鄭會聰 鄭啼嬰 黃 韞 林路平 胡中偉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 廣東廣州 510000

2019 年 12 月起，中國湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎的患者。2020年1月7號，中國相關(guān)衛(wèi)生部門檢測該肺炎的病原體為一種新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1-2]。該病原體主要通過飛沫和接觸傳播，具有傳播速度快、致病性強(qiáng)的特點(diǎn)；在短時間內(nèi)迅速擴(kuò)散到全國及世界各地(日本、韓國、伊朗等國家)[3-8]。新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱，干咳，乏力為主要特征，臨床潛伏期一般為1～14 d，平均3～7 d；外周血血常規(guī)白細(xì)胞正?；蚱?；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，重癥者淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降。根據(jù)病情輕重可分為輕型、普通型、重型、危重型。多數(shù)患者預(yù)后較好，少數(shù)患者病情危重。老年者或者有基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[9-11]。

1 對象與方法

1.1 對象

我們將從一個單中心數(shù)據(jù)庫(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院)回顧性收集數(shù)據(jù)，時間從2020年1月25日—8月15日。整個隊(duì)列研究分為兩組，A組(淋巴細(xì)胞減少組)為發(fā)病10天以內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)減少的患者，共40例。B組(淋巴細(xì)胞正常組)為發(fā)病10以內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)完全正常的患者，共40例。淋巴細(xì)胞參考范圍：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.1～3.2×109/L。<1.1×109/L為淋巴細(xì)胞減少。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性的確診患者；②入院時發(fā)病時間不超過10天；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血液系統(tǒng)疾病、有長期或近期口服影響骨髓增生的藥物。

1.2 方法

患者入院后根據(jù)血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分組，起病10 d內(nèi)血常規(guī)有一次淋巴細(xì)胞減少，則納入到A組，如無減少，則納入到B組；入院后患者的治療方案為抗病毒治療(克力芝)+“肺炎一號”+對癥支持治療；重型患者及危重型轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。記錄兩組患者病情變化及血常規(guī)復(fù)查結(jié)果，登記分型(輕型或普通型、重型、危重型)及病情變化時間。A組患者根據(jù)淋巴細(xì)胞復(fù)查結(jié)果再分成兩組，3 d后復(fù)查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍低于正常，納入為持續(xù)減少組；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，納入為恢復(fù)正常組。跟蹤終點(diǎn)為患者出院或死亡。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

病情分型參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案第六版》。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。②普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。③重型：符合下列任何一條，呼吸窘迫，RR(呼吸頻率)≥30次/分；在靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)。高海拔(海拔超過1 000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×〔大氣壓(毫米汞柱)/760〕。 肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展大于50%者，按重型管理。④危重型: 符合以下情況之一者，出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣,出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需要ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)監(jiān)護(hù)治療。

1.4 儀器及標(biāo)準(zhǔn)

全自動流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀SYSMEX(希森美康)；參考范圍：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.1～3.2×109/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料用百分?jǐn)?shù)表示。通過基于Student T檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)的單因素分析評估每種結(jié)果的預(yù)測因素；P<0.05的變量被作為獨(dú)立的風(fēng)險因素。

2 結(jié)果

2.1 A組(淋巴細(xì)胞減少組)和B組(淋巴細(xì)胞正常組)的組間對照

A組患者中入院時確診為重型的2例，危重型0例，其他均為輕型或普通型，而最終發(fā)展為重型和危重型的患者分別有17例(42.5%)和8例(20.0%)，而B組最終發(fā)展為重型患者為1例(2.5%)，發(fā)展為危重型的患者為0例(0.0%)，具有明顯差異性。A組和B組患者在性別、BMI、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽、乏力)、胸部CT病灶(雙側(cè)、單側(cè)、無)、入院時發(fā)病時間上均未見明顯差異。而在年齡上，A組為(52.7±16.8)歲，B組為(43.3±15.6)歲，具有明顯差異性(P=0.012)。A組患者中55.0%的比例有慢性基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病、冠心病等)，而B組是32.5%，結(jié)果具有差異性(P=0.043)。A組患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少距發(fā)病第一天的平均時間為5.65天，而病情加重距發(fā)病第一天的平均時間為8.48天。A組患者首次粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(NLR)為(4.98±3.54)，而B組患者為(1.72±0.97),結(jié)果具有明顯差異性(t=5.626，P=0.000)。A組患者平均住院天數(shù)(25.3±11.61)，B組為(16.20±4.71)，具有明顯差異性(t=4.607,P=0.000)。A組患者最終死亡1例，B組無死亡患者。見表1。

表1 A組和B組資料對比

2.2 A組組內(nèi)對照

A組患者中根據(jù)淋巴細(xì)胞復(fù)查結(jié)果分為兩組，為持續(xù)減少組和恢復(fù)正常組。兩組再根據(jù)病情分型進(jìn)行組間對比，可看出持續(xù)減少組中發(fā)展為重型及危重型的患者分別有15例(37.5%)及8例(20.0%)，而恢復(fù)正常組發(fā)展為重型及危重型的患者分別為2例(15.4%)及0例(0.0)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)。見表2。

表2 持續(xù)減少組和恢復(fù)正常組中不同病情分型對比n(%)

2.3 A組中各分型患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)查后走向

8例危重型患者平均發(fā)病第5天出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，平均值為0.89×109/L,第8天及第11天分別為0.49×109/L和0.64×109/L，均低于正常值。17例重型患者平均發(fā)病第6天出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，為0.77×109/L，第9天及第12天分別為0.89×109/L和1.06×109/L，稍有升高，但仍低于正常值。15例輕型或普通型患者平均發(fā)病第5天出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，平均值為0.84×109/L，3天復(fù)查有所升高，平均值已達(dá)到正常水平，為1.35×109/L。見表3、圖1。

表3 A組各分型患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)表(平均值)

圖1 A組中各分型患者外周血淋巴細(xì)胞走向圖

2.4 新型冠狀病毒肺炎Logistic多因素回歸分析及ROC曲線

A組及B組基線資料單因素分析提示外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡、有無基礎(chǔ)病、首次NLR存在差異，將這四個因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、年齡、首次NLR是重型/危重型COVID-19獨(dú)立危險因素，尤其是當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，發(fā)展為重型/危重型風(fēng)險增加20.858倍(表4)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測重型/危重型COVID-19的ROC曲線AUC=0.855，Cut-off值為1.04×109/L，靈敏度和特異度分別為77.8%和99.6%。見圖2。

表4 新型冠狀病毒肺炎Logistic多因素回歸分析

圖2 外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測重型/危重型COVID-19的ROC曲線

3 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于β屬冠狀病毒，與人類 SARS 病毒的核苷酸同源性達(dá)到 78%，與 MERS 病毒的同源性達(dá)到約50%[12-15]。該病主要以急性呼吸系統(tǒng)傳染病為主要臨床特征，根據(jù)病情分為輕型、普通型、重型、危重型，重型及危重型患者可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，目前國內(nèi)病死率約為3.5%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者血常規(guī)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，尤其重癥患者[16-18]。但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在不同分型患者中差異性如何及在病情不同階段中如何變化仍未可知。這是本研究的意義所在。通過回顧性隊(duì)列研究明確外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)能否成為新型冠狀病毒肺炎患者病情分型及轉(zhuǎn)歸的一個早期預(yù)測指標(biāo)。該研究中A組為40例發(fā)病10天內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的患者，追蹤發(fā)現(xiàn)有17例發(fā)展為重型，8例發(fā)展為危重型(其中2例入院時已達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)，后進(jìn)展為危重型)，重癥率達(dá)到62.5%，最終死亡1例，死亡率2.5%，住院天數(shù)為(25.3±11.61)d；而B組為40例發(fā)病10天內(nèi)未出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的患者，僅一例發(fā)展為重癥患者，無死亡病例，重癥率為2.5%，死亡率均為0%，住院天數(shù)為(16.20±4.71)d。A組中患者出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少距發(fā)病時間平均5.65天，而病情加重距發(fā)病時間平均為8.48天，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少明顯早于病情加重的時間，這提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可作為病情加重的早期預(yù)測指標(biāo)。A組和B組在年齡、是否有基礎(chǔ)疾病、首次NLR及住院天數(shù)等指標(biāo)上，具有明顯差異性。這提示了年齡大、有基礎(chǔ)病的患者更容易發(fā)展為重癥患者，預(yù)后更差，住院時間更長(表1)。我們應(yīng)用Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、年齡、首次NLR均是重型/危重型COVID-19獨(dú)立危險因素，尤其是當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少時，發(fā)展為重型/危重型風(fēng)險增加20.858倍。而后采用ROC曲線分析淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測重型/危重型COVID-19的ROC分析顯示，曲線下面積為0.855，Cut-off值為1.04×109/L，靈敏度和特異度分別為77.8%和99.6%，這說明當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)少于1.04×109/L時，患者發(fā)展為重型/危重型的可能性大大增加，而當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.04*109/L，發(fā)生重型/危重型的風(fēng)險極低(表4，圖2)。

A組患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少后3天復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果提示27例仍減少，13例恢復(fù)到正常水平；27例持續(xù)減少患者中有23例最終發(fā)展為重型或危重型，13例恢復(fù)正?；颊咧袃H有2例最終發(fā)展為重型患者，無1例發(fā)展為危重型患者。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P值為0.000，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。追蹤A組中不同病情分型患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，15例輕型或普通型患者在平均發(fā)病第5天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均數(shù)0.84×109/L，第8天為1.35×109/L，已恢復(fù)至正常水平；17例重型患者第6天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均數(shù)0.77×109/L，第9天為0.89×109/L，第12天為1.06×109/L，仍低于正常水平，但有上升趨勢；8例危重型患者第5天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均數(shù)0.89×109/L，第8天0.49×109/L，第11天0.64×109/L，淋巴細(xì)胞持續(xù)減少，且無明顯上升趨勢(表3、圖1)。這提示了外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為動態(tài)觀察病情變化(持續(xù)加重或好轉(zhuǎn))的一個良好的生物學(xué)指標(biāo)。外周血淋巴細(xì)胞在降低后短時間內(nèi)能上升則提示病情好轉(zhuǎn)，如持續(xù)低下(3～7 d左右)則提示病情加重，預(yù)后不良。因此，我們建議，由于外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)減少或者有減少趨勢的患者發(fā)展為重型/危重型的概率較高，應(yīng)該進(jìn)行密切的血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測(3 d內(nèi)復(fù)查)，可及早篩查出有重癥傾向的患者；對于淋巴細(xì)胞持續(xù)減少者(持續(xù)1周以上)，因高度警惕發(fā)展為危重型病例的可能，早期進(jìn)行干預(yù)，減少重癥患者的病死率。

綜上，新型冠狀病毒肺炎患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為早期預(yù)測病情分型及評估病情轉(zhuǎn)歸(持續(xù)加重或好轉(zhuǎn))的一個良好的生物學(xué)指標(biāo)，在發(fā)病10天內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)正常的患者發(fā)展為重型或危重型的可能性極低。