歐陽倩 何達(dá)秋 陳華麗 黎婉斌 鄺靜霞 鄭小燕 鄧子德

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510630

臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范的手衛(wèi)生措施是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最有效的方式[1-2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將定期檢查手衛(wèi)生依從性和正確性作為保證醫(yī)療質(zhì)量的一部分。最常用的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法是直接法，即經(jīng)過培訓(xùn)的觀察者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)進(jìn)行觀察，但可能會(huì)受到霍桑效應(yīng)的影響，且需耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力[3]。而通過洗手液和速干手消毒劑等的消耗量間接評(píng)估依從性相對(duì)更加客觀和簡便[4]，筆者為此開展了探索，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年10—12月，選取衛(wèi)健委直屬的某綜合性三甲醫(yī)院的內(nèi)科ICU病區(qū)開展研究。該ICU共有床位14張，其中4張為單間，10張?jiān)谕淮髲d內(nèi)。隨機(jī)抽取其中的7張病床，對(duì)白天工作時(shí)段(8 am—4 pm)內(nèi)醫(yī)療相關(guān)工作人員的所有手衛(wèi)生時(shí)機(jī)進(jìn)行觀察。

1.2 手衛(wèi)生時(shí)機(jī)觀察方法

以到病區(qū)進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)過培訓(xùn)的1名感控專職護(hù)士作為觀察員。以1小時(shí)為一個(gè)觀察周期，對(duì)該周期內(nèi)醫(yī)療相關(guān)工作人員為同一張病床患者提供診療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的全部手衛(wèi)生時(shí)機(jī)進(jìn)行觀察。記錄以下內(nèi)容：①醫(yī)務(wù)人員的類型，包括醫(yī)生、護(hù)士、助護(hù)、實(shí)習(xí)生、工人、技術(shù)員；②WHO推薦的5個(gè)手衛(wèi)生指征，即接觸患者前、后，清潔無菌操作前，可能接觸患者血液體液后和接觸患者周圍環(huán)境后；③WHO列舉的每個(gè)手衛(wèi)生指征對(duì)應(yīng)的具體操作，如同患者握手、為患者量體溫屬于接觸患者前應(yīng)采取手衛(wèi)生的操作，共計(jì)105項(xiàng)；④采取的手衛(wèi)生措施，包括衛(wèi)生手消毒、流動(dòng)水洗手、未戴手套且沒有進(jìn)行手衛(wèi)生以及脫除手套后沒有進(jìn)行手衛(wèi)生；⑤若采取了手衛(wèi)生措施，進(jìn)一步判斷完成情況，包括步驟遺漏不正確、揉搓動(dòng)作不規(guī)范不正確和手衛(wèi)生時(shí)間不足不正確。對(duì)同一張病床的7個(gè)工作時(shí)段的全部手衛(wèi)生時(shí)機(jī)均進(jìn)行觀察，即完成了對(duì)該張病床的觀察。觀察時(shí)不刻意隱藏，醫(yī)務(wù)人員若詢問則向其解釋研究的目的和意義，但不反饋記錄結(jié)果。計(jì)算手衛(wèi)生依從率，即受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例以及手衛(wèi)生正確率，即正確的手衛(wèi)生次數(shù)占實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

1.3 手衛(wèi)生用品消耗量及估算手衛(wèi)生依從性方法

通過上述觀察得出白班每床每小時(shí)應(yīng)采取的理論手衛(wèi)生次數(shù)，參考英國[5]和協(xié)和醫(yī)學(xué)院[6]ICU的研究結(jié)果，結(jié)合本院工作人員的經(jīng)驗(yàn)和討論意見，上夜班(4 pm—0 am)和下夜班(0 am—8 am)的手衛(wèi)生次數(shù)按白班的0.8和0.6倍估算，得出每床日應(yīng)采取的理論手衛(wèi)生次數(shù)；結(jié)合產(chǎn)品說明書和GB27950-2020《手消毒劑通用要求》的規(guī)定，洗手液和速干手消毒液的標(biāo)準(zhǔn)用量按1.5 mL/次計(jì)算，得出每床日手衛(wèi)生用品的理論消耗量參考值；在此基礎(chǔ)上，收集科室使用后的洗手液和速干手消毒液的空瓶數(shù)量并調(diào)閱病案統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)出每床日手衛(wèi)生用品的實(shí)際消耗量；最后，通過計(jì)算實(shí)際消耗量與理論消耗量的比值評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施的依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 總體情況

共觀察了ICU 7張病床7個(gè)白天49個(gè)工作時(shí)段421個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)。觀察期間患者的平均入院天數(shù)為21(5～31)天，有創(chuàng)呼吸機(jī)、中心靜脈插管、泌尿道插管的使用比例分別為22.80%、98.10%和95.70%，平均病情評(píng)分為4(3～4)分。觀察對(duì)象以護(hù)士和醫(yī)生為主，分別為272人次、84人次，占比64.60%、20.0%。

2.2 手衛(wèi)生依從性

421個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)中，進(jìn)行衛(wèi)生手消毒的216次，使用流動(dòng)水洗手的25次，總體手衛(wèi)生依從率為57.24%。醫(yī)療相關(guān)工作人員未戴手套和脫去手套后沒有進(jìn)行手衛(wèi)生的比例分別為22.09%和20.67%。在各崗位的工作人員中，實(shí)習(xí)生和護(hù)士的手衛(wèi)生依從性較高，分別為85.71%和63.24%，醫(yī)生次之為47.62%，而工人及助護(hù)的手衛(wèi)生依從性較低，僅為38.10%和31.03%(表1)，各組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=23.54，P<0.05)。WHO推薦的5個(gè)手衛(wèi)生指征中，接觸患者后及可能體液暴露后的手衛(wèi)生依從性較高，為91.17%和81.63%，清潔無菌操作前的依從性也較高為74.00%，接觸患者周圍環(huán)境后及接觸患者前的依從性較低，為45.04%和19.27%(表2)，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=110.10，P<0.05)。在接觸患者前的手衛(wèi)生具體情形中，測量患者脈搏血壓氧飽和度前、護(hù)理其洗澡換衣梳頭前和接觸靜脈輸液泵前的手衛(wèi)生依從性均為0.00%，協(xié)助患者活動(dòng)前依從性僅為5.88%，其他如協(xié)助患者刷牙前、測量體溫前、喂食前的依從性均不足30.00%。相反，工作人員脫手套后未進(jìn)行手衛(wèi)生即與患者進(jìn)行上述接觸的比例較高，比例在30.00%～100.00%之間。相似地，工作人員接觸患者周圍環(huán)境如患者個(gè)人物品、床頭卡、病歷卡后手衛(wèi)生依從性均為0.00%，接觸床頭柜和監(jiān)護(hù)儀后依從性僅為8.33%和28.57%，常見錯(cuò)誤做法是未佩戴手套接觸后未進(jìn)行手衛(wèi)生，比例在20.00%～100.00%之間(表3)。

表1 ICU各崗位工作人員手衛(wèi)生依從性 (n,%)

表2 ICU工作人員各手衛(wèi)生指征的依從性 (n,%)

表3 ICU工作人員接觸患者前和周圍環(huán)境后各情形的手衛(wèi)生依從率 (%)

2.3 手衛(wèi)生正確率

在241次采取的手衛(wèi)生措施中，正確率為72.61%，66次不正確的主要原因包括手衛(wèi)生步驟有遺漏和揉搓動(dòng)作不規(guī)范，分別占比20.33%、6.64%。在不同崗位的工作人員中，實(shí)習(xí)生和護(hù)士的手衛(wèi)生正確率較高，達(dá)83.33%和80.23%，其次是助護(hù)和醫(yī)生，為55.56%和52.50%，工人的手衛(wèi)生正確較低僅為12.50%(表4)，組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=39.43，P<0.05)。而不同的手衛(wèi)生指征，可能接觸血液體液后的手衛(wèi)生正確率最高，達(dá)85.00%，接觸患者前、清潔無菌操作前、接觸患者后的手衛(wèi)生正確率相當(dāng)，約70%，接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生正確率略低，為66.00%(表5)，但各組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.32，P=0.37)。

表4 ICU各崗位工作人員手衛(wèi)生正確性

表5 ICU工作人員各手衛(wèi)生指征的正確性

2.4 理論手衛(wèi)生頻次

ICU工作人員白班為每張病床每小時(shí)提供診療服務(wù)需要實(shí)施的理論手衛(wèi)生次數(shù)為(8.77±2.85)次(95%CI:7.94～9.60)，其中最少3次，最多14次。同一張病床平均每小時(shí)需要實(shí)施的理論手衛(wèi)生次數(shù)為5.57次～11.00次。8 am—4 pm工作時(shí)段內(nèi)每小時(shí)為每床患者提供診療服務(wù)平均要實(shí)施理論手衛(wèi)生次數(shù)為7.29～9.86次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=79.92，P<0.05),見表6。據(jù)此測算出ICU每床日的理論手衛(wèi)生次數(shù)為168.40次(95%CI:152.40～184.32)。

表6 ICU各病床和各時(shí)段工作人員的平均手衛(wèi)生理論次數(shù) (次/床/h)

2.5 每床日手衛(wèi)生用品消耗量

2019年10—12月，ICU共消耗洗手液和速干手消毒液80 664 mL，實(shí)際開放住院總床日724床日，平均每床日消耗手衛(wèi)生用品111.41 mL。根據(jù)上述測算得出的理論手衛(wèi)生次數(shù)，ICU每床日的理論手衛(wèi)生用品消耗量應(yīng)為252.60 mL(95%CI：228.60～276.48 mL)。據(jù)此計(jì)算ICU工作人員的手衛(wèi)生依從性為44.11%(95%CI：40.30%～48.74%)。而同一時(shí)段，ICU自行觀察上報(bào)的手衛(wèi)生依從率為88.00%，正確率為100.00%。

3 討論

3.1 直接觀察法的局限

直接觀察法是測量醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的金標(biāo)準(zhǔn)和常用方法[7-8]，檢查者常由感控專職人員或科室內(nèi)部人員承擔(dān)。具有直觀、便于判斷不同崗位醫(yī)務(wù)人員在不同時(shí)機(jī)時(shí)采取的手衛(wèi)生措施及正確性的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)易受到霍桑效應(yīng)的影響[9]，即當(dāng)醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到自己的行為被監(jiān)督，不管如何控制其他變量，其手衛(wèi)生依從性都會(huì)有所提高。杜淼研究顯示，新冠疫情期間，ICU醫(yī)生手衛(wèi)生的霍桑效應(yīng)可達(dá)16.33，無菌操作前可達(dá)19.68，公開觀察的依從性可較秘密觀察增加11.37%[10]。此外，當(dāng)科室自行觀察上報(bào)時(shí)，還可能因自查結(jié)果與績效考核掛鉤，導(dǎo)致依從性偏高[11]。本研究結(jié)果顯示，科室自行觀察較感控專員督查的手衛(wèi)生依從性高22.26%(80.00%vs57.74%)，這與黃輝萍等[12]的研究相類似。

3.2 間接測量法的既往研究發(fā)現(xiàn)

手衛(wèi)生基于直接觀察法的缺陷，通過手衛(wèi)生產(chǎn)品的使用量評(píng)估依從性的方法被更多的研究和使用，其關(guān)鍵在于測算出100%依從性時(shí)的理論手衛(wèi)生次數(shù)和產(chǎn)品使用量。目前我國未有權(quán)威統(tǒng)一的推薦標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)、醫(yī)院的結(jié)果存在差異。McArdle等[5]對(duì)英國一間有12張病床的綜合ICU的觀察發(fā)現(xiàn)，其每床日的直接接觸手衛(wèi)生機(jī)會(huì)數(shù)為159次/床日，間接接觸為191次/床日，直接和間接接觸后的手衛(wèi)生依從性為43%和12%。McGucki等[13]對(duì)美國所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的手衛(wèi)生用品消耗量進(jìn)行了一年的研究，包括數(shù)據(jù)的上報(bào)、與目標(biāo)的比較及反饋，其設(shè)定的每床日手衛(wèi)生機(jī)會(huì)數(shù)目標(biāo)為ICU 144次/床日，非ICU 72次/床日。張潔等[11]研究發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院內(nèi)各ICU實(shí)際平均每床日的洗手液使用量為132.54～218.02 mL，速干手消毒液為54.07～174.21 mL，估算的手衛(wèi)生次數(shù)為159.99～253.38次，校正的手衛(wèi)生依從性為50.11%～79.99%。本研究顯示，內(nèi)科ICU白天工作時(shí)段的理論手衛(wèi)生次數(shù)為(8.77±2.85)次，估算出每床日的理論次數(shù)為168.40(152.40～184.32)次，理論手衛(wèi)生用品消耗量為252.60(228.60～276.48)mL，與上述的研究相似。

3.3 直接觀察法和間接測量法的差異分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，感控人員現(xiàn)場觀察法較手衛(wèi)生用品消耗量評(píng)估法得到的手衛(wèi)生依從性更高，且存在一定的差異。分析其原因可能有二。一是醫(yī)務(wù)人員每次的實(shí)際手衛(wèi)生用品使用量低于估算推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量。ICU醫(yī)務(wù)人員可能由于工作繁忙等各種因素，導(dǎo)致每次取用的手衛(wèi)生用品量較少。相關(guān)規(guī)范要求，要取用足夠量的手消毒劑覆蓋到手的每個(gè)部位，保證揉搓時(shí)手部的濕潤而確保消毒效果[14]。也有研究認(rèn)為，小劑量的快速手消待干時(shí)間短，如1～3 mL之間平均每人可節(jié)約30 s，也能達(dá)到國家要求的同樣消毒效果[15-16]。從這個(gè)角度考慮，本次估算依據(jù)的手衛(wèi)生用品標(biāo)準(zhǔn)劑量1.5 mL/次是否較實(shí)際偏高值得商榷。另一個(gè)原因，可能是即使向研究對(duì)象做了充分的解釋說明，仍存在不同程度的霍桑效應(yīng)。本次研究的核心目的是觀察測算理論手衛(wèi)生頻數(shù)，關(guān)鍵在于找出所有的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，這是客觀存在的并不因工作人員是否采取了手衛(wèi)生措施而改變，故未像相關(guān)研究采取隱秘的方式。同時(shí)也向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)研究結(jié)果不與任何考核評(píng)優(yōu)掛鉤。但這仍可能促使其更積極采取手衛(wèi)生措施，提高了依從性。

3.4 手衛(wèi)生依從性的影響因素

對(duì)ICU各崗位醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果的高低與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)情況、知識(shí)水平、思想意識(shí)成正比[17]，與工作繁忙程度成反比。實(shí)習(xí)生剛投入工作崗位，短時(shí)間內(nèi)多次接受過學(xué)校老師和科室?guī)Ы汤蠋熛嚓P(guān)院感知識(shí)的培訓(xùn)，工作內(nèi)容相對(duì)基礎(chǔ)輕松，手衛(wèi)生依從性較高；科室護(hù)理人員參與院感管理工作的時(shí)間更多，相關(guān)意識(shí)也比較強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)控中也有相當(dāng)部分內(nèi)容與感控相關(guān)，因此護(hù)士的手衛(wèi)生依從性較高。相反，護(hù)工保潔人員的知識(shí)水平、接受能力均較低，手衛(wèi)生依從性和正確率較差。而醫(yī)生工作的重心更多聚焦在專業(yè)技術(shù)的研究上，工作量大，對(duì)感控的重視程度尤其是高年資醫(yī)生的重視程度不理想。

3.5 手衛(wèi)生依從性的重點(diǎn)改進(jìn)環(huán)節(jié)

另一方面從手衛(wèi)生指征看，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的主要目的是為了自我保護(hù)，避免受到患者的感染，這從依從性與接觸到的污染程度成正比可以看出?？赡芙佑|患者血液體液后和接觸患者后的依從性最高，為91.17%和81.63%，接觸患者前僅為19.27%，這與孫小南[6]和徐丹慧等[18]的研究相似。提示我們進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的保護(hù)作用是雙向的，還有一個(gè)很重要的方面是保護(hù)患者免受到其他患者及污染器具環(huán)境的感染，糾正醫(yī)務(wù)人員的思維誤區(qū)。另外，各手衛(wèi)生指征的具體操的依從性結(jié)果也提示，醫(yī)務(wù)人員測量患者血壓脈搏前、護(hù)理其日常生活起居前、測量體溫前、喂食前以及接觸患者個(gè)人物品、床頭卡、病歷卡、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀后等具體時(shí)刻的手衛(wèi)生依從性可能是關(guān)鍵短板環(huán)節(jié)和重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員脫手套后未經(jīng)性手衛(wèi)生的比例達(dá)20.67%，說明以后培訓(xùn)時(shí)還應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)戴手套不可以替代手衛(wèi)生，手套具有一定的破損概率，脫手套后的手仍會(huì)被微生物污染[19]，需及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。