李萍 辛毅 張伶俐

摘要：本文從“三師”共管服務(wù)模式、奧馬哈系統(tǒng)理念、電話回訪、智能手機(jī) APP、動機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù)、并發(fā)癥體驗(yàn)工具包、個(gè)案管理與糖尿病自我管理手冊、回授法健康教育方法、基于夫妻為中心的心理干預(yù)、家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理模式綜述了糖尿病患者自我管理水平研究現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：糖尿病;自我管理水平;研究現(xiàn)狀

【中圖分類號】R587.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

老年糖尿病患者即大于60歲發(fā)病或發(fā)病在60歲以前但延續(xù)至60歲以后。到21世紀(jì)，發(fā)達(dá)國家中>65歲的老年人將占到20%[1]。老年糖尿病患者普遍存在文化程度偏低、記憶力差、接受能力低的特點(diǎn)，影響患者生命健康、生活質(zhì)量[2]。其中，95%以上的患者為2型糖尿病，以餐后血糖升高多見，但患者的知曉率、診斷率和治療率低，又多伴隨老年綜合征，對患者的疾病自我管理能力造成不同程度的影響[3]。成功的自我管理及控制疾病的前提是接受健康教育，而有效治療計(jì)劃中的核心部分則是自我管理教育[4]?，F(xiàn)就糖尿病患者自我管理水平研究綜述如下。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

糖尿病患者在管理糖尿病過程中的所有日常行為稱為糖尿病的自我管理，這是國外學(xué)者對糖尿病自我管理概念的定義[5]。在國內(nèi)，則是以患者為主體承擔(dān)主要預(yù)防、治療性的保健任務(wù)，通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)掌握必要的糖尿病防治知識及技能延長健康壽命，提高生活質(zhì)量[6]，患者在飲食調(diào)理、合理運(yùn)動、血糖監(jiān)測、正確用藥、足部檢查等日常生活舉措中科學(xué)有效的管理糖尿病。

2型糖尿病作為一種慢性終生性疾病，患者用大部分時(shí)間在家中完成用藥、飲食控制、運(yùn)動控制及血糖監(jiān)測等，因此，糖尿病的自我管理能力極其重要。國外學(xué)者Anderson[7]的研究顯示，糖尿病的治療過程中，糖尿病患者起著重要作用，負(fù)責(zé)絕大部分的疾病管理任務(wù)，是糖尿病患者認(rèn)知能力、血糖控制之間的重要一環(huán)，有研究表明，我國糖尿病患者的自我管理處于中等偏低水平，現(xiàn)狀不容樂觀[8-10]。

2 ?現(xiàn)有的提高患者自我管理水平的研究

2.1 “三師”共管服務(wù)模式 ? ?有研究采用“三師”共管服務(wù)模式，即糖尿病?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)治療方案、全科醫(yī)師對具體治療方案進(jìn)行落實(shí)、日常隨訪與健康教育由健康管理師負(fù)責(zé)，為糖尿病患者進(jìn)行全方位、全程強(qiáng)化管理，使糖尿病患者自我管理水平有效提高[11]。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)理念 ? ?陳芳等[12]運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)理念，為糖尿病患者制定包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、皮膚、口腔、足部護(hù)理等個(gè)體化康復(fù)管理方案，有效提高在老年2型糖尿病自我管理能力。

2.3 電話回訪 ? ?邊珊珊等[13]通過糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，于出院后一周開始通過電話回訪，對患者飲食、服藥、 運(yùn)動、自我監(jiān)測方面進(jìn)行指導(dǎo)，提高糖尿病患者的自我管理能力。頻次：第一個(gè)月每周一次，第二、三個(gè)月兩周一次。接受電話回訪式的2型糖尿病患者在12周后提高了自我管理的意識及能力[14]。電話隨訪式健康教育可有效提高老年糖尿病患者的疾病相關(guān)知識，促進(jìn)行為改變[15-17]，治療依從性不能通過單純的電話隨訪得到保證[18]。

2.4 智能手機(jī) APP ? ?患者在社區(qū)護(hù)士幫助下，用智能手機(jī)下載 APP 及注冊，相關(guān)知識的講解和技術(shù)指導(dǎo)如藥物治療、自我血糖檢測、低血糖教育、飲食和運(yùn)動控制、自我管理等采用圖文、視頻資料完成。根據(jù)社區(qū)環(huán)境、生活習(xí)慣、疾病特點(diǎn)等設(shè)定閱讀時(shí)間，并設(shè)計(jì)、制作相關(guān)健康教育信息，發(fā)送頻次：每日 1 篇?；颊咝杳恐芨饕淮螜z測空腹血糖與餐后兩小時(shí)血糖。醫(yī)生每天根據(jù)患者提問集中答復(fù)，同時(shí)針對血糖情況對下一周的健康指導(dǎo)給出建議。 運(yùn)用手機(jī) APP 進(jìn)行管理，有助于提升患者自我管理能力、穩(wěn)定糖代謝指標(biāo)及控制病情[18]。

2.5 動機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù) ?楊麗紅[20]采用動機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù)，有效提高患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。即意圖前期：了解患者的健康問題，查找不愿意改變的原因，共同制定解決的方式。意圖期：了解患者自身行為與認(rèn)知存在的自身矛盾，分析原因，并解決。準(zhǔn)備階段：通過參與娛樂性活動，提高患者信心。行動階段：由患者參與健康講課，認(rèn)識到飲食的重要性，由營養(yǎng)師及糖尿病專家指導(dǎo)患者并對其進(jìn)行肯定。維持階段：鞏固患者行為，增強(qiáng)信心與決心，形成習(xí)慣，長期堅(jiān)持。

2.6 ?并發(fā)癥體驗(yàn)工具包 ? ?蔡保芳等采取小組教育方式，應(yīng)用并發(fā)癥體驗(yàn)工具包強(qiáng)化患者自我管理知識。參加人數(shù)：患者8-10名/次，頻次：2周/次，形式：面對面訪談+小組授課。并發(fā)癥體驗(yàn)包括：①冠心病背部、胸部壓迫感體驗(yàn)：收緊體驗(yàn)背心的束帶和松緊帶，在體驗(yàn)背心的口袋內(nèi)放置重物，分別模擬發(fā)病時(shí)放射到背部以及胸部壓迫感。②下肢動脈病變小腿和肌肉萎縮的乏力感體驗(yàn)：方法是將束帶綁在腳踝上，步行≥10 m。③糖尿病性腎病體驗(yàn)：通過模型觸摸感受正常與腎衰竭腎臟的區(qū)別。④視網(wǎng)膜病變體驗(yàn)：給糖尿病患者佩戴眼鏡，感受視網(wǎng)膜病變造成的視物感。⑤糖尿病性白內(nèi)障體驗(yàn)：佩戴眼鏡后，感受視野、視物顏色改變的不便。⑥神經(jīng)病變體驗(yàn)：戴手套開瓶蓋或從試紙瓶中取出試紙片;穿鞋踩在棉花墊上。⑦血管病變體驗(yàn)：佩戴手掌，感受手套遮住及未遮住部位溫度差別。整套工具包通過模擬器具的使用加深糖尿病患者對并發(fā)癥癥狀的感覺記憶，對并發(fā)癥癥狀有直觀感受。

2.7 ?個(gè)案管理與糖尿病自我管理手冊 ? ?采用個(gè)案管理，糖尿病?？谱o(hù)士建立個(gè)人檔案，制定教育計(jì)劃，進(jìn)行一對一個(gè)體化健康教育，每2周1次，每次40～60min，每位患者指導(dǎo)6次。從飲食、生活方式、合理運(yùn)動、自我監(jiān)測、藥物治療及胰島素注射技術(shù)、自我管理的技巧、糖尿病的相關(guān)檢查結(jié)果分析，幫助老年糖尿病患者提高自我管理技能]。應(yīng)用糖尿病自我管理手冊減少老年 2 型糖尿病患者并發(fā)癥，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。

2.8 回授法健康教育方法 ? ?①解釋：共10個(gè)維度共47個(gè)條目，從《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》《糖尿病患者自我管理活動評估》內(nèi)容中摘選，圍繞知曉情況、飲食、運(yùn)動、藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、血糖異常處理等，每周選擇每個(gè)維度1-2個(gè)條目進(jìn)行講解（15-20min）。 ②評估：講解完后，給患者1-2d時(shí)間自我消化，訪談方式為“一對一”，護(hù)士提前準(zhǔn)備好訪談時(shí)的問題，患者用自己的語言復(fù)述，并記錄。③澄清：對患者概念不清晰或回答錯(cuò)誤的問題護(hù)士再次進(jìn)行講解，患者采用錄音或記錄的方法熟記在心。④理解：澄清后1-2d，將4-5名患者為一組，采用小組的評估的方法，要求患者再次復(fù)述講解內(nèi)容，針對患者復(fù)述情況再次澄清與糾正，直至完全正確。⑤每周出一期內(nèi)容與當(dāng)周健康教育內(nèi)容一致的宣傳展板，以供老年患者學(xué)習(xí);激發(fā)老年參與積極性：每月開展一次健康教育知識有獎(jiǎng)問答活動。

2.9 ?基于夫妻為中心的心理干預(yù) ? ?以夫妻親情為紐帶，調(diào)動老年糖尿病患者配偶的作用，一起面對、處理負(fù)性情緒。通過交流及相互慰藉，建立正性情緒，釋放負(fù)性情緒，提高戰(zhàn)勝糖尿病的自信心，促進(jìn)患者康復(fù)和生活質(zhì)量。

2.10 ?家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理模式 ? ?此護(hù)理模式在國外發(fā)展較為成熟，借助網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，引進(jìn)隨訪管理系統(tǒng) APP，將家屬納入干預(yù)對象，通過智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)和患者的實(shí)時(shí)溝通，解決老年人存在的聽說及回復(fù)信息困難等問題。通過服藥提醒、家屬打卡報(bào)告，護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)控患者血糖水平和服藥情況，家屬的參與改進(jìn)了患者與家庭成員的關(guān)系，提高治療積極性，最終達(dá)到改善患者血糖的目的。另外，當(dāng)血糖長期控制不理想時(shí)系統(tǒng)會及時(shí)通知醫(yī)生，改進(jìn)用藥方案、進(jìn)行面談宣教。結(jié)果顯示，出院 12 周后，觀察組 SDSCA 總分顯著高于對照組，Morisky 評分顯著低于對照組，2 型糖尿病患者的自我管理能力及治療依從性在家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式下得到提高 。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程管理已成為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的趨勢，而2型糖尿病患者中多為中老年人群 ，存在受教育程度低、自身視力聽力下降，難以有效實(shí)施依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的遠(yuǎn)程護(hù)理。

3 小結(jié)

老年2型糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀不理想，自我管理水平處于中偏下水平，其中遵醫(yī)囑服藥最好，足部護(hù)理及血糖監(jiān)測最差，患者的自我效能、年齡、糖尿病知識等是主要影響因素。在對患者進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)針對個(gè)體差異采取相應(yīng)措施，高度關(guān)注處于高齡狀態(tài)、教育程度較低、醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)類型的老年糖尿病病例，進(jìn)一步提升糖尿病患者自我管理能力?？萍及l(fā)展日新月異，新的健康教育途徑如新媒體大眾傳播平臺（微信、QQ等）延伸了護(hù)理服務(wù)時(shí)間，拓寬了照護(hù)層次，但應(yīng)注意互聯(lián)網(wǎng)平臺的嚴(yán)謹(jǐn)性，以個(gè)性化的健康教育方式滿足患者需求。因此，如何提高老年2型糖尿病患者的自我管理能力值得我們探討。

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