賈連升，蔣丹丹

（河南省南陽市中醫(yī)院骨科/針灸推拿科，河南 南陽 473000）

脊髓損傷人數(shù)約有200萬，高達(dá)全部脊椎損傷的50%左右［1］，后續(xù)治療中神經(jīng)源性膀胱（neurogenicn bladder，NB）在并發(fā)癥中較為常見。臨床上可通過手術(shù)和人工排尿［2］等方式改善癥狀，但是治療周期過長。本研究用肌電生物反饋結(jié)合電針俞募穴治療脊髓損傷后NB效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2017年10月至2019年10月收治的脊髓損傷后NB患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。對照組男26例，女16例；年齡21～59歲，平均（38.06±2.11）歲；病程3～12個月，平均（5.36±1.53）個月；其中腰段脊髓損傷20例，胸段脊髓損傷16例，頸段脊髓損傷6例。觀察組男25例，女17例；年齡22～59歲，平均（38.14±2.21）歲；病程3～14個月，平均（5.41±1.27）個月；其中腰段脊髓損傷18例，胸段脊髓損傷17例，頸段脊髓損傷7例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①符合《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT檢查確診為脊髓損傷；③尿動學(xué)檢查存在排尿功能障礙；④病情穩(wěn)定；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱疾??；②伴有運(yùn)動系統(tǒng)損害及顱腦嚴(yán)重?fù)p傷；③伴有慢性腎炎、腎結(jié)石等嚴(yán)重腎臟疾?。虎芘R床資料不完整或不配合治療；⑤無法接受電刺激。

2 治療方法

兩組均給予肌電生物反饋治療。治療前給予患者基礎(chǔ)肌電生物反饋講解，使其做好心理準(zhǔn)備，不要有過多負(fù)擔(dān)。治療時使患者處于側(cè)臥位，將神經(jīng)反饋儀已涂有潤滑油的柱狀電極探頭插入已婚女性陰道或未婚女性和男性直腸；專業(yè)康復(fù)治療師指引患者調(diào)整呼吸，放松，縮肛，收縮到最大程度的信號被收集成肌電信號，基本目標(biāo)取平均信號水平，指引患者做下一次縮肛，鼓勵患者超越基本目標(biāo)，7s后放松。擴(kuò)肛運(yùn)動同縮肛運(yùn)動，動作由收縮改為擴(kuò)張。2個訓(xùn)練分別1次15min，日1次，連續(xù)治療12周。

電針組加用電針俞募穴。取命門、水道、八髎及腰陽關(guān)為主穴，取關(guān)元、中極、腎俞及膀胱俞為配穴，治療時使患者處于側(cè)臥位，取一次性針灸針酒精消毒，直刺1.0～1.5寸腎俞、膀胱俞和八髎，斜刺2.5～3.0寸命門、水道、腰陽關(guān)、關(guān)元、中極，再接電針儀，調(diào)頻率4/20Hz，根據(jù)耐受能力調(diào)整電流強(qiáng)度，日20min，1周6天，連續(xù)治療12周。

3 觀察指標(biāo)

尿流動力學(xué)。分別于治療前后用尿動力檢查儀檢查最大膀胱容積、最大尿道閉合壓及充盈期逼尿肌壓力。

盆底肌肌電。分別于治療前后采用神經(jīng)反饋儀測量記錄電極探頭在陰道或直腸內(nèi)引起的最大振幅值。

用PEMS3.1軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用理療手冊》［4］。若小便后剩余量不超過50mL，排尿無力、尿失禁等癥狀明顯改善判定為顯效。若小便后剩余量不超過100mL，排尿無力、尿失禁等癥狀部分改善判定為有效。若小便后剩余量無改善，排尿無力、尿失禁等癥狀無改善甚至加重判定為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 最大膀胱容積（mL） 最大尿道閉合壓（cmH2O） 充盈期逼尿肌壓力（cmH2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 216.34±73.58 243.64±74.07* 52.04±8.34 62.14±8.74* 56.83±14.22 48.33±13.52*觀察組 42 217.05±74.13 286.31±78.26* 52.11±8.16 70.05±8.44* 56.71±14.62 37.53±13.55*t 0.0441 2.5663 0.0389 4.2192 0.0381 3.6566 P 0.9650 0.0121 0.9691 0.0001 0.9697 0.0005

兩組治療前后盆底肌肌電比較見表3。

表3 兩組治療前后盆底肌肌電比較 （μV，±s）

表3 兩組治療前后盆底肌肌電比較 （μV，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 42 18.67±2.13 30.22±1.50*觀察組 42 18.59±2.15 41.23±1.36*t 0.1713 35.2404 P 0.8644 0.0000

6 討 論

腎經(jīng)脈絡(luò)不能順通小便，三焦不利，泄又不補(bǔ)，氣滯血瘀，最終出現(xiàn)排尿不便等障礙。因此治療脊髓損傷后NB應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)虛理氣為主。單一使用肌電生物反饋治療有一定的通調(diào)下焦能力，但是在改善盆底肌及利小便等方面的療效仍不明顯［5］。

觀察組總有效率比對照組高，說明加用電針治療效果優(yōu)于單用肌電。電針刺激的生物電流強(qiáng)度與人體相近，背俞穴又稱俞穴，為腰背部足太陽膀胱經(jīng)的第一側(cè)線，募穴又稱復(fù)募穴，分布位置不一定為臟腑所述經(jīng)脈，俞募穴為機(jī)體中五臟六腑會聚真氣與胸背部的特定穴。電針刺激腎俞及膀胱俞等穴位能夠固本補(bǔ)腎，通便利清，還能調(diào)節(jié)膀胱儲存功能。電針刺激關(guān)元、中極等穴位對膀胱括約肌的收縮有一定促進(jìn)作用，還能促使神經(jīng)中樞產(chǎn)生興奮，出現(xiàn)排尿沖動，最終恢復(fù)正常排尿，改善儲尿排尿功能。

膀胱括約肌的收縮舒張能夠帶動尿道括約肌牽拉舒張使排尿順利進(jìn)行，兩者協(xié)同過程出現(xiàn)狀況則尿流動力學(xué)發(fā)生障礙。最大膀胱容積越大說明逼尿肌狀態(tài)越好；最大尿道閉合壓水平和充盈期逼尿肌壓力用來說明膀胱的順應(yīng)性。因此尿力學(xué)檢測能夠用來反映和研究排尿、控尿能力。本文顯示觀察組最大膀胱容積和最大尿道閉合壓水平比對照組高，充盈期逼尿肌壓力比對照組小，說明加用電針治療效果優(yōu)于肌電。大量神經(jīng)元細(xì)胞在脊髓損傷后產(chǎn)生不可避免的凋亡，電針俞募穴能夠產(chǎn)生活化因子修復(fù)受損神經(jīng)元，喚醒脊髓神經(jīng)中樞的排尿反射功能，其中電針俞募穴可能會抑制膀胱組織中相關(guān)神經(jīng)因子的凋亡，促進(jìn)酪氨酸激酶受體A和脊髓神經(jīng)生長因子的表達(dá)。以上能夠防止膀胱逼尿肌過度反應(yīng)，并適度調(diào)整膀胱氣化，增大膀胱容積和最大尿道閉合壓水平，改善逼尿肌無力，降低充盈期逼尿肌壓力，促進(jìn)膀胱正常儲尿、排尿功能快速恢復(fù)。

盆底肌由肌肉和筋膜組成，尿道、陰道和直腸從中貫穿，發(fā)揮盆底支持結(jié)構(gòu)和控制大小便等功能作用，當(dāng)膀胱內(nèi)神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，盆底肌受到過分牽拉導(dǎo)致盆底肌功能障礙。盆底肌肌力大小對于觀察治療神經(jīng)源性損傷有著非常重要的作用。觀察組盆底肌肌電比對照組高，說明電針治療效果優(yōu)于單用肌電。通過疏密波或連續(xù)波的生物電傳導(dǎo)直接刺激穴位，在電場作用下針刺募穴京門使水分和營養(yǎng)物質(zhì)代謝加快；刺激募穴中極促進(jìn)膀胱氣化，補(bǔ)腎養(yǎng)精；刺激腹部募穴促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，尿道括約肌興奮性增加，加大收縮力度。電刺激傳遞至高級神經(jīng)中樞引發(fā)興奮，發(fā)生排尿反射，提高排尿敏感性，規(guī)律性的促進(jìn)盆底肌收縮舒張，增強(qiáng)盆底肌肌力，促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉組織的代謝發(fā)展進(jìn)程，從而改善控尿和排尿能力。

綜上所述，肌電生物反饋結(jié)合電針俞募穴治療脊髓損傷后NB療效確切，能夠通過興奮交感神經(jīng)，修復(fù)受損神經(jīng)因子，保護(hù)腎臟膀胱功能等機(jī)制改善臨床療效和尿流動力學(xué)，提高盆底肌肌力。