徐 慧 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的現(xiàn)狀

(一)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏獨(dú)立性

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作起步較晚，且公立醫(yī)院的審計(jì)目的不同于外部公司。公司有盈利需求，并且需要對(duì)股東、債務(wù)人、政府等多方提供經(jīng)營情況說明，因此外部監(jiān)督需求高。而公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位，相對(duì)于公司來說，承擔(dān)了更多的社會(huì)責(zé)任，因此內(nèi)外部監(jiān)督意識(shí)相對(duì)較弱，大多數(shù)公立醫(yī)院沒有設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，或無專職審計(jì)人員，有些公立醫(yī)院設(shè)置了專職審計(jì)人員，但仍掛靠在財(cái)務(wù)科或其他相關(guān)職能科室，無法保證審計(jì)工作的獨(dú)立性和有效性。

(二)領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠

隨著全面預(yù)算管理、DRG/DIP付費(fèi)方式的開展以及陽光采購的實(shí)施，醫(yī)院自身的運(yùn)營壓力逐漸增大。在多重壓力下，很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)有運(yùn)營管理意識(shí)，但是缺乏自我監(jiān)督意識(shí)，加上內(nèi)審工作性質(zhì)的特殊性，不能直觀的體現(xiàn)收益，節(jié)約成本，導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)無法直觀感受到內(nèi)審的作用和意義，因此對(duì)內(nèi)審工作的重視程度不夠。

(三)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)體系不完善

因內(nèi)部審計(jì)工作起步較晚，目前現(xiàn)行的內(nèi)審制度文件相對(duì)較少，最新的文件也是三四年前的制度文件，并且沒有專門的公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度文件，醫(yī)院在制定內(nèi)部審計(jì)工作制度方面的依據(jù)匱乏，同時(shí)內(nèi)審工作一般是根據(jù)醫(yī)院的具體情況來實(shí)施，各醫(yī)院差異較大，很難有較為統(tǒng)一的計(jì)劃，審計(jì)報(bào)告的格式也很隨意，內(nèi)部審計(jì)的工作質(zhì)量沒有保證，結(jié)果也很難被充分利用。

(四)內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容多樣，審計(jì)滯后，效果不明顯

醫(yī)院開展內(nèi)部審計(jì)，應(yīng)根據(jù)審計(jì)對(duì)象和審計(jì)目的的不同，采取不同的審計(jì)模式，利用適宜的審計(jì)方法進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作。目前醫(yī)院審計(jì)比較成熟的是財(cái)務(wù)審計(jì)，其他專項(xiàng)審計(jì)是按需開展，方法、范圍和重點(diǎn)的差異較大，同時(shí)審計(jì)工作具有滯后性，事前控制的效果不明顯。

(五)人員素質(zhì)不夠

很多醫(yī)院的內(nèi)審人員是財(cái)會(huì)專業(yè)出身，財(cái)務(wù)知識(shí)豐富，但審計(jì)知識(shí)匱乏，且做內(nèi)審工作之前并未做過審計(jì)相關(guān)工作。在實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)和審計(jì)的思維角度不同，關(guān)注點(diǎn)也不完全相同，同時(shí)內(nèi)審工作內(nèi)容廣泛，不僅僅包含財(cái)務(wù)收支，還包括諸多內(nèi)容，例如招投標(biāo)管理、合同管理、內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督、基建管理等等。內(nèi)審人員的專業(yè)素養(yǎng)不夠，導(dǎo)致審計(jì)方案、審計(jì)計(jì)劃不恰當(dāng)，與審計(jì)要求不匹配，甚至導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)膶徲?jì)意見，反而加大內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。

二、有效控制和優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的可行方法

基于內(nèi)部審計(jì)的問題現(xiàn)狀，可以從以下方面來控制和優(yōu)化內(nèi)審質(zhì)量。

(一)提高人員素質(zhì)和工作能力

對(duì)于內(nèi)審人員素質(zhì)和工作能力，可從招聘環(huán)節(jié)開始，招聘具有相應(yīng)專業(yè)知識(shí)的人員，并不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟悉制度和相關(guān)法規(guī)。還可升級(jí)人才引進(jìn)政策，面向社會(huì)招聘有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)審計(jì)人員或注冊(cè)會(huì)計(jì)師，不斷提高人員素質(zhì)和工作能力。

(二)深入業(yè)務(wù)前線，保持與業(yè)務(wù)部門溝通

內(nèi)審人員應(yīng)深入了解業(yè)務(wù)運(yùn)營情況，保持與業(yè)務(wù)部門、其他職能部門的溝通，結(jié)合對(duì)應(yīng)科室或部門提交的業(yè)務(wù)流程圖、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)控制措施等信息，對(duì)業(yè)務(wù)流程的合理合規(guī)性、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性以及影響大小進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行審計(jì)并作出評(píng)價(jià)。

(三)應(yīng)用信息技術(shù)建立全面的審計(jì)結(jié)構(gòu)體系

在信息時(shí)代發(fā)展進(jìn)步的環(huán)境背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視信息技術(shù)能夠?yàn)閷徲?jì)工作帶來的便利性，增加資金投入，引進(jìn)相應(yīng)的工作設(shè)備，然后創(chuàng)建內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)工作平臺(tái)。審計(jì)工作人員需明確一點(diǎn)，獲取適當(dāng)而充分的審計(jì)證據(jù)是保證審計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。這就要求審計(jì)人員必須要充分了解具體的審計(jì)事項(xiàng)，結(jié)合內(nèi)部審計(jì)工作的具體流程，設(shè)置完善的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)運(yùn)行體系，保證審計(jì)工作的全面性。比如審計(jì)工作包括事前監(jiān)督、事中管理以及事后審核，審計(jì)人員需要根據(jù)不同階段的不同側(cè)重點(diǎn)來明確工作的重點(diǎn)方向，細(xì)化網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)體系的分類。

(四)內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制的健全和完善

健全的監(jiān)督管理機(jī)制是保障內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量的決定性因素，基于傳統(tǒng)的監(jiān)督機(jī)制沒有結(jié)合醫(yī)院自身的發(fā)展階段和特點(diǎn)來設(shè)置，因而無法有效落到實(shí)處，無法發(fā)揮監(jiān)督工作的真正價(jià)值。針對(duì)這個(gè)問題，公立醫(yī)院必須要結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督管理機(jī)制、審計(jì)工作的范圍以及國家相關(guān)的管理規(guī)定進(jìn)行綜合分析，從而制定出科學(xué)合理的內(nèi)部管理制度，保障內(nèi)審工作發(fā)揮真正的價(jià)值。

(五)建立審計(jì)質(zhì)量的綜合考評(píng)制度

考核和評(píng)價(jià)內(nèi)部審計(jì)工作的效果是完善內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。通過制定考核方案，實(shí)施評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)審計(jì)工作的質(zhì)量、應(yīng)用效果的整體評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題，分析并解決問題，提高審計(jì)工作的整體實(shí)力?？己撕驮u(píng)價(jià)內(nèi)部審計(jì)工作的效果要求醫(yī)院建立一個(gè)科學(xué)的審計(jì)質(zhì)量綜合考評(píng)制度，對(duì)內(nèi)部審計(jì)人員的工作情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄，包括對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的整改情況，定期針對(duì)記錄的內(nèi)容進(jìn)行工作總結(jié)分析。

三、審計(jì)質(zhì)量控制實(shí)踐

內(nèi)部審計(jì)具有一定的監(jiān)督功能，在組織結(jié)構(gòu)上應(yīng)盡量扁平化，減少層級(jí)設(shè)置，提高工作效率以及應(yīng)對(duì)能力。內(nèi)審部門可設(shè)置一名部門負(fù)責(zé)人，再根據(jù)具體審計(jì)項(xiàng)目情況分別設(shè)置項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，再配備1—2名審計(jì)人員，形成審計(jì)組完成項(xiàng)目審計(jì)，同時(shí)內(nèi)審部門可定時(shí)或不定時(shí)召開會(huì)議討論，機(jī)動(dòng)靈活的溝通審計(jì)問題。

(一)外部審計(jì)質(zhì)量控制

醫(yī)院需審計(jì)事項(xiàng)種類較多，但有些事項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)，比如基建項(xiàng)目審計(jì)，因此也需要聘請(qǐng)外部單位對(duì)此類事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)。聘請(qǐng)外審時(shí)，內(nèi)審需要做好審計(jì)對(duì)接工作，做好審計(jì)溝通，并對(duì)外審的工作進(jìn)度、工作質(zhì)量進(jìn)行跟進(jìn)。為了保證外部審計(jì)的工作質(zhì)量，可制作外部審計(jì)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)表，將對(duì)外部審計(jì)工作的考核指標(biāo)設(shè)置成多個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，根據(jù)外部審計(jì)的實(shí)際工作情況進(jìn)行打分，并且對(duì)每個(gè)外部審計(jì)項(xiàng)目均派至少一名內(nèi)審人員跟蹤參與，實(shí)時(shí)溝通并解決問題、記錄過程。在于外審簽訂合同時(shí)，可設(shè)置浮動(dòng)金額的審計(jì)合同，根據(jù)打分情況與外審單位進(jìn)行合同結(jié)算，結(jié)算金額按得分區(qū)間折扣結(jié)算，并將得分納入供應(yīng)商資質(zhì)考核當(dāng)中，作為以后年度選擇外審單位的標(biāo)準(zhǔn)之一。

(二)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)首先可先制定審計(jì)工作的整體流程圖，討論審計(jì)工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，從制定審計(jì)計(jì)劃、發(fā)布審計(jì)通知開始到最終出具審計(jì)報(bào)告，跟蹤審計(jì)整改等，制定整體完整的流程文件，實(shí)際執(zhí)行時(shí)，按流程進(jìn)行討論和把控，確保在整體流程上進(jìn)行了質(zhì)量控制。對(duì)具體項(xiàng)目進(jìn)行審計(jì)時(shí)，應(yīng)針對(duì)項(xiàng)目制作具體的流程文件，根據(jù)相關(guān)業(yè)務(wù)制度規(guī)定，建立相應(yīng)項(xiàng)目的關(guān)鍵指標(biāo)控制體系，根據(jù)關(guān)鍵指標(biāo)控制體系對(duì)項(xiàng)目實(shí)施具體的審計(jì)程序；對(duì)于審計(jì)問題的整改，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，并至少三個(gè)月內(nèi)跟蹤問題解決情況，形成完整的審計(jì)閉環(huán)。

以捐贈(zèng)業(yè)務(wù)管理審計(jì)為例，先形成審計(jì)組，確定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，制作捐贈(zèng)業(yè)務(wù)管理審計(jì)流程圖，經(jīng)討論后按流程實(shí)施。根據(jù)捐贈(zèng)業(yè)務(wù)管理相關(guān)的制度規(guī)定、流程圖、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施等，制作對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)控制體系。捐贈(zèng)業(yè)務(wù)管理審計(jì)的關(guān)鍵指標(biāo)控制體系可參照內(nèi)部控制管理辦法制定，一級(jí)指標(biāo)從管理職責(zé)、控制機(jī)制、制度建設(shè)、人員隊(duì)伍、流程建設(shè)、實(shí)際捐贈(zèng)活動(dòng)管理等方面進(jìn)行設(shè)置，二級(jí)指標(biāo)根據(jù)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分，管理職責(zé)可細(xì)分為捐贈(zèng)業(yè)務(wù)歸口管理情況、聯(lián)動(dòng)管理情況；控制機(jī)制可細(xì)分為捐贈(zèng)業(yè)務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)或崗位設(shè)置及分工、捐贈(zèng)業(yè)務(wù)議事、監(jiān)督規(guī)則；制度建設(shè)可細(xì)分為制度健全情況、制度體現(xiàn)捐贈(zèng)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制情況；人員隊(duì)伍可細(xì)分為不相容崗位分離、人員評(píng)價(jià)、關(guān)鍵崗位輪崗、工作能力和資格匹配、人員培訓(xùn)等；流程建設(shè)可細(xì)分為捐贈(zèng)內(nèi)部控制的流程建設(shè)、捐贈(zèng)業(yè)務(wù)內(nèi)控流程嵌入信息系統(tǒng)情況；實(shí)際捐贈(zèng)活動(dòng)管理可細(xì)分為捐贈(zèng)對(duì)象管理、捐贈(zèng)合同或捐贈(zèng)協(xié)議簽訂與履行、捐贈(zèng)信息公開與監(jiān)督等；對(duì)于實(shí)際捐贈(zèng)活動(dòng)管理可進(jìn)一步細(xì)分，捐贈(zèng)對(duì)象管理可從審核考察機(jī)制、資格符合、捐贈(zèng)目的的角度進(jìn)一步細(xì)分；捐贈(zèng)合同或捐贈(zèng)協(xié)議的簽訂與履行可從審批權(quán)限、履約能力、變更與解約等方面進(jìn)行細(xì)分；捐贈(zèng)信息公開與監(jiān)督可從信息公開途徑和規(guī)則、監(jiān)督評(píng)價(jià)體系和責(zé)任、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)設(shè)置等角度進(jìn)行細(xì)分。

設(shè)置好捐贈(zèng)業(yè)務(wù)管理的關(guān)鍵指標(biāo)體系后，撰寫審計(jì)計(jì)劃、發(fā)布審計(jì)通知，實(shí)施具體的審計(jì)工作。具體實(shí)施時(shí)，結(jié)合關(guān)鍵指標(biāo)體系，對(duì)照相應(yīng)制度和實(shí)際捐贈(zèng)合同或協(xié)議、審批單據(jù)、捐贈(zèng)清單、捐贈(zèng)出入庫記錄、財(cái)務(wù)處理記錄、溝通記錄等等，進(jìn)行相應(yīng)審計(jì)工作，對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部討論、與相關(guān)部門的溝通討論，完成質(zhì)量控制。

四、結(jié)語

醫(yī)院必須意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)工作對(duì)自身發(fā)展的重要性和必要性，積極結(jié)合國家、醫(yī)院自身的相關(guān)規(guī)章制度，新時(shí)期的審計(jì)技術(shù)和審計(jì)形式、內(nèi)容，對(duì)內(nèi)審人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)和工作能力；隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，完善內(nèi)控流程，優(yōu)化審計(jì)體系和方法，并將審計(jì)工作的要求與內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制結(jié)合起來，做增值型內(nèi)部審計(jì)，最后，建立審計(jì)工作質(zhì)量考評(píng)機(jī)制，達(dá)到控制和優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量的效果。