周清亮

系統(tǒng)闡述類風濕治療經(jīng)驗，緊密圍繞臨床實踐，以免疫和炎癥機制為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，從病機、治療經(jīng)驗、治療效果等方面總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗，康復(fù)方法等方面，具有一定的臨床參考價值。類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性全身炎癥性疾病，主要累及各種運動關(guān)節(jié)，常侵犯許多其他器官。 RA可發(fā)生于世界各民族，發(fā)病率為0.3%～1.5%。發(fā)病高峰在40～60歲之間，但從年輕人到老年人均可發(fā)生。女性發(fā)病率是男性的2～3倍。 RA的病因尚不清楚，以下三個領(lǐng)域的研究被認為是最有前途的：宿主遺傳因素;免疫調(diào)節(jié)因素和自身免疫：或引起持續(xù)性微生物感染。

1 流行病學、病因?qū)W和病理學概述。

類風濕性關(guān)節(jié)炎的遺傳敏感性明確，該病呈家族性傾向。對抗原特異性的異常細胞和/或體液免疫反應(yīng)可能是類風濕性關(guān)節(jié)炎的先天特征。雖然80%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者和血液中的B淋巴細胞可以分泌針對免疫球蛋白G（IgG）Fc段的自身抗體，但很明顯類風濕因子不會引起疾病。類風濕因子常產(chǎn)生于其他慢性抗原刺激性疾病，如細菌性心內(nèi)膜炎、肺結(jié)核、梅毒、黑熱病、病毒感染和肝硬化等。關(guān)節(jié)滑膜增生并向外生長，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下的侵蝕。增殖性炎癥組織導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。然而，這一病理過程的觸發(fā)因素尚不清楚。早期病理改變包括微血管損傷、滑膜增生、間質(zhì)水腫、T淋巴細胞單核細胞侵襲等。隨著不斷發(fā)育，細胞進一步增殖，各種入侵的免疫細胞產(chǎn)生大量細胞因子，促進滑膜增殖和炎癥反應(yīng)，促進骨和軟骨的破壞。最終，骨骼、軟骨、韌帶和肌腱的破壞是一系列蛋白水解酶、金屬蛋白酶和可溶性介質(zhì)的結(jié)果。

2臨床表現(xiàn)及西醫(yī)治療措施

在發(fā)病初期，大部分的患者都表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，主要在手部、腕部和肩部等為主。由于關(guān)節(jié)受累現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的腫脹及壓痛等現(xiàn)象，關(guān)節(jié)僵硬，尤其是在患者出現(xiàn)明顯的腫脹及疼痛現(xiàn)象1h以上時，活動局限性，是最為常見的癥狀之一。①基礎(chǔ)性的治療主要以抗炎為主，選取使用非甾體類抗炎藥，對應(yīng)藥物的血濃度控制在20～30mg/dl。②金鹽口服或者注射性的治療過程中，可有效的緩解患者的病情，并且應(yīng)控制骨髓的抑制作用，避免腎損等毒害性作用;③免疫制劑的作用，常選取使用口服的方式，7.5～15mg/周一次。④可選取使用溫泉及熱療等方式，使得關(guān)節(jié)肌肉松弛，并有效的改善患者的關(guān)節(jié)僵硬，避免肌肉產(chǎn)生萎縮。

3中醫(yī)藥治療

總體看，類風濕性的關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，同時在臨床診治中，類風濕的肩部、膝關(guān)節(jié)等的僵硬特征主要屬于骨痹、麻痹等范疇。對于小關(guān)節(jié)形的病變主要屬于“痰注”，紅腫熱痛者屬于“風濕熱”。筋骨、肉病變主要是類風濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病位的診斷，筋屬于肝，肉屬牌，骨屬腎。因此，風邪、濕邪是導(dǎo)致病情發(fā)展的根本原因和直接性因素，風令筋傷，并且導(dǎo)致肉痹。骨折者，筋肉所束縛，筋肉萎蔫。正氣存在于內(nèi)部，骨筋肉正氣存內(nèi)部，并且伴有風濕性的患者，不會導(dǎo)致疾病。因此，正氣不能夠抗邪，也是類風濕發(fā)病的主要原因。在臨床診斷的過程中，對于部分類風濕患者來說，主要是由于舌脈很難實現(xiàn)正氣虛弱的相關(guān)診斷，并且風濕邪氣并不明顯。單純的依據(jù)具體的體征進行診斷和治療，診斷的結(jié)果過于牽強，因此，從血分是很有必要的。從中醫(yī)學上的考究得出：百病皆為痰作祟。但是從臨床實踐中進行分析，主要是依據(jù)舌脈是否能夠進行明確的診斷，這對于疾病等病癥的控制是較為明顯的，并且依據(jù)此原則，能夠指迷茯苓丸加絲瓜絡(luò)，再結(jié)合必要的治療，收到的效果良好。從血分入手到治療的各個環(huán)節(jié)中，經(jīng)常會出現(xiàn)涼血、活血藥物與活血化瘀藥物的同時控制，運用引經(jīng)藥，可以針對具體僵硬病灶起到較好的改善作用。五六十歲的患者，不論外在癥狀深淺，補虛是治療的根本原則。相關(guān)的治療經(jīng)驗得出，類風濕性的患者需要選取使用中藥進行治療，采取大劑補藥的方式，會讓人收取到驚喜的效果。

強肝腎強骨是類風濕病患者長期治療的總綱。脾虛是連續(xù)治療的原則。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合化痰、清熱、舒筋活血等治療藥物，可實現(xiàn)綜合治療。

4中西醫(yī)結(jié)合治療

很多患者的癥狀非常突出，難以忍受，持續(xù)疼痛，嚴重的麻木僵硬等?？寡姿?、免疫抑制劑和激素可以在短時間內(nèi)有效改善患者的癥狀，但不適合長期使用。筆者經(jīng)常按照中西醫(yī)雙診雙治兩個原則用藥。目前，中西醫(yī)結(jié)合的方式有兩種。首先，根據(jù)中藥的藥理研究和靶向作用研究，可以使用特定的單一中藥干預(yù)特定的病理指標。二是中西醫(yī)結(jié)合雙重診療。在常規(guī)治療中，往往遵循雙診雙治的原則。實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合可以同時使用，療效比單藥全面得多。 ② 西醫(yī)是暫時性、短期性和長期性的中藥。

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