劉曉羽，干 潤，黃金路，楊全軍，張劍萍，狄建忠，郭 澄，章 萍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

為進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的早診斷、早治療，提高治愈率，降低病死率，最大可能地避免醫(yī)院感染[1]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號）要求，根據(jù)新冠病毒的病原學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合傳染源、傳播途徑、易感人群、診療條件等建立預(yù)警機(jī)制，制訂應(yīng)急預(yù)案和工作流程[2]。血液透析患者需長時(shí)間在血液透析室集中治療，且免疫力低下，較普通人群更易發(fā)生感染，肺部為主要感染部位[3-5]。目前，大多數(shù)醫(yī)院的血液透析患者來院治療時(shí)，存在開藥流程復(fù)雜、排隊(duì)等候時(shí)間較長、就醫(yī)環(huán)境復(fù)雜[6]、密切接觸人員較多、感染風(fēng)險(xiǎn)大、藥品攜帶不便及保管不當(dāng)?shù)葐栴}。新冠肺炎疫情下，為防止血液透析患者就醫(yī)過程中發(fā)生院內(nèi)聚集性感染，我院基于實(shí)時(shí)信息更新的藥品托管優(yōu)化流程（DTOP）制訂應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化就醫(yī)流程，減少血液透析患者在院停留時(shí)間，加強(qiáng)血液透析室的質(zhì)量控制，以降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

1 基于實(shí)時(shí)信息更新的DTOP建立

1.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂應(yīng)急預(yù)案

在新冠肺炎疫情暴發(fā)第一時(shí)間立即成立新冠肺炎血液透析區(qū)域流程優(yōu)化小組，由院長牽頭，院辦主任任小組組長，成員包括各相關(guān)科室主任、護(hù)士長、藥劑部門組長、信息科技術(shù)人員和感染預(yù)防與控制（簡稱感控）人員。對原有血液透析流程進(jìn)行評估，包括患者病情、陪同人員、就診步驟、信息整合、空間布局、藥品管理等，根據(jù)評估結(jié)果制訂流程優(yōu)化方案，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位培訓(xùn)。

1.2 制訂新冠肺炎血液透析流程優(yōu)化制度

1）建立血液透析患者陪護(hù)管理制度。按照患者病情劃分來規(guī)定陪護(hù)人數(shù)，盡量減少來院人員和縮短在院時(shí)間。2）制訂預(yù)約分批透析制度。設(shè)置血液透析患者分時(shí)段進(jìn)入血液透析室制度，最大限度地減少患者聚集等待和密切接觸的時(shí)間[7]。3）新增血液透析藥房。制訂藥品托管制度，實(shí)行藥品的閉環(huán)管理。4）設(shè)置護(hù)理人員分組制度。實(shí)行專人、專區(qū)、專管，減少醫(yī)護(hù)人員與患者間的交叉感染。

1.3 調(diào)整血液透析患者開藥流程

上海市為合理疏導(dǎo)就診群眾，防止疫情蔓延，確保新冠病毒肺炎患者醫(yī)療救治工作和日常醫(yī)療服務(wù)有序開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為門診慢性病患者開具長處方，降低就醫(yī)頻次[8]。我院將血液透析患者的開藥頻次由原來的每月2次調(diào)整為每月初1次，減少患者及陪護(hù)人員的來院次數(shù)，縮短門診掛號-繳費(fèi)-拿藥排隊(duì)等候-樓宇間往返時(shí)間，避免與門診諸多科室患者的密切接觸。

1.4 單獨(dú)成立血液透析藥房

為減輕血液透析患者攜帶藥品往返的負(fù)擔(dān)，保證藥品貯藏條件的穩(wěn)定性和使用安全性，我院在急診血液透析室旁新增設(shè)血液透析專用藥房，并配備冷藏庫，增設(shè)固定藥師2人，進(jìn)行專人管理。患者付完藥費(fèi)后，僅到藥房領(lǐng)取口服藥品回家自行服用即可，無需自行保管大量針劑藥品。

1.5 實(shí)行針劑藥品全托管制

血液透析患者透析治療過程所用藥品多數(shù)對貯藏條件有嚴(yán)格要求，為保證藥品質(zhì)量的閉環(huán)管理，實(shí)行針劑藥品全托管制。血液透析藥房和冷藏庫與我院其他藥房一樣實(shí)行同質(zhì)化管理，配備整套電子冷鏈監(jiān)督系統(tǒng)，實(shí)行冷藏庫和冷藏柜全天候電腦溫度監(jiān)控，管理人員可隨時(shí)通過手機(jī)App查看溫控信息，一旦出現(xiàn)異常會立即發(fā)送警報(bào)信息至溫控專管藥師手機(jī)，方便藥師及時(shí)定位處理；開設(shè)專用電梯通道，疫情期間為保證患者及物資運(yùn)送的就醫(yī)環(huán)境無交叉感染，電梯實(shí)行單通道設(shè)置，基本上每個(gè)科室只能乘坐一部電梯到達(dá)，盡量減少藥品轉(zhuǎn)運(yùn)和患者就醫(yī)過程與外界接觸；增設(shè)藥劑專管人員，對血液透析藥品賬物進(jìn)行管理。1）按貯藏要求進(jìn)行分類管理，血液透析藥房分常溫區(qū)域和冷藏區(qū)域，貯藏量應(yīng)略大于第2天患者的透析用量。由于患者每月初一次性開足月使用量藥物，故冷藏庫主要貯藏大批整箱藥品，工勤人員每天按需將藥品通過冷鏈流轉(zhuǎn)車運(yùn)至血液透析藥房。2）藥品賬物、有效期及信息化管理，每天進(jìn)行血液透析藥房全藥品的清點(diǎn)、對賬、補(bǔ)充，與血液透析室護(hù)士的領(lǐng)用交接。為避免原流程患者因環(huán)境溫度的變化對藥效造成影響，以及攜帶過程中發(fā)生藥品遺漏、破損等，對托管藥品進(jìn)行統(tǒng)一的有效期管理，更能確保藥品的安全、有效。通過信息化管理藥品，品種及數(shù)量實(shí)用實(shí)銷、實(shí)時(shí)更新，為每月醫(yī)師開具藥品數(shù)量提供準(zhǔn)確依據(jù)，避免盲目開藥造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。3）協(xié)助患者辦理藥品退換手續(xù)。為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[9]。原流程中患者開具藥品后必須自行保管，在治療過程中根據(jù)病情變化常需調(diào)整用藥方案或遇到患者死亡等情況，對于已發(fā)出的藥品不能退換，勢必造成藥品浪費(fèi)和患者的經(jīng)濟(jì)損失。部分患者與患者間私下自行調(diào)換或出售給社會上的藥品回收商販，存在嚴(yán)重的藥品安全問題，實(shí)行藥品全托管后可保證藥品的閉環(huán)管理，提升了患者和護(hù)士的滿意度。

1.6 建立發(fā)藥擺藥流程和制度

血液透析室里設(shè)立護(hù)士擺藥間，根據(jù)第2天血液透析患者的醫(yī)囑打印藥品清單，向血液透析藥房申領(lǐng)藥品，藥師和護(hù)士雙方核對藥品名稱、數(shù)量后簽字確認(rèn)，再按患者的透析預(yù)約批次分配區(qū)域?qū)⑺幤凡鹆銛[放到相應(yīng)藥品收納格中，并插上患者姓名牌，需避光冷藏的置治療冰箱中貯藏。第2天，每個(gè)區(qū)域的專管護(hù)士核實(shí)完患者身份信息后到擺藥間領(lǐng)取藥品，對該患者的藥品進(jìn)行二次復(fù)核，確保患者準(zhǔn)確使用藥品、按時(shí)上機(jī)治療。

2 DTOP流程實(shí)效

2.1 DTOP流程優(yōu)化結(jié)果

優(yōu)化流程前，血液透析患者需在門診預(yù)約掛號，門診腎臟內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者情況及診療處方規(guī)定開具血液透析藥品，之后到繳費(fèi)處付費(fèi)，最后再到藥房取藥，藥品須全部自行保管；再按預(yù)約時(shí)間攜帶當(dāng)日所需藥品前往急診血液透析室，交由護(hù)士登記核對患者信息及藥品的名稱、數(shù)量，確認(rèn)無誤后交由上機(jī)護(hù)士再復(fù)核，無誤后安排上機(jī)進(jìn)行透析治療。若出現(xiàn)藥品遺漏、破損或醫(yī)師開具藥品錯誤等意外情況，患者須重復(fù)上述煩瑣步驟，且存在接觸史不可控等不利因素。流程優(yōu)化后，通過實(shí)時(shí)信息更新、整合，調(diào)整就醫(yī)流程，縮減步驟，患者僅在急診部就能完成透析治療前的一系列準(zhǔn)備工作，相較原有流程的就診步驟縮減過半，且無須前往環(huán)境相對復(fù)雜的門診，既節(jié)約就醫(yī)排隊(duì)等候時(shí)間，縮短就醫(yī)路程，又避免過度接觸其他患者，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化前后的血液透析流程比較見圖1。

圖1 血液透析流程優(yōu)化前后比較Fig.1 Comparison of the hemodialysis process before and after the optimization

2.2 流程優(yōu)化后相關(guān)就醫(yī)指標(biāo)比較

流程優(yōu)化前，血液透析患者在門診與其他科室的眾多患者共用醫(yī)療資源，各個(gè)環(huán)節(jié)均需排隊(duì)等候，造成患者在院時(shí)間過長，提升了院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；流程優(yōu)化后，血液透析患者僅在急診就能完成血液透析治療前的所有步驟，并由綠色通道乘坐專用電梯直達(dá)血液透析室，大幅減少患者等待時(shí)間，提高就診效率，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對優(yōu)化前后流程在院內(nèi)就診患者數(shù)量峰谷期都進(jìn)行了數(shù)次實(shí)地模擬就診實(shí)驗(yàn)，并對2種就診流程所花費(fèi)時(shí)間取平均值進(jìn)行比較。結(jié)果流程優(yōu)化前各環(huán)節(jié)的等候時(shí)長為27 min，而優(yōu)化后僅為6 min，節(jié)省了21 min，等候時(shí)長降幅超過70%。詳見表1。

表1 流程優(yōu)化前后患者就診環(huán)節(jié)等候時(shí)間比較（min）Tab.1 Comparison of waiting time for patients′visit before and after the optimization（min）

2.3 完善藥品管理

流程優(yōu)化前，血液透析患者須自行攜帶、貯藏、管理的針劑藥品種類繁多、數(shù)量，而患者存在身體狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、思想等差異，造成藥品在攜帶過程中出現(xiàn)破損、差錯或遺漏，藥品的貯藏條件不達(dá)標(biāo)，以及藥品混放、標(biāo)簽?zāi)：?、破損、過期存放等問題。流程優(yōu)化后，血液透析藥房對針劑藥品實(shí)行全托管制，減輕患者往返攜帶大量藥品的負(fù)擔(dān)，可按要求對藥品的進(jìn)出庫、貯藏場所、有效期進(jìn)行科學(xué)、有效地統(tǒng)一管理；完成藥品從患者進(jìn)入醫(yī)院到使用的閉環(huán)管理，保障藥品及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、有效地使用；提升了退換藥品流程的靈活性，避免因藥品差錯給患者增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 護(hù)士藥師專人專管制度

流程優(yōu)化前，護(hù)士采取不定向管理制度，分工不明確，血液透析患者在透析治療過程中遇到緊急情況，在多點(diǎn)處理時(shí)存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士除了要進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理外，還要對患者帶來的針劑藥品進(jìn)行檢查、保管、排藥，存在時(shí)間緊、任務(wù)重、易出錯等弊端。流程優(yōu)化后，對護(hù)士加強(qiáng)疫情防控教育、操作培訓(xùn)，落實(shí)分組分區(qū)域?qū)Ｈ藢９苤贫龋档妥o(hù)士與患者的多點(diǎn)接觸及交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。血液透析所需針劑藥品由血液透析藥房統(tǒng)一管理，保障藥品質(zhì)量，藥師按第2天每位患者用藥量提前與護(hù)士進(jìn)行交接，護(hù)士在患者血液透析前有充足的時(shí)間進(jìn)行擺藥，降低差錯風(fēng)險(xiǎn)。明確的職能分工合作，提高了藥師在醫(yī)院診療過程中的參與度，提升了藥師的服務(wù)意識和專業(yè)形象。

3 討論

多數(shù)醫(yī)院均采取血液透析患者到門診掛號、開藥、繳費(fèi)、領(lǐng)藥，然后自行攜帶、保管藥品的舊有流程，存在流程煩瑣、秩序混亂、等候時(shí)間長等問題，文獻(xiàn)[6]報(bào)道血液透析患者在門診繁復(fù)的診療流程中等候時(shí)間長達(dá)25 min，與本院實(shí)地模擬試驗(yàn)結(jié)果相似?；趯?shí)時(shí)信息更新的DTOP建立后，通過精簡就診步驟、實(shí)行藥品托管、縮短路程、減少候診時(shí)間，可大幅度降低患者的總體等候時(shí)長，減少在院時(shí)間，降低人員密切接觸和院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。為此，制訂了相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士、藥師的培訓(xùn)，成立專管藥房，明確護(hù)士和藥師的職能分工，摒棄護(hù)士長期承擔(dān)藥師職責(zé)的弊端，不但減輕了護(hù)士的工作壓力，還提高了藥師在血液透析診療過程的參與度；同時(shí)，藥品的閉環(huán)管理保障了患者用藥的及時(shí)性、安全性、有效性。從2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS），2013年的H7N9，到2019年的新冠肺炎，醫(yī)院依托現(xiàn)代化的實(shí)時(shí)信息不斷地改進(jìn)工作流程，完善自身，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力，對藥師隊(duì)伍建設(shè)也不斷提出新挑戰(zhàn)，疫情期間基于實(shí)時(shí)信息更新DTOP可為公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的情況下制訂應(yīng)急預(yù)案和工作流程提供參考。

本研究中存在以下不足：雖然實(shí)行了血液透析藥房的DTOP，做到了患者與血液透析針劑藥品“零接觸”的閉環(huán)管理，但要實(shí)現(xiàn)藥品從藥廠到醫(yī)院再到患者的批次追蹤，以及依托現(xiàn)代化信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)完成就醫(yī)、醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)還有距離。目前，血液透析藥房的專管藥師僅履行藥品保管與發(fā)放的工作職能，合格且經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師數(shù)量少，且培養(yǎng)周期長。若能引入臨床藥師協(xié)助醫(yī)師開方，指導(dǎo)患者用藥，充分體現(xiàn)醫(yī)-護(hù)-藥三方的職能，完成醫(yī)院診療過程真正意義上的閉環(huán)管理，對于血液透析患者這一病情復(fù)雜、使用藥品種類多的特殊慢性病患者將得到更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。