景 尉 陳 韻 曾麗英 高菊紅 徐惠娟 龍 燕 蔡春芳

1廣州市越秀區(qū)婦幼保健院 廣東廣州 510060； 2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 510623

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)屬于乳頭瘤病毒科的乳頭瘤病毒屬，是一種無包膜球形雙鏈環(huán)狀DNA病毒，至今已經(jīng)分離出130多個(gè)亞型；HPV病毒在人類廣泛傳播，能引起人類皮膚和黏膜的多種病變，根據(jù)病毒生物學(xué)及流行病學(xué)特征，將其分為高危型HPV(HR-HPV)和低危型HPV(LR-HPV)。LR-HPV常引起皮膚和黏膜的多種良性乳頭狀瘤，而HR-HPV則易導(dǎo)致婦女宮頸病理損傷，進(jìn)而發(fā)生高度鱗狀上皮內(nèi)病變甚至宮頸癌變。文獻(xiàn)報(bào)道， HPV尤其是高危型HPV感染，可以通過HPV特有的分子機(jī)制，利用宿主細(xì)胞的細(xì)胞器，生產(chǎn)具有高致癌特性的HPV病毒蛋白，并改變宿主細(xì)胞的細(xì)胞周期，使其向癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，由此造成宮頸癌的發(fā)病[1-2]。有研究表明，90%以上的宮頸癌患者癌組織中存在 HR-HPV感染，且在不同地區(qū)和人群中HPV型別分布有差異[3-5]。臨床常用宮頸細(xì)胞學(xué)篩查或和HPV檢測(cè)來篩查和評(píng)估宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)，希望達(dá)到早診斷早治療的目的。與宮頸細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)比，HPV分型檢測(cè)作為初篩方案，操作標(biāo)準(zhǔn)化、簡易化、敏感性高、陰性預(yù)測(cè)值高而更適于大樣本人群篩查。近年來越來越多的臨床觀察顯示，不同型別HR-HPV感染宮頸后有著不同的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，故而HPV基因分型檢測(cè)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值越來越受到重視。本文為調(diào)查廣州地區(qū)HPV感染情況及分型情況，將2019年1月—2020年12月到我院婦科就診女性患者進(jìn)行HPV基因亞型檢測(cè)數(shù)據(jù)作回顧性分析，為本區(qū)域?qū)m頸癌防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

為2019年1月— 2020 年12月在廣州市越秀區(qū)婦幼保健醫(yī)院婦科門診就診進(jìn)行 HPV 分型檢測(cè)的女性患者，共納入4 886例婦女， 年齡范圍 17～78 歲，平均年齡(37.01±9.98)歲。按年齡分5組：≤25 歲、26～35 歲、36～45 歲、46～55歲和>55 歲組。所有檢查患者均有性生活史、無全子宮切除史。非月經(jīng)期采樣，采樣前3 d 內(nèi)患者陰道內(nèi)未使用藥物、未進(jìn)行陰道沖洗，24 h內(nèi)無性行為，在醋酸或碘液涂抹檢查前進(jìn)行采樣。

1.2 標(biāo)本采集

首先以一次性窺陰器充分暴露宮頸，再將宮頸口過多的分泌物用棉簽擦去，將專用宮頸刷置于宮頸口單方向旋轉(zhuǎn)4～5周，然后將宮頸刷頭部折斷放入洗脫管中，擰緊瓶蓋檢查核對(duì)標(biāo)簽，于30 min內(nèi)馬上送檢。標(biāo)本于4 ℃冰箱保存，1周內(nèi)檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)試劑

采用北京博暉創(chuàng)新生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒核酸檢測(cè)試劑盒，與微流控核酸芯片檢測(cè)儀(型號(hào)BHF-VI)配套使用，該試劑可對(duì)24種HPV基因型包括18種高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 、73、82、83)和6種低危型(6、11、42、43、44、81)，進(jìn)行病毒基因亞型定性檢測(cè)。

1.4 檢測(cè)方法

采用北京博暉PCR體外擴(kuò)增和DNA反向斑點(diǎn)雜交法相結(jié)合的微流控DNA芯片技術(shù)，檢測(cè)女性宮頸脫落上皮細(xì)胞樣本中24種HPV核酸亞型。每次檢測(cè)均設(shè)置陰陽性對(duì)照，嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作；檢測(cè)系統(tǒng)定期校準(zhǔn)與性能驗(yàn)證，定期參加廣東省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心HPV分型室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并通過其評(píng)價(jià)要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV檢出率及各亞型感染分布狀況

4 886例就診者中，檢出HPV感染1 000例，檢出率為20.47%。24種HPV型別均被檢出,其中HR-HPV感染843人次，檢出率為17.25%(843/4 886),占總檢出率的78.76%；LR-HPV檢出率為5.38%(263/4 886)占總檢出率的21.24%。HR-HPV各亞型檢出率前五位從高到低分別為52型255例(5.22%)，16型138例(2.82%)，58型117例(2.39%)，51型109例(2.23%)，53型81例(1.66%)；LR-HPV各亞型檢出率前五位從高到低分別為44型66例(1.35%)，42型60例(1.23%)，81型57例(5.87%)，6型48例(0.98%)，43型33例(0.68%)。

2.2 HPV單一與多重感染狀況

HPV感染者中，以單一感染者為主：單一亞型HPV感染750例，占總感染人數(shù)75%；雙重亞型感染170例，占總感染人數(shù)17%；三重及以上亞型感染80例，占總感染人數(shù)8%。結(jié)果表明不同型別HPV感染占比之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖1。

圖1 HPV單一與多重感染狀況構(gòu)成圖

2.3 各年齡段HPV感染分布狀況

不同年齡組HPV感染率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 各年齡組HPV感染分布狀況 (n,%)

3 討論

宮頸癌是原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤居第一位，在女性惡性腫瘤中居第二位。宮頸癌的發(fā)生是多種因素以及多種因素長期持續(xù)作用的結(jié)果，也是目前唯一可以預(yù)防的一種惡性疾病[4]。宮頸癌是迄今為止唯一找出致病原因的癌癥，國內(nèi)外研究顯示，高危型HPV的持續(xù)性感染是導(dǎo)致宮頸病變及癌變的主要原因?；趯?duì)宮頸癌的發(fā)病機(jī)制、病理病因的不斷認(rèn)識(shí)，防治宮頸癌、降低疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)是可以通過早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)治療達(dá)到目標(biāo)的。本研究采用PCR體外擴(kuò)增和DNA反向斑點(diǎn)雜交法相結(jié)合的微流控DNA芯片技術(shù)，操作方便易行，敏感性與準(zhǔn)確性良好，可檢測(cè)常見的24種HPV基因亞型，能在細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異常前發(fā)現(xiàn)感染，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常而HPV16、HPV18陽性感染者，應(yīng)立即陰道鏡分流；對(duì)于其他高危HPV陽性感染者密切隨訪，可通過改變生活方式、積極臨床治療等干預(yù)，有效降低宮頸病變的發(fā)生。本檢測(cè)方法自動(dòng)化程度高，且自成一封閉的PCR檢測(cè)區(qū)域，無須建設(shè)專用的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，尤其適用于基層，是快速對(duì)轄區(qū)人群HPV流行病學(xué)調(diào)查的特異、靈敏的方法。

本研究結(jié)果顯示，廣州地區(qū)4 886例就診女性HPV感染率為20.47%，與深圳羅湖區(qū)王萌萌等[7]報(bào)道的HPV陽性率19.77%及江西地區(qū)曾選等[8]的20.94%一致；但低于遼寧地區(qū)的47.28%[9]，高于金華地區(qū)的13.6%[10],表明 HPV 感染率存在地域差異。本研究人群中HR-HPV檢出率為 17.25%，LR-HPV檢出率為5.38%，略低于韓欽等[11]報(bào)道的北京地區(qū)HR-HPV感染率19.0%；高于鄒文兵等[12]報(bào)道的貴陽地區(qū)HR-HPV 16.43%和LR-HPV 2.63%的感染率，表明HR-HPV與LR-HPV感染率在不同地區(qū)和人群中存在差異。本研究另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是HPV的多重感染占25%，筆者對(duì)本研究中部分單一或多重HPV感染患者進(jìn)行的隨訪表明，宮頸病變(細(xì)胞學(xué))嚴(yán)重程度與HPV多重感染無明顯相關(guān)。鄭麗麗[13]研究表明，多重HPV亞型混合感染可增加宮頸癌變風(fēng)險(xiǎn)，HPV E6和E7基因是公認(rèn)的癌基因，混合感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，此類人群還需要進(jìn)一步觀察追蹤。本研究顯示不同年齡段HPV感染率呈兩高分布,≤25歲和>55歲 HPV 感染率最高，分別為30.40%和27.36%，這與楊翠翠等[14]研究結(jié)果一致，但吳德群等[15]的研究結(jié)果則剛好相反，HPV感染率在 31～50歲呈現(xiàn)高峰(64.21%)。以往宮頸癌高發(fā)年齡是50～55歲圍絕經(jīng)期以及絕經(jīng)初期的女性，近年來，女性宮頸癌病變的發(fā)生有年輕化趨勢(shì)，本研究顯示≤25歲HPV是感染高峰期，分析這與人們的性觀念轉(zhuǎn)變有關(guān)，或者還因?yàn)檫@個(gè)階段的女性宮頸尚未發(fā)育成熟，自身防御機(jī)能不足致HPV更容易造成病理損傷。隨后，在26～35歲感染率呈下降趨勢(shì)，這個(gè)年齡段的女性機(jī)體整體免疫力比較強(qiáng)，清除病毒的能力也比較強(qiáng)。46～55歲年齡組感染率開始上升，至56歲以上形成另一個(gè)高峰期，青島畢慶慶[16]報(bào)道 HPV 陰性的健康女性的宮頸菌群結(jié)構(gòu)相對(duì)單一以乳桿菌為主；而在高危型 HPV 持續(xù)感染者中，宮頸菌群多樣性明顯增加，且菌群組成中厭氧菌的比例顯著上升；研究結(jié)果提示生殖道菌群改變與 HPV 持續(xù)感染相關(guān)[16]；南昌舒俊俊[17]報(bào)道，陰道微生態(tài)的失衡使得HPV感染的可能性大大增加，而HPV 的感染又導(dǎo)致微生態(tài)進(jìn)一步改變，兩者之間的相互作用與宮頸病變的程度密切相關(guān)。筆者初步分析圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)期伴隨著激素水平的下降，乳酸桿菌的顯著減少，陰道PH值顯著升高，生殖道微環(huán)境易于失衡，導(dǎo)致生殖道對(duì)各類致病及條件致病因子均處于易感狀態(tài)，對(duì)病毒清除力減弱，處于潛伏期的HPV被激活或病毒持續(xù)性感染；也可能存在其他社會(huì)因素。因此筆者認(rèn)為，在各個(gè)年齡段進(jìn)行HPV的檢測(cè)，尤其重視圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)期女性的HPV的定期檢測(cè)，更多地關(guān)注女性陰道微環(huán)境，對(duì)于預(yù)防宮頸癌及其他HPV相關(guān)疾病是十分必要的。

HPV疫苗的運(yùn)用是從根本上阻斷HPV傳播最佳措施。本研究表明廣州市地區(qū)感染最多的三個(gè)HPV亞型分別為 HPV52、16、58 型，占 18.7%、10.1%、8.6%，與曾選等[6]所報(bào)道的一致，而江炎章[18]報(bào)道的云浮地區(qū)單純高危型HPV的主要基因型分別為HPV58型、18型、56型,可見各個(gè)地區(qū)排前三位高危HPV亞型有所不同，可能也與地域、氣候、經(jīng)濟(jì)、習(xí)俗及人口遷徙等因素有關(guān)。目前二價(jià)、四價(jià)疫苗已不能滿足需要，建議有條件的女性盡早接種九價(jià)疫苗。 HPV九價(jià)疫苗能有效預(yù)防7種高危型和2種低危型HPV亞型感染，不過未能覆蓋一些臨床常見的亞型，如HR-HPV51、53、39，LR-HPV44、42、81，這幾種亞型在本研究人群中也有較高的感染率。希望國內(nèi)能自主研發(fā)出針對(duì)本國HPV感染特點(diǎn)的多價(jià)疫苗，并將HPV疫苗接種納入國家免疫計(jì)劃，在條件允許的情況下，可將接種范圍擴(kuò)大至≤25歲的青少年女性，推薦9～13歲青少年女孩接種HPV疫苗，這對(duì)降低HPV的感染率具有重要意義。在推廣一級(jí)預(yù)防的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)宮頸癌二級(jí)防治力度，繼續(xù)按照指南進(jìn)行必要的宮頸癌篩查，尤其是加強(qiáng)>55歲女性HPV感染的健康管理和普查力度。做好三級(jí)預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而降低本地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率，維護(hù)本地區(qū)婦女的生命健康。