張鈺琴，陳 誠，劉育富，胡 榮

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧 530021）

神經(jīng)性吞咽困難（Neurogenic dysphagia，ND）是指因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的與吞咽功能相關(guān)的肌肉無力、不協(xié)調(diào)、癱瘓?jiān)斐傻耐萄世щy，吞咽障礙影響進(jìn)食，嚴(yán)重者可引起脫水及營養(yǎng)不良［1］。近幾年針對吞咽困難尤其是對于腦血管疾病引起吞咽困難研究較為深入，目前康復(fù)治療方法多樣，如現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練、針刺、咽部冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)等，取得滿意的療效［2-3］。冷刺激有利于吞咽反射的興奮，提高敏感度，研究表明采用中藥冰棒，咽部冷刺激治療腦卒中后吞咽障礙，康復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組有良好的康復(fù)效果，可降低吸入性肺炎發(fā)生率［4］。本研究用冷熱交替刺激聯(lián)合電針治療ND療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年6月至2017年6月我院收治患者，隨機(jī)分為兩組各40例。對照組男23例，女17例；年齡42～73歲，平均（57.93±5.49）歲；病程10～50d，平均（31.45±5.66）d。治療組男22例，女18例；年齡42～73歲，平均（57.85±5.43）歲；病程10～50d，平均（31.33±5.58）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合關(guān)于《吞咽障礙評估與治療》中關(guān)于ND的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。指因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的與吞咽功能相關(guān)的肌肉無力、不協(xié)調(diào)、癱瘓?jiān)斐傻耐萄世щy，表現(xiàn)為對液體或固體食物的攝取、吞咽發(fā)生障礙或吞咽時發(fā)生嗆咳、哽噎。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中關(guān)于ND的痰瘀阻滯證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ND的診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識清醒，年齡40～75歲，經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評分大于3分，錄像吞咽造影檢查法（VFSS）評分小于9分，家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔病變，食管功能性吞咽障礙；②其他原因引起的肌張力障礙及既往有運(yùn)動障礙的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④3個月內(nèi)有嚴(yán)重出血性疾病。

2 治療方法

兩組均給予電針療法。患者坐位，取上廉泉及上廉泉左右各1寸、風(fēng)池、人迎，翳風(fēng)穴。選用華佗牌一次性無菌針（0.33mm×50mm），常規(guī)消毒。先予“舌三針”向上直刺，直達(dá)舌下，成人刺33.33～50.00mm。風(fēng)池向喉結(jié)方向直刺40.00mm，翳風(fēng)向喉結(jié)方向直刺40.00mm，人迎直刺16.67mm。予平補(bǔ)平瀉令針剌得氣（不得氣者采用循法、刮法等方法催氣）后，舌三針、風(fēng)池、翳風(fēng)接通KWD-808I型脈沖電療儀，選取連續(xù)波，頻率為10～50Hz，電流強(qiáng)度5mA，或以患者耐受為度。留針30min，每日1次。10天為一療程，共治療3個療程。

治療組加用冷熱交替刺激法。將棉棒浸泡于辛涼開竅的藥汁（由冰片、薄荷調(diào)配而成，薄荷與冰片的比例為3∶1），把浸泡過藥物的棉棒置于冷藏冰箱，制成冰棒。將生姜、附子、紅花、乳香、沒藥、威靈仙、桂枝、花椒各15g，粉碎成粉，放入鍋中，加入適量的冷水浸泡藥粉15min后，先用猛火煮沸后，改用小火，煎煮約30min，在煎煮期間，將藥粉攪拌2～3次，藥煎好備用。將紗布浸泡于辛溫的藥汁12h。①先將制成的“冰棒”探進(jìn)患者的嘴里，擦拭患者咽后壁、軟腭、腭咽弓和舌根部5、6次，再另用“冰棒”去擦拭患者脖子5、6次，此過程時間10min左右。②將藥汁紗布置于患者的頸部，然后在上面進(jìn)行艾灸，時間為20min左右。每天冷熱交替治療1次。

兩組持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)評定法［8］：患者保持在坐位狀態(tài)下飲常溫水30mL，觀察飲水經(jīng)過，并且記錄飲水所用的時間，最高分為5分，評分越高表示吞咽功能越差。

VFSS評分［8］：用錄像吞咽造影檢查法（VFSS）評價吞咽反應(yīng)缺乏或延遲，10分為正常，7～9分為輕度，2～3分為中度，1分為重度。

SSA評分［9］：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）評價吞咽功能，分為3部分，評分總分為46分，評分越高表示吞咽功能越差。

SF-36量表評分［9］：用健康調(diào)查簡表（SF-36量表）評價生活質(zhì)量，包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、總體健康等8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

安全性：治療過程中頭暈、惡心、心慌、局部紅腫、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

用SPSS19.0軟件處理。飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分、SSA評分及SF-36評分等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

痊愈：積分差減少率等于100%。顯效：積分差減少率67%～100%。有效：積分差減少率小于33%～67%。無效：積分差減少率小于33%。

積分差減少率=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分和SSA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分和SSA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分和SSA評分比較 （分，±s）

組別 例 飲水試驗(yàn)評分 VFSS評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 4.75±0.67 2.39±0.36 1.94±0.21 5.29±1.05 39.69±4.85 27.86±3.28治療組 40 4.69±0.65 1.67±0.24 1.97±0.19 7.88±1.38 39.75±4.86 21.85±2.95 t 0.275 4.592 0.471 5.914 0.195 4.758 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后SF-36評分比較見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s）

?

續(xù)表3

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

吞咽困難屬中醫(yī)“喑啡”“舌謇”“喉痹”等范疇。為痰瘀阻礙經(jīng)絡(luò)日久則成瘀，痰瘀互為因果，可共同致?。?0］?！敖?jīng)絡(luò)所通，主治所及”，認(rèn)為心經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)均與吞咽功能密切相關(guān)［11］。

電針上廉泉及上廉泉左右各1寸、風(fēng)池、人迎、翳風(fēng)穴等穴能夠使針刺所產(chǎn)生的興奮通過吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺纖維經(jīng)延髓、大腦皮質(zhì)等延髓整合后下傳到感受器，使延髓周圍神經(jīng)的運(yùn)動纖維產(chǎn)生興奮作用，橫紋肌發(fā)生收縮，起到恢復(fù)舌咽部隨意運(yùn)動的作用［12-13］。以冷刺激為主的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理和神經(jīng)促通技術(shù)改善吞咽器官血液循環(huán)及肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性［14］。冷刺激懸雍垂、雙側(cè)腭咽弓、軟腭及舌后根，則可增強(qiáng)了吞咽前感覺沖動的傳入，并使促發(fā)吞咽發(fā)射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化了吞咽反射，使吞咽動作容易發(fā)生，同時還可以提高攝食－吞咽的注意力，從而減少誤咽［15］。

在冷刺激的基礎(chǔ)上加用艾灸熱刺激，配合電針取穴治療神經(jīng)性吞咽困難，用具有活血化瘀如紅花，芳香開竅、性味寒涼的冰片、薄荷等中藥制成冰棒，加強(qiáng)冷刺激功效；用浸泡過辛辣姜汁的紗布濕敷，配合火熱的艾灸，通過穴位把陽氣導(dǎo)入體內(nèi)，促進(jìn)咽部功能的恢復(fù)。課題中，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用冷熱交替刺激法，是利用肌肉遇冷收縮遇熱舒張的原理，鍛煉肌肉的力量，提高吞咽肌群的敏感性和反應(yīng)速度，加快吞咽反射的發(fā)生，提高患者對食物的知覺敏感性［16］。冰刺激療法以直接對與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜與肌肉進(jìn)行寒冷刺激，可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，易化r運(yùn)動神經(jīng)，有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，改善吞咽肌肉的運(yùn)動能力及協(xié)調(diào)性，有助于感覺的恢復(fù)，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動收縮，以提高其對食塊的敏感度，同時冷刺激引起的主動收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮［17］。熱刺激能使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，緩解肌肉的僵硬和痙攣，使肌肉松弛而舒緩，對麻痹的肌神經(jīng)有促通作用，可改善吞咽動作的協(xié)調(diào)性。同時電針針刺取效的主要機(jī)制在于通過提高大腦皮質(zhì)興奮性、改善血流動力學(xué)、改善病變腦組織的微循環(huán)障礙和新陳代謝，增強(qiáng)腦細(xì)胞的活性，有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，穴位能通調(diào)經(jīng)氣、疏利咽喉，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)［18］。

冷熱交替刺激聯(lián)合電針治療神經(jīng)性吞咽困難具有較好的治療效果。