丁一，黃汝剛

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zostervirus，VZV)引起的急性傳染病，水痘帶狀皰疹病毒的初次感染會(huì)導(dǎo)致水痘，而潛在的重新激活會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹[1]。水痘多表現(xiàn)為發(fā)熱和皮疹，結(jié)合快速實(shí)驗(yàn)室病毒蛋白質(zhì)或DNA檢測，確診較容易且預(yù)后通常較好[2]。原發(fā)性水痘肺炎(primary varicella pneumonia，PVP)是水痘的最常見并發(fā)癥[3]，發(fā)病較隱匿，尤其是兒童患者，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。本文通過回顧性分析本院診治的238例水痘患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，探討原發(fā)性水痘肺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)以及發(fā)病特點(diǎn)，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院自2017年3月-2019年8月共計(jì)238例水痘患者的胸部影像學(xué)(X線平片或CT)及臨床資料。剔除其中7例合并其他疾病患者(成人合并慢性淋巴細(xì)胞白血病2例、血小板減少癥2例、慢性腎炎2例、兒童合并再生障礙性貧血1例)，對剩余231例水痘患者進(jìn)行分析。按年齡分為兒童組(30天～14歲)131例，平均年齡5.1歲；成人組(15～59歲)100例，平均年齡29.0歲。兒童與成人比例為1.3：1，所有患者均出現(xiàn)典型的皮疹及不同程度的發(fā)熱表現(xiàn)，體溫37～40℃，就診時(shí)間均在出現(xiàn)癥狀后的2～6天內(nèi)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.24～12.52)×109/L；中性粒細(xì)胞百分比32%～75%；淋巴細(xì)胞百分比30%～63%；患者均通過病毒蛋白質(zhì)或DNA檢測確診。

3.轉(zhuǎn)歸

給予干擾素及噴昔洛韋抗病毒治療，噴昔洛韋按每公斤體重5 mg，一日2次，隔12 h滴注一次，每次滴注時(shí)間持續(xù)1 h以上，5～7日為一個(gè)療程。皮膚感染則給予阿昔洛韋乳膏/尤靜安外用治療?；颊咦≡簳r(shí)間為5～10天，平均7天，病情康復(fù)，皮疹全部結(jié)痂，部分或全部脫落后出院，未出現(xiàn)死亡病例。

4.影像檢查方法

胸部DR采用Carestream DRX Evolution X線機(jī)，投照條件：成人110 kV，10 mA，PA位；兒童70 kV，10 mA，PA/仰臥AP位。胸部CT采用Philips Brilliance 64排CT機(jī)，成人掃描條件：120 kV，30 mA，層厚5 mm，層間距5 mm；兒童掃描條件：80 kV，30 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兒童組131例，成人組100例，PVP影像學(xué)表現(xiàn)(圖1～9)及臨床特點(diǎn)見表1，發(fā)病率差異見表2。兒童組粟粒型X線平片正常占比為10/23，紋理增多占比為13/23。成人組粟粒型X線平片正常占比為13/34，紋理增多占比為20/34。結(jié)節(jié)及斑片型肺部病變X線平片/CT檢出率相同。水痘引起的肺部病變發(fā)生率為95.2%(220/231)，兩組肺部發(fā)病率男性均高于女性(P<0.05)。兒童及成人組肺部病變發(fā)病率分別為93%、98%，成人略高于兒童，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖1 男，23歲，a)胸片正常；b)CT提示散在粟粒。 圖2 男，32歲。a)胸片肺紋理增多；b)CT提示散在粟粒。圖3 女，18歲。a)胸片右上肺結(jié)節(jié)影；b)CT提示右肺上葉結(jié)節(jié)，邊緣磨玻璃影。 圖4 男，24歲，胸部CT提示雙肺結(jié)節(jié)。 圖5 女，35歲，胸部CT提示雙肺結(jié)節(jié)。 圖6 女，2歲。a)胸片示雙肺斑片；b)CT提示雙肺彌漫斑片，邊緣磨玻璃影。 圖7 女，11歲，雙肺上葉多發(fā)斑片。 圖8 女，30天，右肺斑片融合成大片高密度影。

表2 原發(fā)性水痘肺炎發(fā)病率差異

所有影像資料均由放射科2名主治醫(yī)師協(xié)同閱片，確診水痘原發(fā)性胸部X線平片表現(xiàn)分為3類：即正常型(圖1a)/雙肺紋理增多型(圖2a)、結(jié)節(jié)型(圖3a)、斑片型(圖6a)。對應(yīng)的CT表現(xiàn)分別為粟粒型(圖1b、2b)、結(jié)節(jié)型(圖3b)、斑片型(圖6b)，部分患者伴有縱膈及腋窩淋巴結(jié)增多/增大(圖9)。部分兒童患者頭部MRI或CT可見額顳葉水腫(圖10、11)。

圖9 男，23歲。a、b)右肺斑片并雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)。 圖10 男，13歲，水痘合并腦炎。a)MR T2WI像顯示額頂顳島葉水腫；b)CT示雙肺間質(zhì)樣改變并多發(fā)小結(jié)節(jié)。 圖11 男，11歲，水痘合并腦炎。a)頭部CT顯示雙側(cè)額顳頂枕多發(fā)水腫；b)雙肺間質(zhì)樣改變并多發(fā)小結(jié)節(jié)。

討 論

VZV是一種致病性人類皰疹病毒，感染人體后主要表現(xiàn)為水痘發(fā)病，也可以潛伏在周圍神經(jīng)節(jié)中。數(shù)十年后，該病毒可能自發(fā)或在觸發(fā)因素下重新被激活，導(dǎo)致帶狀皰疹發(fā)病，人體可以通過接種疫苗來預(yù)防兒童的水痘和老年人的帶狀皰疹[4]。有研究表明，大約一半的中國4～6歲兒童有很高的VZV感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。水痘好發(fā)于冬、春兩季，以典型的皮疹伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。病毒經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體后首先定殖于鼻咽部，繁殖后侵入血，產(chǎn)生毒血癥和全身病變。病毒主要侵及皮膚，在軀干、四肢先后分批出現(xiàn)典型皮疹，可以累及肺、腦、肝，腎等器官[6]。PVP已經(jīng)成為水痘最主要的并發(fā)癥，絕大部分患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均不升高，少數(shù)患者淋巴細(xì)胞比例升高，且多出現(xiàn)于發(fā)病早期(2～6天)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約4%，但是筆者在日常工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病是相當(dāng)常見的，在筆者所收集的病例中，雖然重癥肺炎發(fā)病比例較低(成人組1%，兒童組0.7%)，但肺部病變(輕癥肺炎)發(fā)生率高達(dá)95.2%(220/231)，因此熟悉該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)非常重要。近幾年來國內(nèi)少有關(guān)于PVP的影像學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道。既往文獻(xiàn)中所收集的病例大多依靠胸部X平片作為診斷依據(jù)，且病例數(shù)較少。相對而言，筆者所收集的樣本量相對較大，且有CT證實(shí)。既往文獻(xiàn)報(bào)道與水痘患者密切接觸的易感人群中顯性感染高達(dá)96%，兒童為主要的易感人群，而近年來成人水痘患者呈現(xiàn)明顯的增多趨勢[8]。

依據(jù)肺部病變的影像學(xué)表現(xiàn)可以將PVP分為三型：DR表現(xiàn)肺紋理正常/增多型(兩肺野中內(nèi)帶紋理增多或外帶出現(xiàn)肺紋理，邊界清楚或模糊)、結(jié)節(jié)、斑片型，對應(yīng)的CT表現(xiàn)粟粒型、結(jié)節(jié)、斑片型，斑片可以相互融合，最終發(fā)展為肺實(shí)變。

粟粒型PVP，雖然胸片表現(xiàn)不同，但CT均表現(xiàn)表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)樣改變，其間散在粟粒樣高密度影(直徑<3 mm)，邊緣較清晰(圖1、2)，既往文獻(xiàn)稱其為雙肺間質(zhì)肺炎改變型。筆者考慮當(dāng)PVP處于炎癥早期時(shí)，僅僅以輕度的肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，胸部平片表現(xiàn)肺紋理正常或者增多。兒童組粟粒型肺炎X線平片正常占比10/23，紋理增多占比13/23。成人組粟粒型肺炎X線平片正常占比13/34，紋理增多占比20/34。既往文獻(xiàn)報(bào)道PVP發(fā)生率較低，可能與僅靠平片診斷有關(guān)。該型成人多見，占比34/57，患者臨床癥狀多較輕，且胸部X線平片檢查多表現(xiàn)為假陰性，所以筆者認(rèn)為對胸片陰性的水痘患者并不能除外肺部病變，必要時(shí)應(yīng)完善胸部CT檢查。該型患者通常僅有輕度咳嗽發(fā)熱及皮疹表現(xiàn)。

結(jié)節(jié)型PVP，對于臨床癥狀典型的患者，結(jié)合胸部X線平片通常可以明確診斷，CT表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)改變基礎(chǔ)之上的肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)影(3 mm<直徑<10 mm)，是PVP最具特征性的表現(xiàn)，為粟粒樣結(jié)節(jié)進(jìn)展而來。既往文獻(xiàn)報(bào)道稱該型為間質(zhì)性肺炎并彌漫結(jié)節(jié)型，筆者所收集的病例經(jīng)胸部CT證實(shí)病變可見發(fā)生于雙肺的任何一葉，并沒有像既往文獻(xiàn)中報(bào)道的存在明顯的趨向性，以胸膜下區(qū)為高發(fā)區(qū)域(圖3b、4、5)。該型兒童及成人均較常見，患者通常臨床癥狀明顯，有咳嗽、發(fā)熱、皮疹、胸痛等癥狀，但僅有少數(shù)患者白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞多不升高。但對于圖3a所示右肺上野外帶單發(fā)結(jié)節(jié)來說，僅僅依靠平片定性困難，胸部CT可見右肺上葉胸膜下區(qū)典型結(jié)節(jié)樣病變(圖3b)。

斑片型PVP，該型胸部X線平片表現(xiàn)典型，為雙肺多發(fā)斑片樣高密度影，可以由二型病變進(jìn)展而來(圖7、8)。該型多見于兒童，患者通常起病急、臨床癥狀重，且多發(fā)于學(xué)齡前兒童，可有部分患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)升高。CT表現(xiàn)為邊界不清的斑片狀高密度影(直徑>1 cm)，多呈磨玻璃樣改變，也可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣暈樣改變，斑片樣病變可以相互融合，進(jìn)展為實(shí)變型病變，出現(xiàn)含氣支氣管表現(xiàn)。兒童組中有1例患者發(fā)生了實(shí)變型肺炎，患兒出生30天，考慮與其免疫力較低有關(guān)。此型患者臨床表現(xiàn)除有明顯的皮疹及咳嗽表現(xiàn)外，可有高熱出現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)升高。肺內(nèi)病變的轉(zhuǎn)歸皮疹表現(xiàn)一致，該型患者癥狀重，住院時(shí)間相應(yīng)延長(14～21天)。

部分PVP的患者會(huì)出現(xiàn)縱膈及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增生，為VZV侵入人體后引發(fā)的急性炎性反應(yīng)刺激淋巴細(xì)胞增生所致(圖9b)。

腦炎為水痘嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該型患者在就診之初既可有頭暈頭痛的表現(xiàn)，但肺部病變通常表現(xiàn)并不嚴(yán)重，極易被臨床當(dāng)作輕癥水痘處理，該型患者病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展迅速，病變累及呼吸中樞可引發(fā)呼吸衰竭，頭部CT/MR檢查有助于明確診斷。本組病例中被證實(shí)的腦炎患者共3例，肺部病變表現(xiàn)較輕，均出現(xiàn)了呼吸衰竭表現(xiàn)，給與氣管插管及抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)(圖10、11)所示。本研究不足之處為病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步總結(jié)歸納。

水痘肺炎的粟粒、結(jié)節(jié)、斑片樣病變需要與血源播散型肺結(jié)核相鑒別，因粟粒、結(jié)節(jié)樣病變密度、大小不等，分布不均，而且肺尖清晰，可以與血行播散性肺結(jié)核鑒別。斑片樣病變邊界不清，呈磨玻璃樣表現(xiàn)，可以與結(jié)核引起的邊界清晰的肺結(jié)節(jié)相鑒別。還要與肺部轉(zhuǎn)移性瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤病灶結(jié)節(jié)大小不等，但邊界清晰，而且追蹤病史通常能夠找到原發(fā)病灶。實(shí)變型肺炎需要與繼發(fā)性肺炎鑒別。繼發(fā)性肺炎患者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多數(shù)升高，結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。