孟洋 滕琦 叢蓓蓓 王萬春 王明臻

[摘要]直接蓋髓術(shù)作為齲源性、創(chuàng)傷性露髓治療的一種微創(chuàng)方法，是牙髓炎癥處于可逆狀態(tài)時保留牙髓的首選方法。本文就年齡與性別、牙齒及齲壞位置、術(shù)后感染等多個可能影響直接蓋髓術(shù)成功的因素展開歸納和分析，并對選用材料的發(fā)展進行了總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 牙髓復(fù)蓋術(shù);生物醫(yī)學(xué)和牙科材料;影響因素分析;綜述

[中圖分類號] R782

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0783-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.162

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]

https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210831.1427.002.html;2021-08-31 18：50：30

RESEARCH ADVANCES IN THE INFLUENCING FACTORS FOR DIRECT PULP CAPPING

MENG Yang，? TENG Qi， CONG Beibei， WANG Wanchun， WANG Mingzhen

（Qingdao Stomatological Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] As a minimally invasive method for cariously and traumatically exposed pulps， direct pulp capping is the preferred method to preserve dental pulp when pulp inflammation is reversible. This article analyzes several factors that may affect the success of direct pulp capping， such as age， sex， position of tooth and caries， and postoperative infection， and summarizes the development of selected materials.

[KEY WORDS] dental pulp capping; biomedical and dental materials; root cause analysis; review

《美國牙髓病學(xué)會指南（2003版）》指出，直接蓋髓術(shù)（DPC）是牙髓組織受到醫(yī)源性或者創(chuàng)傷性損傷時，將生物材料覆蓋并封閉于暴露牙髓創(chuàng)口上以保持其活力，促進修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成的治療過程[1]。近幾年，學(xué)者們認識到DPC的開展對牙髓暴露起到了重要保護作用，它能夠有效地保存牙髓活力。隨著對DPC的深入研究和臨床應(yīng)用，DPC技術(shù)作為一種非創(chuàng)傷、非侵入、操作簡單的治療方法，逐漸受到病人和醫(yī)生的青睞[2]。臨床上，氫氧化鈣（CH）和三氧礦物聚合物（MTA）兩種材料一直是口腔醫(yī)生進行DPC的首選材料，也是學(xué)者們通過大量生物學(xué)、動物學(xué)研究證實為有效的蓋髓材料[3]，兩者主要通過牙本質(zhì)基質(zhì)和細胞外基質(zhì)釋放的轉(zhuǎn)化因子來誘導(dǎo)干細胞，從而形成修復(fù)性牙本質(zhì)橋[4]。隨著學(xué)者們對材料學(xué)的不斷研究，近年來采用的蓋髓材料不僅具備促進修復(fù)性牙本質(zhì)形成的能力，還能在覆蓋暴露牙髓后減輕炎癥反應(yīng)，與牙本質(zhì)之間形成良好的粘結(jié)性和生物相容性，且臨床的操作時間和流程更加理想[5]。由此得知，DPC使用的材料學(xué)越來越成熟。

近年來，隨著DPC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對影響DPC效果的相關(guān)因素也進行了大量的研究，主要包括年齡與性別、牙齒及齲壞位置和術(shù)后感染等。

本文則主要就影響DPC成功的相關(guān)因素進行歸納和分析，并對選用材料的發(fā)展進行總結(jié)。

1 年齡與性別

DPC的相關(guān)研究顯示，適用年齡為20～80歲，不同年齡組的術(shù)后成功率存在一定的差異[6-12]。早在20世紀80年代，HORSTED等[10]發(fā)現(xiàn)10～29歲和50～79歲病人共計510顆齲源性牙齒采用DPC治療后5年，成功率為82%，年輕組病人的成功率明顯較高。近幾年，LIPSKI等[13]通過4年追蹤齲源性DPC治療的112顆牙顯示，40歲以下的年輕病人成功率為90.9%，而40歲以上的病人則為73.8%。最新的Meta分析納入了12篇乳牙DPC術(shù)后風(fēng)險評估文獻，結(jié)果顯示臨床成功率為53%～100%，研究中建議醫(yī)生使用新型生物蓋髓材料，以保證手術(shù)成功率[14]。通過間接比較和分析，在牙根發(fā)育不完全的患牙中，根尖部牙髓組織修復(fù)及愈合能力較強，且血運循環(huán)較好，成功率相對較高[15]。由此可見，年輕病人的牙髓腔容量較大、牙髓組織活力較好且修復(fù)能力強，對DPC的成功具有一定的影響。目前，隨著生物陶瓷和組織工程材料的不斷研究和發(fā)展，仍需更加完善的臨床資料來證實年齡對DPC的影響。

性別因素對DPC術(shù)后成功率無顯著性影響[16-17]。

2 牙齒因素

2.1 牙齒分類

鑒于口腔中牙齒的種類和位置各異，牙的分類（前牙/前磨牙/磨牙）、牙齒位置（下頜牙/上頜牙）也成為影響DPC成功的因素。有文獻顯示，659例病人的763顆牙齒在DPC后1～8年觀察中，其中上頜牙占61.2%、下頜牙占38.8%，這個因素對DPC的成功率無顯著影響[6，9，11，16]。然而，有學(xué)者在對359顆牙齒DPC治療7年后研究表明，前牙成功率最高（83.3%）、阻生齒最低（38.9%）[18]。 介于這樣一種多樣性的研究結(jié)果，學(xué)者們希望能夠進行一系列更深入、更系統(tǒng)的研究進行論證和對比。

2.2 齲洞類型

早在1908年，BLACK[19]就以齲壞部位作為基礎(chǔ)，對所制備的窩洞進行分類，齲源性牙髓暴露的部位多見于咬合面和牙頸部，窩洞的位置或成為影響DPC成功的因素之一。CHOETAL等[9]研究顯示，當實施DPC的牙髓暴露部位局限于咬合面時，觀察100 d之后，比牙頸部的存活率更高。分析原因可能是牙頸部隔離口腔唾液等污染物較難，且清除齲壞組織、放置蓋髓材料及封閉暴露牙髓的操作過程較復(fù)雜。JANG等[16]在3個月到1年時間內(nèi)明確觀察到，2/3的DPC治療失敗涉及Ⅴ類齲洞所致牙髓暴露。與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類齲洞相比，其失敗率增加50%。分析原因可能是在咬合作用下，由于蓋髓材料的腔體容量不足，永久修復(fù)體和支抗力不足，都會降低Ⅴ類齲洞修復(fù)體的密封質(zhì)量?？傊?，單面齲洞在手術(shù)過程中還是較多面齲洞的操作和隔濕更加簡便和容易，如果患牙能夠得到相對無菌的操作且后期封閉性能良好，DPC成功率則相對較高。

3 感染因素

3.1 原發(fā)性與繼發(fā)性齲齒比較

LIPSKI等[13]的研究表明，原發(fā)性和繼發(fā)齲齒在DPC手術(shù)后1.0～1.5年的成功率分別為88.6%和76.2%，二者沒有統(tǒng)計學(xué)差異。MARQUES等[12]也開展了該因素對治療成功率影響的研究，經(jīng)過平均3.6年的追蹤結(jié)果顯示，使用MTA治療繼發(fā)性齲齒的成功率為88.9%，而原發(fā)性齲齒為94.7%，兩者在統(tǒng)計學(xué)上也沒有差異。

3.2 牙髓暴露的病因

齲齒、創(chuàng)傷或機械暴露都是造成牙髓暴露的病因，其中齲源性感染是臨床最常見的病因之一[20]。根據(jù)美國牙髓病協(xié)會的觀點，DPC僅適合機械和創(chuàng)傷性露髓的牙髓保存治療[21]。然而，有學(xué)者在系統(tǒng)性研究分析后認為，DPC在齲源性牙髓暴露的情況下，成功率也是比較高的[15]。BOGEN等[22]對MTA在齲源性牙髓暴露的DPC研究中顯示， 9年時間里觀察53顆患牙，49顆牙齒在臨床和影像學(xué)上顯示為成功，成功率達到了97.96%。另外，國內(nèi)學(xué)者對外傷牙髓暴露行DPC后12個月成功率為93.33%[23]。

由此可見，DPC不僅適用于原發(fā)齲齒或繼發(fā)齲齒的治療，也可以應(yīng)用于各種原因所造成的牙髓暴露治療，前提是把握好牙髓炎癥的狀態(tài)，從而嚴謹適應(yīng)證的選擇。

4 牙髓狀態(tài)的評估

在DPC中，評估牙髓的狀態(tài)是關(guān)鍵，非不可逆牙髓炎出現(xiàn)意外牙髓暴露時，首先要對暴露的范圍、出血量和持續(xù)時間以及損傷處滲出物進行評估[24]。有文獻報道，控制牙髓的出血量是提高牙髓治療成功的關(guān)鍵[25]。也有文獻明確指出，DPC中對于牙髓暴露點，推薦使用30 g/L 次氯酸鈉或20 g/L氯已定溶液放置于暴露的牙髓創(chuàng)面5 min左右，消毒壓迫止血。如果出血能夠止住，可繼續(xù)進行牙髓的直接蓋髓治療，從而保存牙髓活力;如果出血點無法止血，則需要更改治療方案;若10 min后仍然出血，可考慮更有效的牙髓摘除術(shù)[15，26]。因此，牙髓狀態(tài)的準確評估直接關(guān)系著手術(shù)實施的成敗。

5 永久修復(fù)的時間選擇

對于永久修復(fù)的時間，究竟是立即恢復(fù)（>1 d）還是延遲放置永久充填（2～3個月）更好。有研究結(jié)果表明，與臨時填充相比較，永久性修復(fù)能更有效地保護牙齒結(jié)構(gòu)免受微滲漏[7]。BARTHEL等[11]報道，與永久性銀汞合金、復(fù)合材料或金鑄造修復(fù)體相比，臨時修復(fù)體的失敗率要高得多。

AGUILAR等[15]的研究結(jié)果顯示，996顆牙齒實施DPC后6個月至1年的成功率為87.5%，2年為95.4%，3年為87.7%，>3年為72.9%。HORSTED等[10]報道，患牙的存活率從1年后的96.7%下降到5年后的81.8%。然而，JANG等[16]認為，大多數(shù)術(shù)后失敗都發(fā)生在前3個月內(nèi)。因此，前3個月的追蹤復(fù)查是非常必要的，評估治療后的牙髓狀態(tài)至少需要隨訪觀察12個月，并有學(xué)者明確指出隨訪內(nèi)容應(yīng)包括檢查患牙的癥狀、體征、牙齒顏色、牙髓電活力測試、溫度測試及X線片影像學(xué)檢查等，有條件還需要使用激光多普勒血流檢測儀（LDF）長期監(jiān)測牙髓的血運狀況[15]。

6 直接蓋髓材料的新進展

最近，MOROTOMI等[27]在對牙髓治療的現(xiàn)狀分析和未來發(fā)展預(yù)測中指出，CH作為直接蓋髓材料，它的pH值接近12，因此具有良好的消炎抗菌作用，但其材料中附加成分較多，可引起細胞毒性反應(yīng)。而MTA作為一種較新型生物學(xué)材料，被廣泛應(yīng)用于直接蓋髓治療中，它除了具有抗菌抑菌作用，生物強度和材料穩(wěn)定性也均較CH好一些，但需在潮濕環(huán)境下方能固化，以促進第三期牙本質(zhì)修復(fù)[28-29]。同時，MTA也存在易變色、細胞毒性、操作不便利且時間長等缺點[27，30-37]。

直接蓋髓材料已經(jīng)由傳統(tǒng)的CH、MTA發(fā)展到新型的生物活性材料。近幾年來，有學(xué)者已經(jīng)開展了組織工程學(xué)的研究[38]。目前，生物陶瓷已在口腔臨床醫(yī)學(xué)中得到越來越廣泛的應(yīng)用[39-41]。國外大量體外細胞實驗表明，生物陶瓷材料（如iRootBP、iRootBP Plus等）對牙周牙髓的細胞毒性低和生物相容性好[42-44]，且具有一定的組織誘導(dǎo)性[45]，兩種材料均已在直接或間接蓋髓、活髓切斷、根管側(cè)壁以及髓腔壁修補、根尖屏障等口腔手術(shù)中展開臨床應(yīng)用，具有技術(shù)敏感性低、不導(dǎo)致牙體變色等優(yōu)點。也有國內(nèi)學(xué)者在臨床試驗對比研究后指出：iRootBP系列材料與MTA相比，具有臨床就診次數(shù)較少、操作簡便、不使牙齒變色等優(yōu)點，是現(xiàn)階段蓋髓手術(shù)中使用的首選材料之一[46]。

綜上所述，齲病的微創(chuàng)治療將是未來發(fā)展的趨勢，其中DPC的應(yīng)用和發(fā)展具有更廣闊的前景。如何保證DPC的成功和長期良好預(yù)后，則不僅僅依靠蓋髓材料的發(fā)展，更加需要臨床醫(yī)生注重在DPC適應(yīng)證的選擇、牙髓狀態(tài)的判斷、預(yù)后的評估等相關(guān)事項上進行分析和總結(jié)，只有全面評估DPC的影響因素后，方能保證術(shù)后的成功率和長期療效，以避免牙髓摘除術(shù)后帶來的咬合不適及牙根隱裂等不良反應(yīng)。

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（本文編輯 于國藝）