(chǎn)品可占全國60%的市場份額;3家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國70%的市場份額;4家企業(yè)中標(biāo)，其產(chǎn)品可占全國80%的市場份額。
北京某頂尖醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)人告訴記者，每個季度，藥劑科都得統(tǒng)計集采目錄藥品指標(biāo)的任務(wù)完成情況。如果某個集采藥品的進(jìn)度大大落后，就得把一些非中標(biāo)的藥品都停掉，以促使醫(yī)生們只開集采藥品。
2021年1月10日，醫(yī)護(hù)人員展示心臟支架。當(dāng)日上午，在河南鄭州市阜外華中心血管病醫(yī)院介入手術(shù)室，河南省首位享受冠脈支架集采降價惠民政策的患者接受手術(shù)治療。
河南省直轄縣級市濟(jì)源市第二人民醫(yī)院藥劑科科長馬中興介紹說，醫(yī)院的采購量是根據(jù)上一年該藥的使用量報量，然后由醫(yī)保局定該年度的使用量。每次報量會稍有差別，比如有時候要求完成上一年某一藥品使用量的80%，如果報送的采購量低于去年用量的50%，醫(yī)保局是不會審核通過的，需要醫(yī)院重新報量。
吳雨馨說，在醫(yī)院，會打算盤的科室醫(yī)生或者主任不會全部都用集采產(chǎn)品，否則次年該藥品的指標(biāo)額更高，完不成要扣獎金甚至罰款。而將指標(biāo)降低，給未中標(biāo)產(chǎn)品一些空間，意味著會有更多的灰色利益?！耙蝗f支鎮(zhèn)痛藥的分配，就是一個蛋糕。對主任來說是，對醫(yī)院來說是，對醫(yī)藥公司也是，每個人都有一個盤算，每個人都不想吃虧”。
鑒于有的醫(yī)生或出于對集采藥品的不信任或有個人利益的小算盤而不愿開集采藥品，很多醫(yī)院不同程度地限制非中標(biāo)產(chǎn)品在院內(nèi)的使用。金春林今年6月撰文指出，有醫(yī)院為了完成中標(biāo)藥品的采購份額，采取“一刀切”的辦法，不采購非中標(biāo)藥品，限制了醫(yī)生和患者的選擇權(quán);也有醫(yī)院不顧實際醫(yī)療需求，生硬地將全院帶量采購藥品指標(biāo)分解到科室和醫(yī)生，造成過度醫(yī)療甚至浪費(fèi)。
不過，馬中興說，目前集采執(zhí)行一年多以來，他所在的醫(yī)院一般都能完成帶量采購任務(wù)。因為集采藥品價格便宜，醫(yī)生和患者都比較接受，一些原先在藥店買藥的慢性病人，也來醫(yī)院開藥了。所以現(xiàn)在一些剛需藥品，如心腦血管藥物和降糖藥，實際使用量往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)保局給定的任務(wù)量。
在北京一家大三甲醫(yī)院的感染科主任看來，帶量采購是降低醫(yī)保費(fèi)用的一種手段，但可能并不是臨床診療的最佳模式，其中一個原因是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥是按照實際需求來的，但帶量采購是預(yù)先設(shè)定了藥品用量，這樣的約束對于醫(yī)療行為來說是不合適的。
他已經(jīng)聽到一些地方上的醫(yī)生反饋說，他們的醫(yī)院完不成集采任務(wù)。“像病毒性肝炎這類剛需藥品，一般很容易完成集采任務(wù)。但如果抗生素要帶量采購，那就有問題了，因為抗生素強(qiáng)調(diào)的就是合理使用，會不會存在為了完成帶量采購任務(wù)而過度使用的情況？”
北京大學(xué)公共政策研究中心楊照、江濱等人今年8月也撰文指出，目前所有批次國家層面帶量采購共有25種抗菌藥物中選，其中包括口服常釋劑型22種、注射劑型9種、滴眼劑型2種;截至8月，省級帶量采購共有79種抗菌藥物中選。抗菌藥物帶量采購后，由于政策理解不到位，部分地區(qū)仍然存在抗菌藥物使用量不合理上漲的問題，一定程度上造成了抗菌藥物濫用。
如何保護(hù)醫(yī)生積極性
對于冠心病患者來說，帶量采購政策帶來的利好是，心臟冠脈支架降價了。2020年11月，冠脈支架納入國家集采中，從此前均價1.3萬元下降至中位價700元左右，平均降幅94.6%。
北京人張彬記得，當(dāng)年他做心臟介入手術(shù)的時候，因為有回扣，心內(nèi)科醫(yī)生特別愿意做支架手術(shù)，看到符合條件的，就趕緊收到名下。現(xiàn)在，支架價格下降這么多，他擔(dān)心醫(yī)生會沒有積極性。不過，多位心內(nèi)科醫(yī)生說，早在耗材零加成之后，他們的收入與耗材就已經(jīng)沒有關(guān)系了，一臺手術(shù)主要包括造影費(fèi)用、支架植入費(fèi)、手術(shù)補(bǔ)助等，然后科室根據(jù)收入再下發(fā)獎金。比如，3000元手術(shù)費(fèi)，至少要有2名醫(yī)生、2名護(hù)士與1名技師完成，攤到每人獎金中只剩幾百元。
去年，河南一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生所在科室大約完成了300例心臟介入手術(shù)，但今年上半年，科室已經(jīng)做了270多臺手術(shù)。但是，這位醫(yī)生的收入?yún)s沒有明顯提高多少。他說，醫(yī)改應(yīng)該兩條腿走路，一條是藥品器械的收費(fèi)改革，一個是醫(yī)護(hù)人員的薪酬問題，否則醫(yī)護(hù)人員怎么有積極性？
陜西省公共資源交易中心劉艷亭等人分析，帶量采購結(jié)果落地后，醫(yī)生的自主選擇權(quán)被剝奪，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高值醫(yī)用耗材收入的依賴將逐漸降低。對患者來說，從表面看自付費(fèi)用降低，是項解決看病難看病貴問題的利好政策，不過，帶量采購仍處于試點階段，具體實施效果還需長時間觀察。他們建議，構(gòu)建科學(xué)的薪酬分配體系，改革激勵約束機(jī)制，從而使醫(yī)生對待工作的積極性得到明顯提高;同時應(yīng)全程跟蹤、管控患者的就醫(yī)過程。
前述北京一家大三甲醫(yī)院的感染科主任也是國家醫(yī)保局邀請的臨床咨詢專家。他說，盡管帶量采購執(zhí)行過程中可能會出現(xiàn)各種問題，比如，基層醫(yī)院機(jī)械地執(zhí)行政策，與醫(yī)保局的初衷出現(xiàn)偏差，不過，他不希望外界過分解讀這些信息，“這些現(xiàn)象到底從全國層面上普遍性有多廣，實際誰也不知道”。
他說，他已經(jīng)把臨床中聽到的關(guān)于集采的意見通過相關(guān)渠道向醫(yī)保局反映了。據(jù)他所知，比如集采藥品的質(zhì)控、抽檢問題，醫(yī)保局與相關(guān)部門已經(jīng)在采取行動。“帶量采購政策是一個逐漸探索、不斷糾錯的過程”。
（應(yīng)受訪對象要求，文中張彬、吳雨馨為化名）
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