白學(xué)武，劉亞琴

（1.江蘇省蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215155；2.江蘇省蘇州市中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

帶狀皰疹是由水痘一帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia，PHN）指皰疹愈合后疼痛仍持續(xù)1個(gè)月以上的一種復(fù)合性神經(jīng)病理性疼痛［1-2］。PHN多屬于頑固性疼痛，多發(fā)生于體弱多病的老年人、免疫功能低下者，且與春秋季節(jié)多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)燒灼、撕裂、割傷樣痛，常引起患者失眠、焦慮、瘙癢等［3-4］。主要治療方案為在緩解皮膚炎癥同時(shí)，通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及止痛措施緩解受累神經(jīng)疼痛癥狀，聯(lián)合中醫(yī)治療措施可提高療效［5-6］。我院2015年開(kāi)始用撥針療法治療疼痛類疾病，近兩年聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共39例，均為我院針灸康復(fù)科自2018年1月至2020年7月治療患者。男27例，女12例；年齡48～82歲，平均61歲；病程2～23個(gè)月，平均5.8個(gè)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》（2016版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷，且病變部位在腰背部，皰疹皮損結(jié)痂消失后并仍遺留痛感超過(guò)1個(gè)月；②年齡18～82歲，VAS評(píng)分≥4分；③無(wú)器質(zhì)性疾病如嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，凝血功能異常，長(zhǎng)期服用抗凝血藥物，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；④同意接受撥針治療，并簽訂治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能配合；②仍在用其他方法治療；③孕產(chǎn)、哺乳期婦女；④其他部位及類型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

2 治療方法

華佗夾脊穴注射治療：配備混合注射液（0.9%生理鹽水8mL+復(fù)方倍他米松4mg+2%鹽酸利多卡因2mL，稀釋后鹽酸利多卡因濃度為0.5%），采用10mL注射器混合均勻并抽吸，患者取俯臥位，充分暴露治療區(qū)域，穴位選取疼痛病變區(qū)一側(cè)夾脊穴，每次3～6個(gè)，用針刀專用記號(hào)筆標(biāo)記，局部皮膚消毒后，用7號(hào)注射針垂直進(jìn)針，較瘦者可觸碰到關(guān)節(jié)突，提插數(shù)次，有酸麻脹感后，回抽2次，無(wú)回血后緩慢注射，每穴注射1mL，注射結(jié)束后棉簽壓迫止血，避免進(jìn)針點(diǎn)滲血或皮下出血。

撥針治療：患者取俯臥位，定點(diǎn)在皰疹病變區(qū)域于督脈上定點(diǎn)，如皰疹侵犯胸腹部，仰臥位再次定點(diǎn)于任脈范圍上定點(diǎn)。用針刀專用記號(hào)筆標(biāo)記，定點(diǎn)為中心15cm范圍，用碘伏從里向外進(jìn)行皮膚消毒，連續(xù)3遍。在定點(diǎn)處局麻，戴無(wú)菌手套，用II型針刀從定點(diǎn)處破皮，選用針體長(zhǎng)24cm的Z形撥針［YZB/蘇（蘇）0199-2008］，右手持撥針，左手按壓治療部位以引導(dǎo)撥針，從開(kāi)皮處進(jìn)針，先垂直刺入皮下，然后調(diào)整撥針刺入角度，依據(jù)皰疹侵犯部位及疼痛區(qū)域治療部位肌肉豐厚程度，進(jìn)一步刺入筋膜，在病變周圍消毒范圍內(nèi)操作，在腰背部淺筋膜與深筋膜的淺層逐層扇形松解推剝分離粘連的筋膜層，包括硬節(jié)、瘢痕攣縮及條索狀組織，以針下松動(dòng)為度，不超過(guò)關(guān)節(jié)突的深度通透松解。扇形松解后退回針頭至進(jìn)針點(diǎn)棘突旁，稍作停頓后，在皰疹病變范圍督脈一側(cè)在棘突側(cè)面摩骨，沿棘突側(cè)緣進(jìn)針點(diǎn)向上摩骨3～5次，再改變針刺方向向下摩骨3～5次，摩骨幅度與力度不宜過(guò)大以患者忍耐度。病變侵犯到腹部，任脈定點(diǎn)局麻消毒后開(kāi)皮后，在病變疼痛范圍內(nèi)以腹部皮下及皮下脂肪層逐層扇形松解。撥針針刺操作輕柔和緩，以松為度，動(dòng)作要求快而熟練，做到無(wú)痛或輕微疼痛，針刺不宜過(guò)深，以深筋膜淺層為界，不能傷及內(nèi)臟。撥針?biāo)山夂蟪鲠?，在開(kāi)皮進(jìn)針處用抽氣罐拔罐5min，吸出少量血液。起罐后，用無(wú)菌紗布擦拭干凈，按壓針眼無(wú)出血后用75%酒精脫碘外敷一次性傷口敷貼36h，創(chuàng)口局部3天不沾水，保持干燥。如帶狀皰疹同時(shí)侵犯腰背部和腹部時(shí)，腰背部和胸腹部同時(shí)治療。兩次治療時(shí)間相隔為7天，共治療3次后評(píng)定療效。

3 觀察指標(biāo)

用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，取10cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，分別在標(biāo)尺上均勻標(biāo)記0～10，每1cm表示1分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越輕，無(wú)痛0分，疼痛劇烈不能耐受10分。評(píng)分由患者根據(jù)自己的疼痛程度標(biāo)出，作為疼痛（VAS）評(píng)分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］。痊愈：疼痛癥狀消失。顯效：疼痛明顯減輕，治療結(jié)束后無(wú)加重。有效：疼痛癥狀部分緩解，緩解持續(xù)時(shí)間不能到下次治療而又復(fù)發(fā)。無(wú)效：疼痛無(wú)緩解或緩解不明顯。

5 治療結(jié)果

治療前后疼痛VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 （±s）

表1 治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療前 治療后39 7.21±0.52 1.80±0.32*例

痊愈21例（53.8%），顯效9例（23.1%），有效7例（17.9%），無(wú)效2例（5.2%），總有效率94.8%。

6 體 會(huì)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬中醫(yī)“蛇丹愈后痛”、“皮痹”范疇。為稽留毒邪應(yīng)勢(shì)（時(shí)）而發(fā)，乘機(jī)循經(jīng)入絡(luò)［9］，濕熱瘀毒夾雜，頑固難去，傷及脈絡(luò)，氣血運(yùn)行痹阻，發(fā)為疼痛。老年患者由于臟腑功能衰退，正氣抗邪能力下降，皰疹后易于出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。臨床發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹消退后患處局部色素沉著以及伴有皮膚皮下組織增厚緊張或局部硬節(jié)形成，由于皰疹感染后局部炎癥水腫滲出日久導(dǎo)致皮膚及皮下組織粘連、疤痕、痙攣、攣縮等反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。撥針療法具有良好的松解致松作用，屬于微創(chuàng)療法之一，要求在局部無(wú)菌條件下治療，操作簡(jiǎn)單，有針刺和外科手術(shù)鈍性分離的作用，然而又有不同于兩者的操作要求。以《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)（2013普及版）》［10］發(fā)布，可以進(jìn)入組織深層但又不損傷神經(jīng)、組織、血管［11］。具有松解軟組織粘連、降低肌筋膜張力、減輕血管神經(jīng)的卡壓，使其恢復(fù)正常的解剖生理功能，適用于急慢性軟組織非特異性炎癥產(chǎn)生的局部粘連、攣縮、變性等病變。刺法在《內(nèi)經(jīng)》中早有描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》曰“凡刺大邪，日以小，泄奪其有余……刺諸陽(yáng)分肉間”。撥針針尖為頓頭，針刺不易損傷血管、神經(jīng)，只有輕微短暫疼痛，以平刺淺刺為主，所以具有較高安全性。帶狀皰疹病毒感染后炎癥局部粘連、疤痕、攣縮形成，故采用撥針療法松解帶狀皰癥后遺神經(jīng)痛患處，可行多方向通透松解，可把粘連的肌肉筋膜頓性分離，當(dāng)撥針針體在棘突側(cè)緣摩骨可以松解相關(guān)肌肉的起止點(diǎn)，刺激胸腰段脊神經(jīng)出口，加強(qiáng)針刺感應(yīng)。因此通過(guò)撥針針刺作用對(duì)組織更好的剝離、松解和疏通，能更有效的疏通病變部位及相關(guān)經(jīng)絡(luò)阻滯之氣血［12］，以達(dá)“通則不痛”。撥針選擇施術(shù)部位為皰疹病毒侵犯的神經(jīng)節(jié)段督脈或任脈棘突上定點(diǎn)，通過(guò)對(duì)該區(qū)域周圍神經(jīng)及周圍軟組織的通透松解，解除局部肌肉緊張，緩解神經(jīng)血管受到的卡壓。并通過(guò)對(duì)神經(jīng)根的直接刺激作用，激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)，抑制或減少化學(xué)性致痛因子的釋放以及加速神經(jīng)水腫的吸收及無(wú)菌炎癥的消退［13］。拔罐放血有“去惡血”功效，與拔針結(jié)合可使皰疹病變區(qū)域血液及淋巴液回流，恢復(fù)局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量，促進(jìn)受損神經(jīng)及軟組織修復(fù)。

華佗夾脊穴為胸椎與腰椎棘突下旁開(kāi)0.5寸，穴位局部解剖結(jié)構(gòu)有相應(yīng)的從椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)后支，并伴隨其相應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈，帶狀皰疹病毒對(duì)該神經(jīng)有嗜神經(jīng)性，該神經(jīng)易于感染發(fā)病，選擇病變相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布的華佗夾脊穴，可使神經(jīng)中的痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)還能提高機(jī)體痛閾，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐受［14］。選取腰背部華佗夾脊穴穴位注射治療通過(guò)糖皮質(zhì)激素藥物復(fù)方倍他米松能夠抑制免疫反應(yīng)，能減輕進(jìn)一步的皮膚損害，消除局部軟組織及神經(jīng)根炎癥水腫、改善皰疹后區(qū)域血液循環(huán)，促進(jìn)病變軟組織功能恢復(fù)從而使皮損提前愈合；同時(shí)也能減輕帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)節(jié)的炎癥反應(yīng)，更重要的是能明顯減輕神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化，從根本上防治后遺神經(jīng)痛［15］。鹽酸利多卡因?yàn)榫植柯樽硭?，可阻斷疼痛覺(jué)向中樞傳導(dǎo)，減輕或消除疼痛，有效緩解患者的疼痛，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道0.5%鹽酸利多卡因是較為安全的用藥濃度。復(fù)方倍他米松可抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫的功能，可減少局麻藥藥物反應(yīng)，兩種藥物混合應(yīng)用可加快止痛速度以及緩解癥狀。