蔣世玖,申 雁，李雯雯，嚴(yán)治濤

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 石河子 832008)

心力衰竭常發(fā)生于中老年患者，常見病因由冠心病、高血壓引起，但由內(nèi)分泌代謝性疾病引起繼發(fā)性心肌損害的報(bào)道較少，本例患者為青年患者，臨床體征表現(xiàn)為肢端肥大癥，肢端肥大癥是由于垂體瘤分泌生長(zhǎng)激素(GH)過多，導(dǎo)致肢體和器官肥大為特征的內(nèi)分泌疾病。幾乎所有病程超過10年的肢端肥大癥患者都會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病。后者是肢端肥大癥患者死亡的主要原因。約80%未經(jīng)治療的患者會(huì)在60歲之前死于各種心血管疾病[1]。通過本例報(bào)道，加強(qiáng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起心力衰竭的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)心力衰竭的診治水平，并通過臨床體征早期篩查肢端肥大癥患者，減少心力衰竭的發(fā)病率具有重要提示意義。

1 病歷摘要

患者男，21歲，以“間斷咳嗽半月余，加重伴咯痰1周”為主訴于2020年6月22日入院，患者于2020年5月底受涼后出現(xiàn)刺激性干咳，夜間明顯，伴咽干不適，無發(fā)熱，無呼吸困難，無鼻塞、流涕，無頭暈、頭疼，無胸悶、胸痛，自行口服阿奇霉素0.2 g，1次/d，后感咳嗽稍有緩解，遂自行停藥。于6月15日左右，患者感咳嗽加重，伴咯痰，痰為白色黏痰，量中等，夜間痰量多，自行口服阿奇霉素癥狀未明顯緩解，為進(jìn)一步診治，于6月20日就診石河子市當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院完善胸片示兩下肺支氣管炎，考慮心肌病，建議我院進(jìn)一步診治，我院門診行心臟彩超檢查示左房(48 mm)、左心室增大(75 mm)，左心室肥厚(室間隔及左室后壁12 mm)、左心功能降低(EF 35%)，故以“心肌炎、心力衰竭、肺部感染”收住我科。

入院體檢：體溫：36.4℃，脈搏：120次/min，呼吸：21次/min，血壓：140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。身高：186 cm，體重：118 kg，BMI=34.10 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，步入病區(qū)，神志清，精神可。全身毛發(fā)旺盛，眉弓和顴骨高凸，額骨增生肥大，下頜增大前突，齒間隙增寬，枕骨粗隆突出，發(fā)際線增高，頭發(fā)稀疏(近1年)，皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。全身多汗。無肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。舌體肥大，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫，未觸及結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸壁和胸骨無壓痛，雙肺叩診清音。聽診呼吸音清晰，未聞及顯著干濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm，搏動(dòng)范圍正常，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心相對(duì)濁音界擴(kuò)大。心率120次/min，心律齊，心尖部及三尖瓣區(qū)均可聞及四音奔馬律，各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及無反跳痛。肝、脾未觸及。手腳掌骨寬厚，手指、足趾增寬，關(guān)節(jié)無紅腫、活動(dòng)自如。雙下肢無水腫。

輔助檢查：我院門診心電圖示：竇性心動(dòng)過速，左室高電壓，前間壁異常Q波，ST-T改變。心臟彩超示：左房(48 mm)、左室(75 mm)增大，左室肥厚(室間隔及左室后壁 均12 mm)，左心功能降低(EF=35%)，主動(dòng)脈瓣二尖瓣少量返流，心包積液。社區(qū)胸片：兩下肺支氣管炎，考慮心肌病。我院門診肺CT：①雙側(cè)胸腔積液;②右肺中葉內(nèi)側(cè)段，下葉內(nèi)側(cè)底段，左肺上葉舌段，局限性肺纖維化;③左肺下葉后底段細(xì)小鈣化灶;④左肺下葉外側(cè)底段見小結(jié)節(jié)，請(qǐng)隨診;⑤兩側(cè)葉間、外側(cè)胸膜增厚;⑥心臟增大，肺動(dòng)脈增寬，請(qǐng)結(jié)合臨床?？茩z查分析;⑦前縱隔區(qū)密度欠均勻，建議行增強(qiáng)CT，進(jìn)一步檢查;⑧上腔靜脈及頭臂干間隙低密度灶，考慮縱隔囊腫、心包上隱窩結(jié)構(gòu)。動(dòng)態(tài)血壓提示：平均血壓113/64 mm Hg，最高收縮壓135 mm Hg，最高舒張壓87 mm Hg，最低收縮壓87 mm Hg，最低舒張壓 45 mm Hg晝夜血壓節(jié)律異常 (非杓型)。甲狀旁腺彩超未見明顯異常。甲狀腺彩超：甲狀腺彩超是甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)異?；芈?TI-RADS分類 2～3類)。雙側(cè)腎上腺、腎臟CT：雙側(cè)腎臟及腎上腺CT平掃未見確切異常。副脾。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：?jiǎn)渭凎Y。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：NT-BNP 6月22日1300 pg/ml，經(jīng)治療后6月30日375 pg/ml，皮質(zhì)醇節(jié)律：8點(diǎn)皮質(zhì)醇水平：350 nmol/L，16點(diǎn)皮質(zhì)醇水平：192.9 nmol/L，24點(diǎn)皮質(zhì)醇水平：40.98 nmol/L，生長(zhǎng)激素：34.94 ng/ml，促黃體生成素：2.72 IU/L，促卵泡生成素：2.43IU/L，孕酮：0.28 nmol/L，睪酮：3.97 nmol/L，雌二醇：108.5 pmol/L，泌乳素：610.2 mIU/L。類胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)777 ng/ml，血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)39.63 pg/ml。

2020年6月29日垂體核磁提示：垂體高約12 mm，邊緣圓隆，其內(nèi)：前下緣區(qū)局灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)灶、寬約14 mm，上下徑約9 mm，前后徑約9 mm左右，邊緣較清。增強(qiáng)掃描垂體柄邊緣稍飽滿、內(nèi)強(qiáng)化信號(hào)較均勻，兩側(cè)鞍旁區(qū)結(jié)構(gòu)較清。見圖1。

圖1 垂體核磁

患者入院后完善相關(guān)檢查后考慮診斷：①慢性心力衰竭(心功能Ⅱ級(jí));②肢端肥大癥;③垂體瘤;④肺部感染。入院后給予頭孢曲松抗感染；呋噻米、螺內(nèi)酯間斷口服利尿；沙庫巴曲纈沙坦(諾欣妥)25 mg，2次/d，卡維地洛10 mg，2次/d抑制心肌重構(gòu)；輔酶Q10營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥處理。經(jīng)治療后患者心衰癥狀改善，擇期行蝶鞍內(nèi)垂體瘤切除術(shù)。

本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

2 討論

肢端肥大性心臟病與垂體瘤過量分泌生長(zhǎng)激素(GH)和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)密切相關(guān)。持續(xù)增高的生長(zhǎng)激素作用于心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)激素受體，從一方面提高心肌成纖維細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的敏感性；從另一方面增加心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，增大心肌細(xì)胞的體積，促進(jìn)心肌肥厚。同時(shí)伴有心肌細(xì)胞局灶性變性壞死，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)的膠原沉淀及纖維化，最終引起心腔擴(kuò)大[2]。此外生長(zhǎng)激素通過刺激肝臟過量分泌的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1。IGF-1的本質(zhì)是單鏈多肽，由70個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，屬于結(jié)構(gòu)高度相似的胰島素家族。其本身是一種重要的心源性激素，它通過自分泌或者旁分泌的方式在組織中發(fā)揮作用。研究表明IGF-1與多種心臟疾病有關(guān)，其與充血性心力衰竭的發(fā)展和治療，血管成形術(shù)后再狹窄，冠脈側(cè)支循環(huán)的建立，梗死后心肌細(xì)胞生長(zhǎng)以及左心室重構(gòu)的關(guān)系倍受關(guān)注[3]。

肢端肥大性心肌病的其他危險(xiǎn)因素包括高血壓，糖脂代謝紊亂，吸煙，載脂蛋白以及三酰甘油水平升高，這些都會(huì)加速心臟結(jié)構(gòu)以及功能的改變，增加心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[4]。

本病例報(bào)道患者為一21歲青年患者，發(fā)病年齡較輕，體貌特征符合肢端肥大癥表現(xiàn)，心臟彩超提示左房左室增大，左心室肥厚，射血分?jǐn)?shù)降低(EF35%)，NT-BNP1300 pg/ml，診斷心力衰竭明確，且符合肢端肥大癥累及心血管系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，患者垂體核磁提示垂體瘤征象，生長(zhǎng)激素水平升高，符合肢端肥大癥性心肌病診斷。追溯患者病史，患者小學(xué)期間身材高大，身高達(dá)175 cm，體重75 kg，超出同齡兒童平均身高，符合疾病發(fā)作特點(diǎn)，從而提示我們需早期篩查肢端肥大癥患者，根據(jù)篩選患者的典型面貌、身高、肢體肥大、內(nèi)臟器官增大、內(nèi)分泌紊亂等特征以及早期的影像學(xué)報(bào)告，對(duì)于預(yù)防心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)展有重要意義。

本病是一種慢性進(jìn)行性疾病，常常因心血管及呼吸道疾病使死亡率增加2～3倍。治療此類生長(zhǎng)激素分泌型腫瘤的關(guān)鍵在于：①要解決占位性疾病引起的癥狀，如頭痛、視力改變等；②要將GH和IGF-1的分泌水平轉(zhuǎn)為正常，盡可能保留腺垂體的功能。具體指標(biāo)為血清IGF-1降至正常，血GH經(jīng)葡萄糖負(fù)荷后可轉(zhuǎn)為正常(<10 μg/L甚至<5 μg/L)。治療措施主要有三種:①手術(shù)治療:常作為首選。經(jīng)蝶鞍顯微手術(shù)切除腫瘤作為首選，蝶鞍內(nèi)微腺瘤(<10 mm)最適合手術(shù)切除；②藥物療法：奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素類似物，可降低血漿GH、IGF-1的水平。溴隱亭屬于一種多巴胺受體激動(dòng)劑，可降低血GH，IGF-1和PRL分泌水平，改善患者臨床癥狀。GH受體拮抗劑培維索孟可抑制受體構(gòu)象變化，從而阻斷GH信號(hào)傳導(dǎo)，減少IGF-1的產(chǎn)生，改善臨床癥狀；③放射治療：可作為術(shù)后殘余腫瘤的輔助治療。

本病例報(bào)道患者的心臟功能降低，手術(shù)難度增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加劇，且患者垂體腺瘤大小為9*9*14 mm(>10 mm)，手術(shù)治愈率降低，可選用藥物治療，抑制GH分泌，隔期復(fù)查激素分泌水平，并積極糾正心力衰竭，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。若心功能仍偏低，可行心室輔助裝置，為圍手術(shù)期提供保障，術(shù)后若存在腫瘤殘留，可行放射治療。總之，為了達(dá)到滿意的治療，常需要聯(lián)合多種治療途徑，從而提高治療效果。