劉彤云 胡松 賈黎 劉佳 毛擁軍 邢昂

[摘要] 目的 調(diào)查老年腦卒中病人的多重用藥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

方法 采用連續(xù)抽樣法選取于青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中病人150例，并通過病歷查閱及隨訪的方法采集資料，包括病人的一般情況、患病情況和用藥情況等。

結(jié)果 150例老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中占68.67%，出血性腦卒中占31.33%。所有病人均合并慢性疾病。住院期間全部（100.00%）存在多重用藥，最常見的藥物為抗血小板藥物（73.33%），其次為促進腦部血液循環(huán)的藥物（44.00%）。長期服藥治療的慢性疾病病人中，隨訪存在多重用藥者占61.33%，最常見的藥物為治療高脂血癥的藥物（74.67%），其次為治療糖尿病的藥物（64.00%）。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為70.67%。

結(jié)論 老年腦卒中病人多合并慢性疾病，多重用藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率高。

[關(guān)鍵詞] 卒中;老年人;多種藥物療法;藥物相關(guān)性副作用和不良反應(yīng);調(diào)查和問卷

[中圖分類號] R743.9;R453

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0708-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.136

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210702.0922.001.html;2021-07-02 11：18：04

AN INVESTIGATION OF MULTIPLE DRUG USE IN ELDERLY PATIENTS WITH STROKE

LIU Tongyun， HU Song， JIA Li， LIU Jia， MAO Yongjun， XING Ang

（Department of Geriatrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the status of multiple drug use and adverse drug reactions in elderly patients with stroke.

Methods The continuous sampling method was used to select 150 patients with stroke who were hospitalized in Department of Geriatrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， and related data were collected by review of medical records and follow-up， including general information， disease conditions， and medication.

Results Among the 150 elderly patients with stroke， 68.67% had ischemic stroke and 31.33% had hemorrhagic stroke. All subjects had chronic diseases. Multiple drug use was observed in 100.00% of the patients during hospitalization， and antiplatelet drugs were the most commonly used drugs （73.33%）， followed by the drugs promoting blood circulation in the brain （44.00%）. Among the patients with long-term medication for chronic diseases， 61.33% had multiple drug use， and the drugs for hyperlipidemia were the most commonly used drugs （74.67%）， followed by those for diabetes （64.00%）. The incidence rate of adverse drug reactions was 70.67%.

Conclusion Most elderly patients with stroke have chronic diseases， with high incidence rates of multiple drug use and adverse drug reactions.

[KEY WORDS] stroke; aged; polypharmacy; drug-related side effects and adverse reactions; surveys and questionnaires

2017年聯(lián)合國老齡化人口調(diào)查顯示，全球60歲及以上人口占比13%，老齡化人口增長迅速[1]。隨著年齡的增長，老年人罹患慢性疾病的種類和數(shù)量在不斷地增加，多重用藥的風(fēng)險也隨之增加[2]。歐洲標準強調(diào)用藥數(shù)目，將每天同時使用5種或5種以上藥物定義為多重用藥，多重用藥會顯著增加不良后果的風(fēng)險[3-4]。近年來，腦卒中已成為中國成年人致死和致殘的主要疾病[5]，多重用藥在腦卒中臨床治療中普遍存在，但多重用藥的安全性和實效性并不明確[6]，合理并有效地評估老年病人的多重用藥，并給予適當(dāng)干預(yù)勢在必行。故本研究對老年腦卒中病人的多重用藥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進行調(diào)查分析，以期為促進醫(yī)護人員合理用藥、全面提高病人的依從性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用連續(xù)抽樣法選取2019年1—10月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中病人150例。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[7];②年齡≥65歲;③知情同意。排除標準：病情不穩(wěn)定、治療方案不明確者。150例病人中，男性96例（64%），女性54例（36%）;年齡65～99歲，平均年齡（78.33±8.14）歲;中學(xué)學(xué)歷的病人占50%。

1.2 研究方法

通過病歷查閱及隨訪的方法采集資料，并與主治醫(yī)生協(xié)商確定采集信息的準確性。病人簽署知情同意書后收集下列信息：病人一般情況（性別、年齡、婚姻狀況等）;患病情況（腦卒中的種類及其伴隨疾?。?用藥情況（病人住院期間的用藥種類、數(shù)量及藥物名稱，出院后1個月內(nèi)的用藥種類、數(shù)量及藥物名稱）。多重用藥標準采用歐洲標準，即每天同時使用5種或5種以上藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對病人的信息資料進行處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)? 果

2.1 老年腦卒中病人的患病情況

腦卒中的種類：150例老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中病人103例（68.67%），包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病人20例，腦梗死病人83例;出血性腦卒中病人47例（31.33%），包括蛛網(wǎng)膜下隙出血病人12例，腦出血病人35例。

合并慢性疾病的情況：本次調(diào)查150例老年腦卒中病人（100.00%）均合并慢性疾病，所患慢性疾病的種類為1～12種，平均（6.66±2.53）種。合并3種及以上慢性疾病的病人142例，占94.67%。

合并的慢性疾病排在前5位的依次為高脂血癥（60.67%）、高血壓（56.00%）、2型糖尿病（46.00%）、冠心?。?5.33%）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（22.67%）;其他的依次為前列腺增生（22.00%）、心房顫動（16.67%）、肺部感染（15.33%）、腦萎縮（8.67%）和高血壓性心臟?。?.00%）。

2.2 老年腦卒中病人的用藥情況

住院期間用藥情況：150例老年腦卒中病人住院期間用藥種類為5～34種，平均（11.91±4.62）種，全部（100.00%）存在多重用藥。常見的藥物為抗血小板藥物（73.33%，如阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片）、促進腦部血液循環(huán)的藥物（44.00%，如銀杏葉提取物注射液）和鎮(zhèn)靜催眠藥物（42.67%，如阿普唑侖片）;其他的藥物依次為清除氧自由基的藥物（14.00%）、控制腦水腫的藥物（12.67%）、抗凝藥物（10.00%）和治療癡呆癥狀的藥物（5.33%）。

合并慢性疾病長期用藥情況：長期用藥治療慢性疾病的藥物種類為1～15種，平均（6.10±2.63）種，92例（61.33%）存在多重用藥。常見的藥物為治療高脂血癥的藥物（74.67%，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片）、治療糖尿病的藥物（64.00%，如鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片）、治療冠心病的藥物（48.67%，如單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、琥珀酸美托洛爾緩釋片）、治療高血壓的藥物（47.33%，如硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片）、治療骨質(zhì)疏松的藥物（11.33%，如碳酸鈣D3片）和治療排尿困難的藥物（8.00%，如非那雄胺）。

2.3 老年腦卒中病人藥物不良反應(yīng)情況

本次調(diào)查的150例老年腦卒中病人中，發(fā)生不良反應(yīng)者106例（70.67%）。其中，發(fā)生率最高的為肝功能異常，共52例，占比34.67%;其次為出血，主要是皮膚黏膜的瘀點、瘀斑，共34例，占比22.67%;第3位是便秘，共18例，占比12.00%。

2.4 應(yīng)用Beers標準評價病人不適當(dāng)用藥情況

依據(jù)2019版美國老年醫(yī)學(xué)會潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的Beers標準[8]進行評價，該標準包含老年病人潛在不適當(dāng)藥物目錄、存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的不適當(dāng)藥物目錄、老年病人慎用藥物目錄、老年病人應(yīng)避免的藥物相互作用目錄和基于病人腎功能應(yīng)慎用的藥物目錄。當(dāng)病人出現(xiàn)以上目錄中的任一問題，則視為發(fā)生一次PIM。150例病人共發(fā)生PIM 224次，其中45次（20.09%）存在1種PIM，76次（33.92%）存在2種PIM，75次（33.48%）存在3種PIM，28次（12.40%）存在4種及以上PIM。見表1、2。

3 討? 論

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中所占的比例明顯高于出血性腦卒中。其中，腦梗死所占的比例最高，其次是腦出血。本研究中所有的老年腦卒中病人均合并慢性疾病，且94.67%的病人合并3種以上慢性疾病，所占比例最高的前3種疾病依次為高脂血癥、高血壓和2型糖尿病。分析老年腦卒中病人易合并此3種疾病的原因：高脂血癥促進動脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生[9]，而AS又是缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)[10];由于高血壓可以引起腦細小動脈壁纖維變性和脂肪變性，因此高血壓也是腦卒中的重要和獨立危險因素[11];長期的血糖升高可以促進AS發(fā)生并導(dǎo)致血液高凝及增加凝血功能障礙[12]，加重缺血部位腦水腫及酸中毒[13]。本研究老年腦卒中病人住院期間全部存在多重用藥的情況，長期服藥治療的病人仍有61.33%存在多重用藥。分析其原因，主要是由于多病共存導(dǎo)致的。同時，老年人的認知理解能力下降，服藥依從性降低[14]，醫(yī)生應(yīng)做好溝通工作，確保長期良好的藥物管理[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人住院期間用藥種類多，為5～34種，常用的藥物為抗血小板藥物和促進腦血液循環(huán)的藥物，如阿司匹林腸溶片和銀杏葉提取物注射液。長期用藥的合并慢性疾病病人多重用藥所占比例為61.33%，常用的藥物為治療高脂血癥及糖尿病的藥物。本研究隨訪了出院后1個月內(nèi)病人的用藥情況，結(jié)果顯示，部分病人出院后自行加藥，主要為治療高脂血癥和冠心病的藥物，進一步分析多為住院前長期服用的藥物[16]。病人出院后可能因為對藥物的效果、副作用及使用方式不夠了解，且同類藥物往往命名不同，導(dǎo)致老人藥物混淆，加之部分老人對藥物存在誤解，存在只要服藥便會有好轉(zhuǎn)的心理，從而恢復(fù)用藥，甚至增加新藥[17]。還有部分病人自行減藥，主要表現(xiàn)在治療高血壓的藥物上，分析其原因是由于部分老年人對長期血壓不穩(wěn)定危害的認識不充分，擔(dān)心藥物副作用，或因記

憶力下降等原因僅在有癥狀時用藥[18]。多重用藥可顯著增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，導(dǎo)致住院次數(shù)及病死率的增加[19]。因此，對于合并多種慢性疾病的老年腦卒中病人更應(yīng)重視多重用藥問題。

多重用藥的老年人近2/3存在潛在藥物相互作用，這是藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因之一[20]。老年人個體化用藥、擇時用藥和循證用藥[21]勢在必行。本研究中70.67%的病人發(fā)生了不同程度的藥物不良反應(yīng)，究其原因，主要是由于病人合并慢性疾病比例高且種類多，用藥種類及數(shù)量增加，影響藥物代謝，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。此外，老年人臟器的解毒功能降低也會影響藥物的代謝[22]。

本研究按照Beers標準評估顯示，不適當(dāng)用藥普遍存在，發(fā)生率最高的為胰島素，主要表現(xiàn)為胰島素使用滑動劑量。胰島素使用滑動劑量在臨床工作中發(fā)生率較高，分析其原因，主要是因為糖尿病發(fā)病率高，胰島素因不會產(chǎn)生依賴性和成癮性而得到普遍應(yīng)用[23-25]。但胰島素的使用劑量與病人的體力活動和飲食狀態(tài)密切相關(guān)，需進行密切的血糖監(jiān)測。不適當(dāng)用藥次常見的是苯二氮類藥物，由于存在增加老年病人認知功能障礙、譫妄、跌倒及骨折的風(fēng)險[7]，在應(yīng)用苯二氮類藥物時應(yīng)嚴格控制適應(yīng)證及密切監(jiān)測用藥劑量。由于老年人使用阿司匹林后大出血的風(fēng)險顯著增加[26]，且阿司匹林對于心血管疾病一級預(yù)防的作用無定論[7]，因此70歲以上老年人應(yīng)慎用阿司匹林。

處方精簡于2003年被首次提出，是指減少可能導(dǎo)致病人損傷或不再獲益的藥物劑量或停藥的管理過程。其目標是減少病人不適當(dāng)用藥帶來的損傷，提高病人生活質(zhì)量[27]。處方精簡這一過程不僅要求醫(yī)生考慮單種藥物的相關(guān)風(fēng)險，還應(yīng)考慮由于藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)相互作用而導(dǎo)致的藥物累積風(fēng)險[28]。具體方法如下：明確病人近期服藥情況;明確處方精簡干預(yù)強度;評估每種藥物被精簡的可行性;明確精簡的優(yōu)先級;停藥及監(jiān)測[29]。系統(tǒng)回顧已證明處方精簡的安全性[30]，然而處方因素、社會因素、政策與進展因素等都是處方精簡道路上需要面臨的挑戰(zhàn)[31]。

本研究通過對150例老年腦卒中病人用藥情況的調(diào)查顯示，老年腦卒中病人合并慢性疾病的發(fā)生率高、種類多，多重用藥發(fā)生率高。臨床醫(yī)師應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，考慮藥物相互作用，建立健康檔案監(jiān)測病人用藥情況[32];臨床藥師應(yīng)擬定合理的藥學(xué)服務(wù)流程，與醫(yī)師配合共同為病人制定合理的用藥計劃并主動為其提供用藥教育[33-34];護士應(yīng)及時給予健康宣教，并提醒病人正確服藥[35];家屬及病人應(yīng)加強對醫(yī)師的信任，糾正多重用藥習(xí)慣，并了解可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及快速辨別方法[36]。上述應(yīng)對措施對提高治療效果有重要意義。

[參考文獻]

[1]周榕，莊汝龍，黃晨熹. 中國人口老齡化格局演變與形成機制[J].? 地理學(xué)報， 2019，74（10）：2163-2177.

[2]雷希. 老年人多重用藥問題思考及老年人用藥策略建議[J].? 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019，6（69）：197.

[3]GNJIDIC D， HILMER S N， BLYTH F M， et al. Polypharmacy cutoff and outcomes： five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes[J].? Journal of Clinical Epidemiology， 2012，65（9）：989-995.

[4]宋長城，張婷，呂穎鉞. 老年患者多重用藥研究進展[J].? 中國老年學(xué)雜志， 2017，37（17）：4423-4426.

[5]姜巖，逄冬. 腦卒中病人發(fā)生殘疾的影響因素分析[J].? 護理研究， 2019，33（12）：2130-2133.

[6]劉艷，劉玉芹. 關(guān)注老年人藥物不良反應(yīng)[J].? 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報， 2019，40（1）：51-54.

[7]ALBERTSON M， SHARMA J. Stroke： current concepts[J].? South Dakota Medicine， 2014，67（11）：455，457-461，463-465.

[8]肖堅，黃婭敏，劉可可，等. 美國老年醫(yī)學(xué)會2019版潛在不適當(dāng)用藥的Beers標準解讀[J].? 藥物流行病學(xué)雜志， 2019，28（5）：341-350.

[9]楊杰. 復(fù)發(fā)性腦卒中患者復(fù)發(fā)危險因素評價[J].? 健康之友， 2019（2）：15，2.

[10]SUZUKI K， IWAI H， KANEKO T， et al. Induction of parotitis by fine-needle aspiration in parotid Warthins tumor[J].? Otolaryngology-Head and Neck Surgery， 2009，141（2）：282-284.

[11]解雨彤，李玉娟. 缺血性腦卒中的危險因素研究進展[J].? 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2019，17（10）：1493-1495.

[12]陳宏海. 糖尿病患者凝血四項合并血檢驗檢測的臨床意義探析[J].? 中國醫(yī)藥指南， 2019，17（22）：73-74.

[13]馮志濤，邱占爽. 急性缺血性腦卒中合并糖尿病患者的臨床特點分析[J].? 中國保健營養(yǎng)， 2019，29（8）：53-54.

[14]宋鐘娟. 老年人用藥潛在風(fēng)險及對策[J].? 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2019，25（4）：435-437，450.

[15]趙麗艷，趙忠鵬，程艷芹，等. 老年人不適當(dāng)用藥的研究進展[J].? 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2019，16（21）：47-50.

[16]朱智敏. 社區(qū)老年慢性疾病患者多重用藥狀況及強化合理用藥的價值[J].? 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2019，40（10）：1241-1243.

[17]蹇在金，王翼. 老年人多重用藥的評估與干預(yù)[J].? 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2019，38（10）：1097-1100.

[18]李敢峰. 60例老年人合理用藥及用藥安全的探討[J].? 中國保健營養(yǎng)， 2018，28（30）：240.

[19]WASTESSON J W， MORIN L， TAN E C K， et al. An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults： a narrative review[J].? Expert Opinion on Drug Safety， 2018，17（12）：1185-1196.

[20]朱捷，陳慧慧，李蔚. 老年人群多重用藥現(xiàn)狀及合理用藥原則[J].? 安徽醫(yī)學(xué)， 2013，34（7）：1047-1049.

[21]曹卉娟，劉建平. 循證藥學(xué)的基本概念及其應(yīng)用[J].? 臨床藥物治療雜志， 2008，6（4）：55-59.

[22]張曉琳，周雙，周穎，等. 老年人不適當(dāng)用藥的研究進展[J].? 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2018，37（4）：479-484.

[23]劉尋. 社區(qū)老年糖尿病患者的認知及用藥情況[J].? 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016，37（24）：3067-3068.

[24]黃艷芬，申小晴，蒙瑩. 胰島素治療過程中的常見問題及對策[J].? 中國醫(yī)藥指南， 2014，12（28）：115-116.

[25]王建華. 影響胰島素使用量的8種情況[J].? 醫(yī)師在線， 2019，9（31）：23.

[26]歐尾妹，付志方，陳夏歡，等. 老年人阿司匹林高反應(yīng)性相關(guān)因素分析[J].? 中國臨床藥理學(xué)雜志， 2019，35（17）：1837-1840.

[27]趙越，鞠曉宇，董占軍. 處方精簡——減少老年人不適當(dāng)多重用藥[J].? 醫(yī)藥導(dǎo)報， 2018，37（12）：1513-1517.

[28]SALAS R L， ESLAVA-SCHMALBACH J， VACAGON-

ZLEZ C， et al. Development of a stepwise tool to aide primary health care professionals in the process of deprescribing in older persons[J].? Pharmacy Practice， 2020，18（4）：2033.

[29]SCOTT I A， HILMER S N， REEVE E， et al. Reducing inappropriate polypharmacy： the process of deprescribing[J].? JAMA Internal Medicine， 2015，175（5）：827-834.

[30]PAGE A T， CLIFFORD R M， POTTER K， et al. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health： a systematic review and meta-analysis[J].? British Journal of Clinical Pharmacology， 2016，82（3）：583-623.

[31]AILABOUNI N J， NISHTALA P S， MANGIN D， et al. Challenges and enablers of deprescribing： a general practitio-

ner perspective[J].? PLoS One， 2016，11（4）：e0151066.

[32]張莎，祝德秋. 臨床藥師開展處方精簡及實踐[J].? 山西醫(yī)藥雜志， 2019，48（15）：1900-1903.

[33]吳汀溪，邢云利，黃鳳，等. 老年多重用藥住院患者的用藥現(xiàn)狀評估及藥師干預(yù)效果評價[J].? 中國藥房， 2019，30（22）：3150-3154.

[34]中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年內(nèi)分泌與代謝病分會，中國毒理學(xué)會臨床毒理專業(yè)委員會. 老年人多重用藥安全管理專家共識[J].? 中國全科醫(yī)學(xué)， 2018，21（29）：3533-3544.

[35]金小薇. 護理干預(yù)對養(yǎng)老院老年患者服藥依從性的影響[J].? 中華現(xiàn)代護理雜志， 2013，19（17）：2055-2056.

[36]肖燕，李紅玉，張穎，等. 慢性病老年人用藥安全現(xiàn)狀和影響因素分析[J].? 中國實用護理雜志， 2015，31（22）：1648-1652.

（本文編輯 馬偉平）