蘇玉鋒，何項(xiàng)羽，史 敏

(1.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 安陽(yáng) 455000；2.鶴壁市中醫(yī)院，河南 鶴壁 458030)

近年來(lái)，隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的變化ICU病房收治的患者大幅度增長(zhǎng)，其中老年患者受車(chē)禍、跌傷等外界危險(xiǎn)因素影響，還受自身基礎(chǔ)疾病及身體素質(zhì)影響，及院內(nèi)感染等因素，使老年危重癥患者生存率降低；又因老年人身體機(jī)能衰退、基礎(chǔ)代謝率低，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下患者機(jī)體分解代謝能力顯著超過(guò)合成代謝，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)急劇下降，進(jìn)而嚴(yán)重影響臨床治療和疾病轉(zhuǎn)歸[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)管飼或口等途徑對(duì)ICU危重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，是確保其機(jī)體運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；但在給予腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)老年患者出現(xiàn)胃動(dòng)力紊亂，造成其發(fā)生腹脹、嘔吐等不耐受癥狀[2]?；谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估給予營(yíng)養(yǎng)支持，是對(duì)不同病情的患者采取針對(duì)性護(hù)理模式和耐受性評(píng)估，可為患者制定良好的營(yíng)養(yǎng)支持方案，提高患者預(yù)后療效和生活質(zhì)量[3]。本文旨在觀察基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于ICU危重癥老年患者的預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019-07～2020-10收治的121例ICU危重癥老年患者作為研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組60例，男39例，女21例，年齡60～78歲，平均(69.02±4.18)歲；昏迷時(shí)間2～8d，平均(5.01±1.08)d；病癥類(lèi)型：腦出血9例，呼吸衰竭7例，惡性腫瘤19例，氣管切開(kāi)25例。觀察組61例，男38例，女23例，年齡61～79歲，平均(70.00±4.21)歲；昏迷時(shí)間3～9d，平均(6.02±1.07)d；病癥類(lèi)型：腦出血8例，呼吸衰竭8例，惡性腫瘤21例，氣管切開(kāi)24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征均符合危重癥，入ICU前未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性終末期器官衰竭，有胃腸切除術(shù)病史。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液等干預(yù)措施，術(shù)后24h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，插鼻胃管，開(kāi)放胃腸道，如胃內(nèi)無(wú)殘留物，可飲少量溫開(kāi)水，1～2h后患者未出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，可輸注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混凝液，根據(jù)胃腸狀況調(diào)整進(jìn)食速度，直到患者正常進(jìn)食。

觀察組：實(shí)施基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估給予營(yíng)養(yǎng)支持，建立內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理小組，選取1名正、副主任醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士2名，營(yíng)養(yǎng)師1名。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估表見(jiàn)表1，其中包括腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士每6h評(píng)估一次，根據(jù)患者耐受性不同情況，進(jìn)行調(diào)整干預(yù)措施見(jiàn)表2。兩組均干預(yù)2周。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo)

(1)死亡脫落：記錄兩組死亡脫落病例數(shù)。(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血3mL置于促凝管內(nèi)，以3500r/min離心10min，分離血清，采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)水平。(3)腸道功能：干預(yù)前后抽取患者空腹外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平。(4)ICU住院時(shí)間：記錄兩組患者ICU住院時(shí)間。(5)耐受性及不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸、胃潴留不良反應(yīng)發(fā)生情況；如患者每天≥3次水樣便，為腹瀉；如患者出現(xiàn)腹部隆起，腸鳴音減弱或消失，肛門(mén)未排氣為腹脹；胃內(nèi)容物從口腔溢出伴惡心，為惡心、嘔吐癥狀。耐受百分率=(總例數(shù)-不耐受例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡脫落

兩組均無(wú)死亡脫落病例。

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組ALB、TRF、PA均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

2.3 兩組患者腸道功能、住院時(shí)間對(duì)比

干預(yù)前兩組患者腸道功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組D-乳酸、DAO、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腸道功能、住院時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組患者耐受性及不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組發(fā)生腹脹2例，腹瀉1例，惡心嘔吐1例，誤吸0例，胃潴留1例，其耐受百分率為91.80%；對(duì)照組發(fā)生腹脹6例，腹瀉4例，惡心嘔吐3例，誤吸2例，胃潴留4例，其耐受百分率為68.33%；兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.4787，P<0.05)。

3 討論

ICU危重癥患者由于機(jī)體常處于應(yīng)激高代謝狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量不斷增加，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和丟失，引發(fā)腸道通透性提高，腸道細(xì)菌裂解和易位，進(jìn)而釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化[4]。目前臨床上對(duì)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)情況重視程度不足，使患者出現(xiàn)免疫能力降低現(xiàn)象，促使患者在原發(fā)疾病在基本控制情況下，卻因肝臟功能出現(xiàn)衰退或難以盡快恢復(fù)現(xiàn)象，最終導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能衰竭，在伴有器官衰竭時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)25%～70%，進(jìn)而威脅患者生命安全[5]。給予患者計(jì)劃性、系統(tǒng)行、連續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于滿(mǎn)足ICU危重癥患者營(yíng)養(yǎng)需求，減輕其腸道功能障礙，有效動(dòng)態(tài)管理病情變化情況，因此臨床上采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重癥患者預(yù)后具有重要意義。

ICU危重癥患者在經(jīng)受創(chuàng)傷、感染后會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂、器官功能衰竭等癥狀，直接影響疾病治愈和后期恢復(fù)，甚至增大患者死亡率。實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可提高患者腸道黏膜血液循環(huán)，減少腸道菌群易位，減低缺血缺氧再灌注損傷，保護(hù)胃腸黏膜功能和結(jié)構(gòu)完整性，可修復(fù)ICU危重癥患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的快速丟失而大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而減低與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥及免疫反應(yīng)；同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)肝臟、胰腺消化液分泌，減低膽汁淤積等癥狀，有助于維持其他臟器功能，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸[6]。給予ICU危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可修復(fù)胃腸道黏膜，糾正機(jī)體負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但在營(yíng)養(yǎng)劑輸注過(guò)程中因營(yíng)養(yǎng)劑選擇、輸注速度、時(shí)間、溫度等因素的影響，產(chǎn)生一系列不良癥狀；有研究指出[7]，40%～60%的患者因無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而被迫停止?fàn)I養(yǎng)支持，即使暫停營(yíng)養(yǎng)支持，患者腸道仍處于消耗及過(guò)度飽和狀態(tài)，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充和消化，進(jìn)而加重不良反應(yīng)，使病情惡化。

本研究顯示，觀察組ALB、TRF、PA、D-乳酸、DAO、ICU住院時(shí)間、耐受率均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU危重癥患者干預(yù)，可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，提升腸道耐受性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估是通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估表加以改進(jìn)，將腹痛、腹瀉、嘔吐、誤吸、腸鳴音等內(nèi)容作為危重癥患者出現(xiàn)不耐受癥狀的依據(jù)，并根據(jù)上述癥狀做出與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，處理方式包含控制胃動(dòng)力藥物服用、營(yíng)養(yǎng)劑輸注速度、提高評(píng)估效率等，在發(fā)生不耐受臨床癥狀時(shí)給予與之相對(duì)應(yīng)的分級(jí)措施，可降低不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，提高患者耐受程度[8]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，醫(yī)護(hù)工作人員密切合作，根據(jù)患者病情不同給予目標(biāo)性個(gè)體化的管理模式，對(duì)急重癥患者持續(xù)準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑輸注速度做相適應(yīng)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)該治療方案的規(guī)范化、科學(xué)化管理，降低蛋白質(zhì)和熱量的消耗，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)水平[9]。根據(jù)患者不耐受癥狀更換營(yíng)養(yǎng)劑，短肽類(lèi)營(yíng)養(yǎng)劑可在患者腸道內(nèi)迅速分解，為小腸黏膜細(xì)胞提供充足能量，促進(jìn)胃腸黏膜功能恢復(fù)；其還可阻滯由于腸道不耐受癥狀而影響各器官組織對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，間接提升了患者自身免疫功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，進(jìn)而縮短ICU住院時(shí)間[10]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，單中心試驗(yàn)存在潛在偏倚，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估實(shí)施時(shí)間較短，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、高質(zhì)量多中心進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步論證研究結(jié)論。

綜上所述，基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)分級(jí)管理和系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)ICU危重癥老年患者干預(yù)，可改善腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短ICU住院時(shí)間，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。