張鯤鵬 劉京禮 桑桂鳳 楊牟

[摘要] 目的 總結(jié)三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）在移植腎動脈吻合口假性動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中的應(yīng)用體會。

方法 回顧性分析2012年4月—2020年10月在我院行腔內(nèi)修復(fù)的4例移植腎動脈吻合口假性動脈瘤病人的3D-DSA影像資料，其中1例病人在二次手術(shù)時行第2次3D-DSA檢查。

結(jié)果 5次3D-DSA經(jīng)容積重建（VR）獲得的三維圖像均能清楚顯示吻合口假性動脈瘤瘤頸及其與鄰近血管的空間解剖關(guān)系，為腔內(nèi)覆膜支架置入和球囊擴張?zhí)峁┳罴训墓ぷ鹘嵌取?/p>

結(jié)論 在移植腎動脈吻合口假性動脈瘤病人需要進行腔內(nèi)介入手術(shù)干預(yù)時，3D-DSA可作為一項重要的診療技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腎移植;動脈瘤，假性;血管造影術(shù)，數(shù)字減影;成像，三維;圖像處理，計算機輔助;血管成形術(shù)

[中圖分類號] R654.3;R816.2

[文獻標志碼] B

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0773-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.177

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211029.1732.006.html;2021-11-01 10：52：01

PRELIMINARY EFFECT OF THREE-DIMENSIONAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY IN ENDOVASCULAR REPAIR OF PSEUDOANEURYSM AT THE ARTERIAL ANASTOMOSIS OF THE TRANSPLANTED KIDNEY

ZHANG Kunpeng， LIU Jingli， SANG Guifeng， YANG Mu

（Department of Catheterization Room， The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University， Yantai 264000， China）

[ABSTRACT] Objective To summarize the experience in the application of three-dimensional digital subtraction angiography （3D-DSA） in endovascular repair of pseudoaneurysm at the arterial anastomosis of the transplanted kidney.

Methods A retrospective analysis was performed for the 3D-DSA imaging data of four patients with pseudoaneurysm at the arterial anastomosis of the transplanted kidney who underwent endovascular repair in our hospital from April 2012 to October 2020， among whom one patient underwent 3D-DSA examination for the second time during the second surgery.

Results The three-dimensional images obtained by volume reconstruction of the five times of 3D-DSA clearly displayed the aneurysm neck of pseudoaneurysm at the anastomosis and its spatial anatomical relationship with adjacent blood vessels， which provided the best working angle for endovascular covered stent implantation and balloon dilatation.

Conclusion 3D-DSA can be used as an important diagnosis and treatment technique in patients with pseudoaneurysm at the arterial anastomosis of the transplanted kidney who require intravascular intervention.

[KEY WORDS] kidney transplantation; aneurysm， false; angiography， digital subtraction; imaging， three-dimensional; image processing， computer-assisted; angioplasty

移植腎動脈吻合口假性動脈瘤是一種罕見的血管并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.3%[1]。該病具有潛在的破壞性，可能破裂而導(dǎo)致移植腎丟失[2]。其病因通常為縫合技術(shù)缺陷、術(shù)中血管壁損傷或局部感染引起的吻合口動脈破裂[3-4]。近年來，血管腔內(nèi)修復(fù)已成為移植腎動脈吻合口假性動脈瘤的一種有效治療方法[2，5-6]，最大程度避免了大血管重建手術(shù)創(chuàng)傷以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）已被公認為神經(jīng)介入放射學(xué)腦血管疾病診斷的金標準[8-11]，其檢測能力明顯優(yōu)于三維計算機斷層血管造影（3D-CTA）和二維數(shù)字減影血管造影（2D-DSA）[12-13]。我們將3D-DSA技術(shù)運用于4例移植腎動脈吻合口假性動脈瘤病人的診療中，本文總結(jié)其應(yīng)用體會，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院泌尿外器官移植科于2012年4月—2020年10月共完成約1 500例腎移植手術(shù)，其中4例經(jīng)B超、CTA檢查明確診斷為移植腎動脈吻合口假性動脈瘤（均行同種異體腎移植、盆腔內(nèi)移植腎動脈與右髂外動脈端側(cè)吻合手術(shù)）。4例病人，男性3例，女性1例;年齡23～56歲，平均44歲。從移植到診斷假性動脈瘤時間間隔為（105±36）d。臨床表現(xiàn)：3例無癥狀，通過腎移植術(shù)后例行復(fù)查診斷;1例出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和少尿的癥狀。診斷后均由我院血管外科醫(yī)生行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。

1.2 檢查方法

本文4例病人共進行5次2D-DSA和3D-DSA檢查，其中1例病人因術(shù)后切口感染、吻合口出血進行了第2次2D-DSA和3D-DSA檢查。

2D-DSA：使用美國GE innova 4100平板血管造影機，利用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置管行右側(cè)髂外動脈正位2D-DSA檢查，F(xiàn)OV=32 cm，采集幀頻為每秒4幀。使用高壓注射器注入非離子型對比劑碘克沙醇，注射總量為6～8 mL，注射流量為3～4 mL/s，壓力限制2 MPa。

3D-DSA：將5F多功能導(dǎo)管置于右側(cè)髂外動脈起始段，F(xiàn)OV=32 cm，使用高壓注射器注入非離子型對比劑碘克沙醇，注射總量為18 mL，注射流量為3 mL/s，壓力限制為2 MPa，設(shè)置X線延遲1.5 s。C臂以40（°）/s的速度先后2次旋轉(zhuǎn)掃描共采集294幅原始圖像，采集的原始數(shù)據(jù)自動傳至GE AW4.6工作站，經(jīng)容積重建（VR）以512×512矩陣處理得到三維血管影像。

1.3 圖像分析

所得2D-DSA和3D-DSA圖像分別由1名高年資影像科醫(yī)師和1名血管外科醫(yī)師獨立判讀，從不同角度觀察移植腎動脈吻合口假性動脈瘤的瘤體、瘤頸及其鄰近血管的解剖結(jié)構(gòu)，選擇腔內(nèi)修復(fù)最佳的工作角度。利用軟件工具測量假性動脈瘤瘤頸大小及鄰近血管的直徑。

2 結(jié)? 果

本文4例病人5次正位2D-DSA均能提示吻合口假性動脈瘤形成，但假性動脈瘤與鄰近血管明顯重疊，不能清楚顯示假性動脈瘤瘤頸及其與鄰近血管的空間解剖關(guān)系（圖1a）。5次3D-DSA經(jīng)VR獲得的三維圖像均能清楚顯示吻合口假性動脈瘤瘤頸及其與鄰近血管的空間解剖關(guān)系，可為腔內(nèi)覆膜支架置入和球囊擴張?zhí)峁┳罴训墓ぷ鹘嵌龋▓D1b），并可依據(jù)假性動脈瘤瘤頸大小和鄰近血管的直徑選擇合適尺寸的覆膜支架和球囊。血管外科醫(yī)生依據(jù)最佳工作角度準確定位（圖1c），成功置入覆膜支架并完成球囊擴張。術(shù)后2D-DSA顯示假性動脈瘤被完全封堵（圖1d）。

本文4例病人術(shù)后均服用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療3個月，隨訪6～36個月。其中3例病人移植腎彩超和腎功能復(fù)查均正常;1例病人術(shù)后12個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肌酐升高，住院予以抗排斥等治療，術(shù)后24個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)尿量少，每日約50 mL，肌酐約580 μmol/L，隨后擇期行第2次同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后隨訪12個月移植腎功能正常。

3 討? 論

近些年來，血管腔內(nèi)修復(fù)已成為移植腎動脈吻合口假性動脈瘤的有效治療方法[2，5-6]。

通過腔內(nèi)置入覆膜支架來阻止血流繼續(xù)流入假性動脈瘤內(nèi)，有效降低了其破裂風(fēng)險[14]。SMEDS等[15]首次報道了成功使用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)移植腎吻合口假性動脈瘤。大多數(shù)關(guān)于血管腔內(nèi)修復(fù)的報道顯示為單獨使用覆膜支架，并取得了良好的效果[16-21]。

旋轉(zhuǎn)技術(shù)最早在1972年由CORNELIS等[22]提出，但直到1983年才有臨床應(yīng)用的報道[23]。由于設(shè)備的改進，在1989年數(shù)字減影技術(shù)產(chǎn)生[24]，在1997年血管旋轉(zhuǎn)造影的三維重建被報道[25]。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的不斷進步，3D-DSA技術(shù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域。目前，磁共振血管成像（MRA）、3D-CTA和3D-DSA技術(shù)被更多地運用在神經(jīng)血管疾病的診斷中。其中，3D-DSA已被公認為神經(jīng)介入放射學(xué)腦血管疾病診斷的金標準[8-11]。目前已有許多文獻報道了3D技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用[26-27]，但3D-DSA應(yīng)用于移植腎動脈吻合口假性動脈瘤的相關(guān)報道尚不多見。

傳統(tǒng)的2D-DSA通過多角度靶血管造影來顯示病變，這不僅延長了手術(shù)時間，而且在一定程度上增加了造影劑用量及操作人員和病人的輻射暴露。腎移植病人的血管解剖通常復(fù)雜而且迂曲，端側(cè)吻合動脈解剖結(jié)構(gòu)常以重疊、成角關(guān)系成像于正位影像上。移植腎吻合口假性動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入在技術(shù)上具有一定的挑戰(zhàn)性。在這種情況下，更全面清楚地了解假性動脈瘤瘤頸及吻合口鄰近血管的解剖結(jié)構(gòu)，保證支架的準確定位和通暢性是至關(guān)重要的。對于這類腎功能減退的病人，要在手術(shù)順利進行的前提下盡可能減少造影劑用量和造影次數(shù)，避免因延長手術(shù)時間而增加手術(shù)并發(fā)癥及輻射暴露的風(fēng)險[28]。

3D-DSA與傳統(tǒng)2D-DSA相比有明顯優(yōu)勢：①一次旋轉(zhuǎn)造影可以獲得多角度的空間影像，能夠從不同角度動態(tài)觀察假性動脈瘤的血流動力學(xué)表

現(xiàn);②3D-DSA能夠減少造影次數(shù)和造影劑用量，減少手術(shù)時間和輻射暴露，從而大大降低這些不利因素帶來的風(fēng)險[29];③經(jīng)VR獲得的清晰三維圖像空間分辨率更高，使醫(yī)生能夠多角度地觀察病變部位，有效排除了血管重疊、成角等因素的干擾，對移植腎動脈吻合口假性動脈瘤及鄰近分支血管有較好的成像能力，能夠正確提示假性動脈瘤瘤頸的位置、大小及其與鄰近血管的空間解剖關(guān)系;④有利于血管外科醫(yī)生選擇腔內(nèi)修復(fù)最佳的工作角度，并根據(jù)直接測量結(jié)果選取合適的覆膜支架和球囊，有利于腔內(nèi)手術(shù)的準確定位。本文中1例病人行第2次手術(shù)時，因已置入覆膜支架，2D-DSA未能清楚顯示假性動脈瘤，而3D-DSA可清楚顯示殘存的假性動脈瘤瘤頸。故3D-DSA能準確診斷移植腎動脈吻合口假性動脈瘤，比2D-DSA更適合血管腔內(nèi)介入診療。

綜上所述，3D-DSA經(jīng)VR所獲得的高空間分辨率的三維圖像可清楚顯示移植腎動脈吻合口假性動脈瘤，在顯示假性動脈瘤瘤頸及其與鄰近血管的空間解剖關(guān)系方面明顯優(yōu)于2D-DSA，有利于腔內(nèi)修復(fù)的準確定位和提高療效。在移植腎動脈吻合口假性動脈瘤病人需要進行腔內(nèi)介入手術(shù)干預(yù)時，3D-DSA可作為一項重要的診療技術(shù)。

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（本文編輯 馬偉平）