張 軍，王 暉，史春芳，賈 靜，張志敏，孫佳佳，魯冰兵

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.開灤馬家溝醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000）

2型糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，其發(fā)病與胰島素生物作用受損或胰島素分泌缺陷直接相關(guān)，長期的高血糖水平加速了動脈粥樣硬化的速度，同時影響心肌代謝[1]。2型糖尿病常合并脂質(zhì)代謝異常、血液流變學(xué)異常及高胰島素血癥，因此2型糖尿病是慢性心力衰竭重要的危險因素[2]。2型糖尿病合并慢性心力衰竭是以代謝障礙、心室泵血或充盈功能低下為主的臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“喘證”“水腫”范疇[3]。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵，確定疾病的證候要素是辨證論治的核心內(nèi)容。中醫(yī)證候隨著時間變化而發(fā)生轉(zhuǎn)化。證候要素包括病位要素和病性要素[4]。由于2型糖尿病合并慢性心力衰竭的中醫(yī)證候在不同時間點具有不同證候，具有其內(nèi)在的演變規(guī)律。本研究旨在通過研究2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素與病程的關(guān)系，探討2型糖尿病合并慢性心力衰竭證候隨著時間變化的演變規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 （1）2型糖尿病的診斷參照2017年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]，主要包括：典型糖尿病癥狀（多食多飲、多尿、煩渴、不明原因的體質(zhì)量下降）加上隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；排除1型糖尿病診斷。（2）慢性心力衰竭的診斷參照2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]，主要包括：乏力、下肢水腫、呼吸困難等臨床癥狀，且活動時加重。有肺部啰音、胸腔積液、外周水腫、肝臟腫大、第三心音、心臟雜音、心動過速、呼吸急促體征；心臟彩超提示心臟擴大；利鈉肽水平升高。（3）病性要素的診斷參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》[7]，當(dāng)各癥狀對病性要素的貢獻度之和大于100，即可診斷為該病性要素。

1.2 納入標準（1）符合2型糖尿病、慢性心力衰竭的診斷；（2）年齡50～75歲；（3）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ；（4）自愿參加問卷調(diào)查者。

1.3 排除標準（1）擴張型心肌病、急性重癥心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病導(dǎo)致的心力衰竭者；（2）1型糖尿病者；（3）合并嚴重腎功能不全、肝功能不全及呼吸衰竭者。

1.4 研究對象 本研究經(jīng)過唐山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（TSZYLL2020006）、開灤馬家溝醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（KLMJGYY2020002）及開灤總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（KLZYY2020005），選取2018年9月至2020年10月唐山市中醫(yī)醫(yī)院、開灤馬家溝醫(yī)院、開灤總醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者478例。其中2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者342例，包括唐山市中醫(yī)醫(yī)院158例、開灤馬家溝醫(yī)院93例、開灤總醫(yī)院91例；男180例，女162例，年齡（62.87±6.87）歲。其他原因（非2型糖尿病）導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者136例，包括唐山市中醫(yī)醫(yī)院60例、開灤馬家溝醫(yī)院43例、開灤總醫(yī)院33例；男71例，女64例，年齡（63.21±6.65）歲。

1.5 臨床信息采集方法 根據(jù)《證素辨證學(xué)》病性要素的量化評分，建立并完善2型糖尿病合并慢性心力衰竭采集系統(tǒng)，由課題組培訓(xùn)的中醫(yī)師對納入病例的臨床信息進行采集。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采集四診信息判斷其病性要素，納入之日起5 d內(nèi)，由各中心中醫(yī)師根據(jù)《證素辨證學(xué)》，對每例患者分別做出瘀血、氣虛、精虛、血虛、實寒、陰虛、陽虛、實熱、內(nèi)風(fēng)、氣逆、內(nèi)濕、內(nèi)燥、痰、氣滯的量化診斷（當(dāng)各癥狀對證素的貢獻度之和達到或超過100，即可診斷為該證素）。將2型糖尿病合并慢性心力衰竭作為應(yīng)變量，以瘀血、氣虛、精虛、血虛、實寒、陰虛、陽虛、實熱、內(nèi)風(fēng)、氣逆、內(nèi)濕、內(nèi)燥、痰、氣滯14個病性要素為自變量。根據(jù)患者病程長短，以5年為單位，將納入病例劃分為4個層次，分別為0～5年、6～10年、11～15年、＞15年。將2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程的4個層次作為自變量，將2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素作為應(yīng)變量，應(yīng)用Logistic回歸分析2型糖尿病合并慢性心力衰竭與病性要素的相關(guān)性，分析2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素與病程之間的聯(lián)系。

采用SPSS 23.0軟件進行分析。應(yīng)用Logistic回歸分析，選用Forward：LR逐步回歸方法，自變量賦值方法:是=1、否=0。變量進入模型的檢驗水準為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素的回歸分析 以2型糖尿病合并慢性心力衰竭為應(yīng)變量，瘀血、氣虛、精虛、血虛、實寒、陰虛、陽虛、實熱、內(nèi)風(fēng)、氣逆、內(nèi)濕、內(nèi)燥、痰、氣滯14個病性要素為自變量，進行兩分類Logistic回歸分析。慢性心力衰竭與病性要素頻數(shù)統(tǒng)計見表1。表2結(jié)果顯示，陰虛、血虛、瘀血、陽虛、氣虛及痰飲6個病性要素均與2型糖尿病合并慢性心力衰竭呈正相關(guān)，其回歸系數(shù)越大相關(guān)程度越高，其危險度也越高。6個證候要素相關(guān)度從高到低排列依次是陰虛、血虛、瘀血、陽虛、氣虛、痰飲。

表1 慢性心力衰竭與病性要素頻數(shù)統(tǒng)計（例）

表2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素的回歸分析

2.2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素與病程回歸分析 根據(jù)患者病程不同將納入病例劃分為4個層次，分別為0～5年、6～10年、11～15年、＞15年，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素與病程頻數(shù)統(tǒng)計見表3。將2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程長短的4個層次作為自變量；將2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素作為應(yīng)變量。應(yīng)用無序多分類Logistic回歸分析。表4結(jié)果顯示，進入方程的各病性要素回歸系數(shù)均＞0，說明各病性要素與相應(yīng)的病程層次呈正相關(guān)。其中0～5年的病性要素主要為陰虛、血虛，6～10年主要為陰虛、血虛、血瘀，11～15年主要為氣虛、陽虛、瘀血，＞15年者主要為陽虛、瘀血、痰飲。結(jié)果提示，隨著病程的延長，病機演變規(guī)律為“陰血不足”→“陰血不足、瘀血內(nèi)阻”→“陽氣虧虛、瘀血阻絡(luò)”→“陽氣虧虛、痰瘀互結(jié)”。

表3 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病程與病性要素頻數(shù)統(tǒng)計（例）

表4 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素與病程的Logistic回歸分析結(jié)果

續(xù)表4：

3 討 論

3.1 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素分布特點 消渴病是2型糖尿病自然的病理階段[8]。早期2型糖尿病以高血糖為主要表現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致了早期2型糖尿病無證可辨[9]。根據(jù)2型糖尿病發(fā)病特點，其發(fā)病是水液代謝障礙導(dǎo)致[10]。2型糖尿病的發(fā)病臟器是胰腺，中醫(yī)把胰腺的功能歸屬于脾胃的功能，胰腺具有中焦樞紐作用[11]?！峨y經(jīng)》云：“脾者，中州也……有散膏半斤?！薄峨y經(jīng)正義》云：“胰，附脾之物……能消化食物，其質(zhì)味甜?！睔v代文獻中明確提出胰腺與脾密切相關(guān)。現(xiàn)代文獻研究把三焦的臟腑屬性定位于胰腺，參與上、中、下三焦的功能作用的發(fā)揮。因此胰腺不但與脾胃密切相關(guān)，而且與三焦息息相關(guān)，參與了人體的水液代謝。脾、胃、三焦的功能是否正常發(fā)揮，直接影響了人體的水液代謝，而胰腺又與脾胃、三焦解剖位置相近，功能一致，因此胰腺功能障礙，直接導(dǎo)致水液代謝疾病。慢性心力衰竭存在收縮性或者舒張性功能障礙，又因左心衰竭、右心衰竭的不同，導(dǎo)致臨床癥狀各異，臨床表現(xiàn)以水腫、喘息、心悸、乏力、腹脹為主要癥狀[12]。慢性心力衰竭發(fā)病的基本病機是心主血脈功能失常。2型糖尿病與慢性心力衰竭發(fā)生關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)是陰虛、血虛。研究表明2型糖尿病發(fā)生的中醫(yī)基本病機為陰血不足，陰血不足導(dǎo)致胰腺、脾胃臟器失養(yǎng)[13]。陰血不足導(dǎo)致心臟動力失去了物質(zhì)基礎(chǔ)，心臟不能發(fā)揮其主血脈的功能?，F(xiàn)代研究顯示2型糖尿病證候要素分布頻率由高到低分別為痰濁、陰虛、氣虛、熱盛、陽虛、血瘀、精虧[14]。研究顯示慢性心力衰竭證候要素分布頻率高到低分別為氣虛、瘀血、水停、痰濁[15]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并慢性心力衰竭發(fā)病的病性要素主要為陰虛、血虛、瘀血、陽虛、氣虛、痰飲。陰虛是最主要的病性要素，陰虛是本病發(fā)生、發(fā)展、加重的基礎(chǔ)，改善陰虛，不但可以緩解病情，同時可以降低2型糖尿病合并慢性心力衰竭的發(fā)病率。這6個病性要素并非同時存在，隨著病程時間的推移，病性要素之間發(fā)生規(guī)律性變化。

3.2 2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素隨病程變化呈現(xiàn)規(guī)律性變化 國內(nèi)學(xué)者對血糖水平、血清炎癥因子、心率變異率與2型糖尿病合并慢性心力衰竭的相關(guān)性進行了研究，并取得了一定的成果。血糖水平與2型糖尿病合并慢性心力衰竭的發(fā)病呈正相關(guān)，將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在7.0%以下，可明顯延緩病情的發(fā)展，并提高患者的生存率[16]。研究顯示2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者體內(nèi)有較高的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），早期抗炎治療對于改善患者預(yù)后，緩解臨床癥狀具有重要意義[17]。心率變異性在2型糖尿病合并慢性心力衰竭心陽虛脫證最明顯，氣陰兩虛證最輕，明確指出心率變異性與中醫(yī)證型具有明顯相關(guān)性[18]。本研究顯示，2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素與病程存在相關(guān)性。隨著病程的延長，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素出現(xiàn)了明顯的變化，0～5年患者的病性要素主要為陰虛、血虛，6～10年患者的病性要素主要為陰虛、血虛、瘀血，11～15年患者的病性要素主要為氣虛、陽虛、瘀血，15年以上患者的病性要素主要為陽虛、瘀血、痰飲。說明隨著病程的變化，2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素發(fā)展變化有規(guī)律可循。2型糖尿病合并慢性心力衰竭病性要素初始為陰虛血虧，隨著時間的推移，陰血虧損加重導(dǎo)致陰精不足，無以充血，血脈不利，血液凝滯于脈中；人體脈絡(luò)需要陰精濡養(yǎng)，脈絡(luò)損傷，脈絡(luò)經(jīng)氣運行不暢，進而導(dǎo)致水液代謝障礙。現(xiàn)代研究顯示糖尿病可導(dǎo)致心臟損傷，心力衰竭的早期陰血不足最為常見，陰血不足不但是2型糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)，而且也是慢性心力衰竭的基礎(chǔ)[19]。陰損日久，傷及人體陽氣，氣虛不能推動血液運行，加重了瘀血內(nèi)阻。陽氣虛損到一定的程度，不但影響血液運行，而且影響水液代謝，水液不能正常輸布聚而為痰。病程的變化在病性要素演變過程中發(fā)揮著重要作用。2型糖尿病合并慢性心力衰竭是本虛標實之證[20]，發(fā)病初期以本虛為主，主要表現(xiàn)為陰血、氣虛、血虛、陽虛。隨著病程的發(fā)展，水飲、痰濕、瘀血各種病理代謝產(chǎn)物出現(xiàn)在體內(nèi)，表現(xiàn)為以標實為主的證候或者本虛標實的證候[21]。因此在治療本病的時候，根據(jù)病程的不同，治療方案應(yīng)有所不同。滋陰養(yǎng)血法是治療0～5年患者的主要手段；在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)法是治療6～10年患者的基本手段；益氣溫陽、活血通絡(luò)法是治療11～15年患者的主要手段；15年以上患者常常需要應(yīng)用溫陽化痰、益氣活血法治療。

3.3 本研究的不足與展望 本研究納入病例偏少，研究病例的地域性差異不能體現(xiàn)，本研究探討了2型糖尿病合并慢性心力衰竭的病性要素與病程的相關(guān)性，下一步需要研究本病的微觀要素與病程的相關(guān)性。微觀與宏觀結(jié)合，進一步探討隨著病程的變化，中醫(yī)病性要素演變的規(guī)律。