山東省臨沂市人民醫(yī)院

引言

醫(yī)保支付方式改革后，我國醫(yī)保支付方式從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目后付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥傤~預(yù)付制度為主的混合支付模式[1]。醫(yī)保支付方式的改變極大地方便了患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，切實(shí)為患者提供了醫(yī)療保障，也有效避免了過度檢查、過度醫(yī)療增加患者醫(yī)療費(fèi)用問題[2]。醫(yī)保支付改革全面鋪開后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理將面臨各方面的影響，也對各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門必須采取適當(dāng)措施，改變傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理理念和方式，迅速整理出新的、能很好地適應(yīng)當(dāng)下新的醫(yī)保支付方式的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法。

一、醫(yī)保支付方式改革的背景及進(jìn)程

2015年國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部等七部委聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價格改革意見》，提出醫(yī)保部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定程序，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成機(jī)制[3]。自此我國藥品價格管理模式開始轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保支付價格管控。醫(yī)保支付可分為后付費(fèi)制和預(yù)付費(fèi)制度。其中后付費(fèi)制度是按項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)。預(yù)付費(fèi)制則包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)。其中按病種付費(fèi)是目前全世界公認(rèn)比較公平和先進(jìn)的醫(yī)保支付方式。而我國常用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，看似各項(xiàng)目費(fèi)用清晰，但難以有效控制費(fèi)用，容易造成過度醫(yī)療，從而產(chǎn)生較為大量的費(fèi)用。按病種付費(fèi)簡化了費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，利于提高操作效率和透明度；同時也能鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用增長、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另外也能比較客觀地反映醫(yī)療過程中的實(shí)際消耗情況。2017年國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部等聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)通知》，開始全面推行按病種收費(fèi)改革[4]。目前全國多省市多家醫(yī)院已經(jīng)逐步開始試行按病種付費(fèi)方式為主，人均定額、總額限制等多種方式為輔的新的社保支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）將會改變傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念

在傳統(tǒng)的收費(fèi)方式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念中對財(cái)務(wù)風(fēng)險意識、財(cái)務(wù)管理技術(shù)、財(cái)務(wù)管理信息化等方面沒有較高的要求。在傳統(tǒng)的收費(fèi)方式下財(cái)務(wù)主要明確醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價要合理、各項(xiàng)收入、支出具體、常規(guī)進(jìn)行預(yù)算、核算等。但支付方式的改變將要求醫(yī)院在相同病種下，合理降低成本，減少不必要的支出。需要思考如何在合理控制醫(yī)療成本的同時，提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院的市場競爭力。所以醫(yī)保支付方式改革將會帶動醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念的改變，以適應(yīng)新的醫(yī)療費(fèi)用支付和結(jié)算方式。

（二）影響醫(yī)院現(xiàn)金流

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險包含范圍將會越來越廣，患者在醫(yī)保范圍內(nèi)所享受的報(bào)銷費(fèi)用也會越來越多。而為了保障醫(yī)保基金安全，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂協(xié)議進(jìn)行直接結(jié)算，但撥款周期通常較長。且當(dāng)下城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌級次較低，尚未完全實(shí)行省級統(tǒng)籌，農(nóng)村建檔立卡貧困患者費(fèi)用需要醫(yī)院面對各縣市醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算。而當(dāng)下全國各縣市醫(yī)保結(jié)算政策也尚未統(tǒng)一，匯款路徑多而復(fù)雜，工作效率相對較低[5]。綜合以上因素，醫(yī)院現(xiàn)金流也會隨之減少，且在改革后一段時間內(nèi)會持續(xù)出現(xiàn)現(xiàn)金流少的問題。醫(yī)院現(xiàn)金流的減少，會對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生一定的壓力，可能會影響到醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)。

（三）對醫(yī)療費(fèi)用控制的影響

醫(yī)保支付方式按病種支付后，醫(yī)院將要承擔(dān)治療過程中的一些不確定因素帶來的治療費(fèi)用增加的風(fēng)險。而傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，服務(wù)項(xiàng)目增多由患者或社保機(jī)構(gòu)最終負(fù)責(zé)相應(yīng)的費(fèi)用。醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院財(cái)務(wù)需要增強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量減少不必要的醫(yī)療項(xiàng)目，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（四）財(cái)務(wù)風(fēng)險

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院需要自主承擔(dān)治療費(fèi)用增高部分風(fēng)險。各部門未能意識到醫(yī)保支付方式改革帶來的各種改變，過度檢查、過度醫(yī)療行為就會造成醫(yī)院醫(yī)療成本的增高。而醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保結(jié)算程序也會增多，人工成本也會有所增高。同時受到越來越多報(bào)銷直接通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算影響，醫(yī)院現(xiàn)金流縮減。同時醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了確保醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，會采取“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的剛性預(yù)算進(jìn)行協(xié)議管理，所以醫(yī)院收治患者產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算之間可能會產(chǎn)生結(jié)算差額[6]。所以綜合以上多種因素，醫(yī)保支付方式改革后，會增高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的措施

（一）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念

為適應(yīng)國家醫(yī)療改革，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員首先應(yīng)該認(rèn)識到醫(yī)保支付改革所帶來的重要意義，從自身思想上認(rèn)可并支持醫(yī)保支付改革。同時需要思考如何能從自身崗位出發(fā)，切實(shí)配合落實(shí)國家相關(guān)政策。思考在新的社保支付方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作具體應(yīng)該如何實(shí)施，才能帶動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的提高和經(jīng)濟(jì)效益的增長。要轉(zhuǎn)變財(cái)會會計(jì)的身份設(shè)定，從醫(yī)院發(fā)展和落實(shí)國家醫(yī)保政策的全局出發(fā)，提高自身財(cái)務(wù)管理水平，通過財(cái)務(wù)管理工作推進(jìn)醫(yī)院在新社保支付方式下能持續(xù)健康發(fā)展。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用核算

醫(yī)院為追求最大的經(jīng)濟(jì)效益，在確保其應(yīng)用的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，應(yīng)該對醫(yī)療過程中的各項(xiàng)服務(wù)及其費(fèi)用以及整體醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，嚴(yán)格控制人均醫(yī)療總費(fèi)用的增幅。財(cái)務(wù)管理應(yīng)該充分重視臨床醫(yī)療單元的醫(yī)療費(fèi)用核算。加強(qiáng)對藥品、醫(yī)療器械以及其他各種常見耗材的成本管控。制定成本績效考核方案，將科室耗材、藥品等占比率納入績效考核范圍，激發(fā)全體人員的積極性與成本意識。對于醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)較高的科室，要有責(zé)任追查機(jī)制，以明確其問題所在，并采取有效措施，盡量降低醫(yī)療費(fèi)用。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的作用

預(yù)算管理是醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動的前提，也是醫(yī)院年度內(nèi)需要完成的工作計(jì)劃在財(cái)務(wù)方面的表現(xiàn)形式，是醫(yī)院年度內(nèi)組織收入和控制支出的基本依據(jù)[7]。醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院的全面預(yù)算可能會在執(zhí)行上出現(xiàn)一定的偏差，但其偏差率也應(yīng)該圍繞預(yù)算主線。且由于醫(yī)保支付方式改革后所要求的按病種收費(fèi)，會帶來一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險。而圍繞預(yù)算主線執(zhí)行相關(guān)財(cái)務(wù)活動也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)降本增效的重要依據(jù)，有利于醫(yī)院提高科研能力，開展應(yīng)用新技術(shù)，引進(jìn)人才，提高醫(yī)療質(zhì)量水平和增加經(jīng)濟(jì)效益。

（四）建立和完善信息化平臺

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各行各業(yè)均已不斷實(shí)現(xiàn)信息化管理。醫(yī)院建立綜合運(yùn)用管理系統(tǒng)可以極大地提高各醫(yī)院各部門的工作效率，提高工作質(zhì)量。隨著社保支付方式改變，財(cái)務(wù)各類結(jié)算壓力會明顯增加，依靠傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)結(jié)算模式，會明顯增加財(cái)務(wù)工作的人工成本，同時也容易出現(xiàn)各種問題。建立醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)，并將財(cái)務(wù)管理工作納入其中，完善系統(tǒng)平臺功能。在門診窗口結(jié)算后相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)直接同步到財(cái)務(wù)管理，同時對各科室涉及的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行同步統(tǒng)計(jì)，從而可以極大地方便財(cái)務(wù)管理，有助于及時了解醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)信息，方便核算。

（五）積累財(cái)務(wù)管理專業(yè)人才

社保支付方式改革后，對醫(yī)院財(cái)務(wù)工作影響較大。為適應(yīng)新的醫(yī)療收費(fèi)方式下的醫(yī)院財(cái)務(wù)工作，原有的醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)該需要進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修，使其充分理解新形勢下醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)，明確如何通過合理的財(cái)務(wù)管理促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。也可以引入更加專業(yè)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人才，可以引進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)豐富的人員也可以引入高校相應(yīng)專業(yè)的優(yōu)質(zhì)財(cái)務(wù)管理人才，促使財(cái)務(wù)管理人員盡快探索出能適應(yīng)社保支付改革后新的醫(yī)療環(huán)境。

結(jié)語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷向前發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革也勢在必行。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)該認(rèn)真解讀國家對于醫(yī)保支付改革的意圖，切實(shí)配合相關(guān)政策落到實(shí)處，從而更好地讓醫(yī)保服務(wù)于病人、方便于病人[8]。醫(yī)保支付方式改革對于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作既是一種挑戰(zhàn)，也是一種機(jī)遇。我們應(yīng)該抓住歷史機(jī)遇，探索醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的新模式、新方法。讓醫(yī)院財(cái)務(wù)管理為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的與經(jīng)濟(jì)效益貢獻(xiàn)更大的價值。