文/濟(jì)南市人民醫(yī)院 李天鳳

病歷檔案是醫(yī)院開展各項(xiàng)工作的重要依據(jù)，比如解決醫(yī)療糾紛、解決肇事事件、解決肇事糾紛等，因此醫(yī)院必須要做好病歷檔案的管理工作，發(fā)揮好病歷檔案的作用。病歷檔案的形式比較多，可以是文字形式、圖標(biāo)形式，也可以是影像形式或者切片形式，這些資料都能夠真實(shí)準(zhǔn)確地反映出病人的病情狀況，是開展醫(yī)學(xué)治療的重要依據(jù)。但是由于各種因素的影響，目前許多醫(yī)院沒有認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，導(dǎo)致病歷檔案管理作用無法發(fā)揮，無法切實(shí)有效地提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

一、計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用意義

（一）實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用，有利于實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化。計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了檔案的信息化和現(xiàn)代化管理，并且實(shí)現(xiàn)了無紙化的辦公，從而有效提高了病歷檔案管理效率。實(shí)現(xiàn)了信息化管理，病歷檔案可以電子形式進(jìn)行保存，有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)檔案的查找和使用，從中有效地減少了紙張的使用，從而更好地實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公。實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公，有利于減少醫(yī)院的管理成本，隨著電子檔案的形成，可以通過檔案系統(tǒng)在多個(gè)部門之間進(jìn)行信息共享，大大減少了信息傳遞過程中的錯(cuò)誤，充分提高病歷檔案的利用效率。隨著電子病歷檔案的生成，電子病歷可以通過信息化系統(tǒng)在多個(gè)部門中傳遞，不僅可以提高檔案傳遞的效率，還可以及時(shí)為醫(yī)生和相關(guān)工作人員提供準(zhǔn)確的病歷信息。

（二）保證了檔案信息的完整性。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，在檔案管理信息中的應(yīng)用，促進(jìn)了病歷檔案的信息化發(fā)展，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)有效地保證了病歷檔案的完整性，避免出現(xiàn)信息丟失的現(xiàn)象。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，有利于提高檔案管理的規(guī)范性，因?yàn)閺牟v信息的采集到處理到形成都要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，最后形成標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷信息，錄入檔案管理系統(tǒng)中，然后再借助計(jì)算機(jī)技術(shù)的幫助，對(duì)病歷檔案信息進(jìn)行整合。因此，加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，不僅可以提高檔案管理的工作效率，還可以提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量管理的能力。

（三）降低了檔案管理工作的失誤率。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，有效降低了檔案管理的錯(cuò)誤性，有利于提高醫(yī)生對(duì)于病人病情的診斷。因?yàn)橥ㄟ^電子檔案，可以為醫(yī)生提供準(zhǔn)確清晰的患者信息，從而根據(jù)這些信息來做出準(zhǔn)確的判斷，從中制定出有效的治療方案。通過相關(guān)的病歷檔案信息系統(tǒng)，醫(yī)生所制定出的診療方案，可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的處理，從而減少不必要的中間環(huán)節(jié)，大大降低了信息傳遞過程中的錯(cuò)誤性，從中有效避免醫(yī)療事故的發(fā)生。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案中的應(yīng)用，可以形成電子病歷，電子病歷的儲(chǔ)存非常方便，所占用的空間非常少。即使隨著病歷檔案的數(shù)量增加，電子病歷也不會(huì)占取大量的空間，可以為醫(yī)院病歷檔案管理的發(fā)展奠定有效的空間基礎(chǔ)。

（四）推廣醫(yī)療糾紛舉證能力。目前醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中最常見的問題就是醫(yī)患糾紛以及醫(yī)療事故，而患者的病歷信息則是解決這些問題的關(guān)鍵。病歷檔案清晰準(zhǔn)確地記錄著患者的病情信息、治療方案以及過程等，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)的幫助，可以形成電子病歷信息，可以及時(shí)準(zhǔn)確地將患者的相關(guān)信息反映出來，從中形成有效的證據(jù)。因此，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)療糾紛的舉證能力。醫(yī)療檔案不僅可以在醫(yī)療事故糾紛中起重要的法律作用，也是維護(hù)醫(yī)院和患者合法權(quán)益的重要材料。

二、當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

（一）缺乏檔案管理意識(shí)。由于受到傳統(tǒng)管理觀念和模式的影響，目前醫(yī)院病歷檔案管理依然存在較多的問題，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，分別是檔案管理意識(shí)、管理人才以及管理手段。目前，許多醫(yī)院的工作人員缺乏檔案管理意識(shí)，都沒有認(rèn)識(shí)到檔案管理的重要性，將工作重心放在如何提高醫(yī)療水平，如何改善服務(wù)質(zhì)量等。沒有正確認(rèn)識(shí)到檔案管理的作用，認(rèn)為檔案管理無法提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，所以導(dǎo)致許多醫(yī)院的檔案管理制度比較落后、不夠完善，從而直接影響檔案管理工作質(zhì)量。不管是醫(yī)院的管理人員還是醫(yī)務(wù)人員，都缺乏強(qiáng)烈的檔案管理意識(shí)，缺乏對(duì)該工作的重視，對(duì)于病歷檔案管理工作的認(rèn)識(shí)不到位，從而影響病歷的管理。

（二）缺乏專業(yè)的病歷檔案管理人員。目前，大部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的病歷檔案管理人員，從而影響病歷管理的專業(yè)性和規(guī)范性。許多醫(yī)院的病歷檔案管理人員是兼職的形式，沒有把過多的精力放在病歷管理工作當(dāng)中，這也是導(dǎo)致病歷檔案管理質(zhì)量無法提升的主要原因之一。因?yàn)獒t(yī)院沒有認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，所以在工作中缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷管理許多工作都沒有落到實(shí)處，各個(gè)部門之間的溝通交流比較少，導(dǎo)致病歷檔案信息收集比較難，信息共享也比較難。此外，許多病歷檔案管理人員缺乏服務(wù)意識(shí)，沒有發(fā)揮出病歷檔案的價(jià)值。

（三）檔案管理手段落后。隨著人們對(duì)于自身健康重視程度的提高，當(dāng)前醫(yī)院所接納的病人越來越多，所以醫(yī)院的病歷數(shù)量也會(huì)不斷增多，但是醫(yī)院面積有限，所以大部分病歷會(huì)堆放在地下室。大部分病歷資料都是紙質(zhì)資料，地下室環(huán)境潮濕，不利于紙質(zhì)檔案資料的保管，從而影響病歷資料的完整性。許多醫(yī)院的病歷檔案管理手段比較落后，沒有按照相關(guān)分類來對(duì)病歷資料進(jìn)行分類堆放，所以病歷資料的查找難度比較大，不僅會(huì)影響病歷檔案的管理質(zhì)量，也會(huì)對(duì)醫(yī)生的診治造成影響。此外，由于許多醫(yī)院的病歷檔案管理是兼職的形式，所以一般會(huì)選擇年紀(jì)較大的人員來擔(dān)任，這些人不僅缺乏良好的專業(yè)知識(shí)，更缺乏計(jì)算機(jī)技術(shù)，從而導(dǎo)致病歷檔案管理工作無法滿足當(dāng)前的醫(yī)院發(fā)展需求。

三、計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用措施

（一）提高檔案管理的信息意識(shí)。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用，要做到以下幾點(diǎn)：首先，要轉(zhuǎn)變工作人員的管理觀念，提高他們的信息意識(shí)。醫(yī)院可以將檔案管理工作納入總體規(guī)劃當(dāng)中，并且對(duì)檔案管理的信息建設(shè)進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃。其次，在開展病例檔案管理過程中，領(lǐng)導(dǎo)要具備現(xiàn)代化的管理知識(shí)，并且要配備充足的硬件設(shè)施和軟件設(shè)施，醫(yī)院要定期對(duì)檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)知識(shí)能力和計(jì)算機(jī)水平，從而更好地提高病歷檔案管理質(zhì)量。

（二）加強(qiáng)病歷檔案的信息化建設(shè)。要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用，提高工作人員的信息水平非常重要。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)信息化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在檔案搜索、保存和管理中的應(yīng)用，發(fā)揮計(jì)算機(jī)技術(shù)在大數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)用。第一，醫(yī)院要加強(qiáng)檔案資源信息的共享?？梢酝ㄟ^建立專業(yè)的檔案信息系統(tǒng)，對(duì)檔案信息進(jìn)行保存，避免檔案信息出現(xiàn)丟失的現(xiàn)象。當(dāng)前大部分醫(yī)院在開展檔案管理過程中，依然使用大量的紙質(zhì)檔案，所以工作人員要加強(qiáng)建立電子檔案，做好對(duì)原有紙質(zhì)檔案的掃描，可以借助現(xiàn)在的圖像識(shí)別技術(shù)、掃描技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)版檔案進(jìn)行掃描錄入，并且做好電子版信息的保管。第二，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員信息計(jì)算機(jī)素養(yǎng)的培養(yǎng)。比如可以對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)的計(jì)算機(jī)技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)他們的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)技能、檔案管理技能等綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，從而提高他們檔案管理的專業(yè)性和有效性。

（三）完善信息管理機(jī)制。隨著我國科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)在我們的工作以及生活中都有著廣泛的應(yīng)用，并且起著重要的作用，所以醫(yī)院要加強(qiáng)病歷檔案的現(xiàn)代化建設(shè)、信息化建設(shè)，必須要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用。醫(yī)院要重視完善信息管理體制，加強(qiáng)檔案管理的模式創(chuàng)新。比如醫(yī)院可以成立專門的檔案管理委員會(huì)，通過借助信息化技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等開展檔案病歷檔案管理工作。并且通過制定相關(guān)的檔案管理制度來提高工作人員的管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，提高他們的法律意識(shí)，從而保障病歷檔案管理的規(guī)范性和合法性。

（四）加強(qiáng)病歷檔案的工作發(fā)展和創(chuàng)新。隨著醫(yī)院檔案管理的發(fā)展，目前檔案管理工作量不斷增多，每天都要對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行收集和記錄。一般情況下，檔案工作人員所收集到的信息都是紙質(zhì)檔案，不利于之后的保存。因此，在開展病歷檔案管理過程中，可以加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，比如醫(yī)院可以建立完善的電子病歷系統(tǒng)，提高醫(yī)生以及其他工作人員對(duì)電子病歷的應(yīng)用。病歷檔案記錄了不同科室對(duì)于病人的真實(shí)醫(yī)療記錄，并且反映出患者的病情具體情況等，是記錄患者疾病發(fā)展的重要原始材料，具有很高的應(yīng)用價(jià)值，因此在收集病歷檔案的時(shí)候，不僅要確保檔案信息收集的準(zhǔn)確性，還要確保其完整性和及時(shí)性，從而更好地提高檔案信息的有效性。

四、結(jié)語

總而言之，病歷檔案記錄著病人的隱私信息，其中包括病人的病情、治療過程等，醫(yī)院必須要做好病人的病歷檔案管理工作，保護(hù)好病人的隱私，避免出現(xiàn)病歷泄露的情況。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，既可以保證病歷信息的完整性，又可以保證檔案的安全性，提高病歷檔案的利用效率，所以醫(yī)院要正確認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性，認(rèn)識(shí)到病歷檔案的價(jià)值，為該工作配備專業(yè)的人才，充足的設(shè)備等，切實(shí)有效地提高病歷檔案管理的工作質(zhì)量。