黃豪杰，龐祖才，鄒偉民，馮學(xué)烽，馬 量，黃應(yīng)鐘（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨科，廣東 順德 528300）

椎體內(nèi)缺血性骨壞死（Kummell）為外傷后遠(yuǎn)期逐漸出現(xiàn)的遲發(fā)性椎體塌陷，背部反復(fù)疼痛病癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前臨床治療Kummell病的常用方法，具有創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛快的優(yōu)勢，術(shù)后背部疼痛可得到有效緩解，但術(shù)后早期時(shí)常存在殘余疼痛，其發(fā)生率1.8%～15.6%［1］。本研究用四子散熱熨聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術(shù)后早期殘余痛療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為我院2016年8月至2019年12月治療患者。男3例，女33例；年齡64～89歲，平均（67.5±4.5）歲；術(shù)后病程7～40天，平均（24.7±5.2）天；腰椎骨密度（T值）骨量正常（T值＜-1）0例，低骨量（-2.5＜T值＜-1）0例；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5）為36例，平均值（-3.8±1.3）。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各18例，兩組性別、年齡、術(shù)后病程、骨密度及治療前VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合Kummell病診斷，已行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），術(shù)后6周內(nèi)殘余背部疼痛；②符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］關(guān)于陽虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為畏寒喜溫，喜飲熱飲，四肢發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行單節(jié)段經(jīng)皮椎體成形術(shù)；②口服鎮(zhèn)痛藥后療效不佳；③術(shù)后6周以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛劇烈，或胸腰椎再骨折，需再次手術(shù)治療；②合并脊柱腫瘤、結(jié)核、感染或強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾?。虎郾巢啃g(shù)口感染的患者；④對(duì)四子散、氟比洛芬凝膠貼膏過敏；⑤2個(gè)或以上節(jié)段的傷椎；⑥術(shù)后病程超過6周；⑦基礎(chǔ)狀態(tài)極差，無法配合治療。

2 治療方法

兩組均以傷椎為中心，貼敷1片氟比洛芬凝膠貼膏，貼敷8～12h，1天2貼，療程4周。

治療組加用四子散。芥子36g，吳茱萸48g，紫蘇子36g，萊菔子36g，300g鹽。裝入布袋，置入微波爐均勻溫?zé)?～7min，藥袋溫度50℃～60℃（以不燙傷皮膚為度），以傷椎為中心，同心圓式地反復(fù)熨燙背部，治療20min，每日3次，每日共60min，療程為4周。

3 觀察指標(biāo)

采用視覺疼痛模擬評(píng)分法VAS評(píng)分、JOA評(píng)分量表評(píng)估療效，其中VAS評(píng)分（1～10分）分值越高表示疼痛程度越高；JOA評(píng)分（29分法）分值越高表示癥狀嚴(yán)重程度越輕。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

隨訪12周，脫落1例，有效隨訪為35例。兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 6.27±0.21 3.85±0.33* 2.57±0.16*對(duì)照組 18 6.16±0.37 4.57±0.19* 3.77±0.49*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后JOA評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 17.23±1.26 22.67±2.03* 26.29±2.15*對(duì)照組 18 16.86±1.54 21.13±1.83* 22.18±1.48*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組均未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)及肝腎功能損傷。

5 討 論

胸腰椎Kummell病是以背部反復(fù)疼痛為主癥，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）可有效緩解疼痛，但大多患者術(shù)后依然存在疼痛，稱為殘余腰痛［3］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)后殘余疼痛與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中包括骨折椎體數(shù)量、骨水泥注入量及分布、腰背筋膜損傷、術(shù)前骨密度、抑郁癥［4］。其中與骨水泥的注入量與分布關(guān)系密切，疼痛緩解程度與骨水泥灌注量具有劑量-效應(yīng)的關(guān)系，術(shù)后疼痛程度因骨水泥注入量的增加而下降［5］。其次，骨水泥的分布也是主要危險(xiǎn)因素之一，賀雙軍等［6］發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)“H”型分布的骨水泥分布比“O”型分布更均勻，受力更均衡，疼痛改善程度優(yōu)于“O”型骨水泥分布。

治療椎體成形術(shù)后殘余痛主要采取鎮(zhèn)痛、臥床休息、抗骨質(zhì)疏松等方法，此外王華磊等［7］研究發(fā)現(xiàn)，小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物療效良好，作用機(jī)制包括小針刀治療有效松解、剝離壓痛點(diǎn)，有助于恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡，減少疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。

四子散中吳茱萸性熱，味辛；紫蘇子、白芥子、萊菔子未味辛，善走散，主溫通；鹽味咸，咸入腎，腎主骨，引藥入骨；蘇子和萊菔子均有化痰之功，四藥同用，對(duì) “皮里膜外之痰”尤為適用［8］，因此四子散具有溫經(jīng)散寒、行氣導(dǎo)滯、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛之功。血得溫則行。四子散熱敷通過溫?zé)岘h(huán)境經(jīng)皮膚途徑吸收藥物［9］，熱敷可直接擴(kuò)張局部血管，改善循環(huán)及組織氧供，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，改善疼痛［10］。

氟比洛芬凝膠貼膏主要有效成分為氟比洛芬，具有透皮性高、皮膚刺激性小、起效快、藥物持續(xù)時(shí)間長、不良反應(yīng)少及血藥濃度低等優(yōu)點(diǎn)［11］，并具有快速鎮(zhèn)痛的功效［12］。因此，氟比洛芬凝膠貼膏貼敷于疼痛部位，通過皮膚直接吸收氟比洛芬，直達(dá)病所，可有效緩解疼痛。此外，通過皮膚吸收藥物有效地避免了胃腸道、靜脈給藥的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，提高了用藥安全性，擴(kuò)大了適用范圍。此外，氟比洛芬凝膠貼膏過敏反應(yīng)極少見，有助于提高患者依從性，維持足夠療程。

四子散熱熨療法聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術(shù)后早期殘余痛效果較好。