翁 偉

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

0 引言

2020 年6 月28 日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯合發(fā)布《關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》，明確表明，“各級各類公立醫(yī)療機構要落實經濟管理年活動主體責任”“聚焦當前經濟管理工作中存在的突出問題和長遠發(fā)展面臨的重大問題”“努力實現管理質量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升”［1］?！敖洕芾砟昊顒印辈粌H順應了現階段發(fā)展的需要，而且為公立醫(yī)院未來的發(fā)展模式、各項監(jiān)管要求指明了發(fā)展的新方向。當前，醫(yī)療改革正處于新階段，公立醫(yī)院的經濟運行環(huán)境也發(fā)生了較大變化，尤其是醫(yī)保支付制度的改革，即由傳統(tǒng)的按項目“后付費”向著疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）“預付費”轉變，加上藥品耗材涉及的集中采購和支付時限等，都給現階段公立醫(yī)院的財務管理工作提出了更高的要求。因此，在醫(yī)保覆蓋面逐漸擴大的情形下，公立醫(yī)院的財務管理工作更應該向著精細化的模式轉變，這是幫助公立醫(yī)院提升整體管理水平的重要舉措，也是提高公立醫(yī)院盈利水平的有效路徑。

1 財務精細化管理的基本內涵

精細化管理源于企業(yè)管理的不斷發(fā)展，是新時期被普遍認可、適用的管理模式?！熬笔蔷?，強調精細化管理的核心內容，要重點解決企業(yè)管理中的關鍵性問題；“細”指創(chuàng)新方法和標準，鼓勵企業(yè)實施量化的管理過程。將“精”與“細”結合運用到公立醫(yī)院的財務管理過程中，能夠明顯提高員工的工作效率，也能夠更好地為患者服務，增強醫(yī)院的核心競爭力［2］。在財務管理的內容上，精細化管理強調將各項工作落到實處，依照規(guī)章制度辦事，做到權責統(tǒng)一，保障各項管理環(huán)節(jié)的順利實施。在財務管理的方法、標準上，精細化管理強調將預算管理、成本核算、績效考核、財務分析等環(huán)節(jié)都納入財務管理的整個過程，并通過這些標準及時發(fā)現公立醫(yī)院日常財務管理過程中的一些問題，通過調整經營管理策略，實現資源的合理配置，節(jié)約相應的成本，實現醫(yī)院整體效益的提升。

2 醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財務精細化管理的現狀

2.1 公立醫(yī)院面臨一定的經營壓力

財務的管理水平與公立醫(yī)院的生存、發(fā)展有著密切的聯系，只有不斷提高財務管理水平，才能實現公立醫(yī)院平穩(wěn)、健康發(fā)展。伴隨著新技術、新設備、新材料的投入應用，公立醫(yī)院在醫(yī)療技術水平上實現了較大突破，但群眾的醫(yī)療服務需求也在增加，這一過程將不可避免地導致醫(yī)療費用的持續(xù)上漲。從國家公布的數據來看，近些年公立醫(yī)院的收支情況較好，略有結余，但收入增長速度較慢，尤其是2020 年，增長速度出現了明顯的下滑趨勢?，F階段，各三級公立醫(yī)院普遍開展在線問診、線上分時段接診等服務，幫助患者解決“就醫(yī)難”問題，減輕了醫(yī)務人員的工作壓力，更好地響應了國家的號召，但也存在一些問題。比如，醫(yī)院的信息化程度不高、管理成本增加、管理效率下降等，結合醫(yī)保支付方式改革等政策的進一步實施，公立醫(yī)院仍將面臨更大的經營壓力［3］。

2.2 醫(yī)?；鸬幕乜钪芷谶^長

醫(yī)保支付方式改革以后，公立醫(yī)院的醫(yī)保支付方式轉變?yōu)椤昂蟾吨啤?，患者離開醫(yī)院時僅承擔部分費用，其余費用先由醫(yī)院墊付，再由醫(yī)保機構核算并提交申請，資金的回款需要經歷一段等待期。這個等待期一般為3 個月，如果社保資金準備不足，墊付資金的回款周期還將進一步拉長。隨著醫(yī)保的覆蓋面逐漸擴大，墊付的資金如果得不到及時回款，公立醫(yī)院的運營壓力將進一步增大。另外，醫(yī)保政策又進一步明確規(guī)定了醫(yī)療費用的使用額度，這使公立醫(yī)院在醫(yī)療費用的使用與醫(yī)療保險管理機構資金的支付等方面又多了一些矛盾。

2.3 公立醫(yī)院全面預算管理過程中編制與執(zhí)行不協(xié)調

目前，大多數醫(yī)院已將全面預算管理納入財務管理工作，但在實際運用過程中很難做到預算編制與執(zhí)行的協(xié)調統(tǒng)一，即過于重視預算的編制，無法做到對預算執(zhí)行過程的實時監(jiān)管，造成資金在使用過程中存在監(jiān)管的盲區(qū)，超預算開支、預算外開支等問題頻繁發(fā)生，無形中增加了公立醫(yī)院財務精細化管理的難度。建立公立醫(yī)院的預算執(zhí)行與評價體系是醫(yī)院實現科研資金、基礎醫(yī)療設施供給資金及其他類資金得以充分使用的重要舉措，而預算評價體系的不完善，又會給醫(yī)院增添一定的資金調用風險。另外，公立醫(yī)院在財務管理方面普遍缺少相應的溝通與協(xié)調機制，這也會影響全面預算管理的執(zhí)行。

2.4 醫(yī)保政策變化性較大，很難與時俱進

公立醫(yī)院是醫(yī)療保障的前沿陣地和主戰(zhàn)場，也是醫(yī)保管理機構及其他利益的樞紐。醫(yī)療保險源于國家醫(yī)療制度的不斷改革推進，具有較強的政策性，一般涉及很多的配套文件，任何一項政策的變化都會給財務人員的對賬工作帶來影響。此外，公立醫(yī)院的財務管理人員需要充分掌握多方面知識，如會計實操、信息化管理及醫(yī)保政策等方面，還要做到對醫(yī)保政策的準確解讀，這也在一定程度上提高了對財務人員知識儲備的要求。

3 醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財務精細化管理的實現路徑

3.1 采用先進的財務管理理念，實施成本控制

對于改革措施中涉及的公立醫(yī)院精細化管理、資金使用的醫(yī)?？刭M等問題，醫(yī)院的財務管理部門要充分發(fā)揮其核心職能。公立醫(yī)院的財務部門要采用先進的管理理念，向財務管理的精細化模式轉變，堅持以全面預算管理為中心，將各項收支活動都納入日常的預算管理工作。在成本控制方面，公立醫(yī)院可以采用更靈活的結算方式，緩解醫(yī)療費用上漲帶來的經濟壓力，促進醫(yī)保費用的合理使用。一方面，推進DRGs 支付制度與臨床路徑結合的管理手段，實現DRGs 在費用管理上的精細化［4］。另一方面，將預算管理進行科室的二次分配定額，以有效控制醫(yī)保費用，實現醫(yī)療資源的合理分配及效益的最大化。

3.2 完善財務信息的協(xié)調與溝通機制

在信息化背景下，公立醫(yī)院各相關部門都應該充分利用信息化手段，收集、歸納及分析全面預算管理中潛在的問題。財務部門在日常工作中，也要與各預算執(zhí)行部門進行有效的溝通、協(xié)調，對預算執(zhí)行情況分析。公立醫(yī)院內部要整合信息系統(tǒng)資源，規(guī)范各項醫(yī)療行為、完善服務收費的管控平臺，與醫(yī)保經辦部門保持良好的合作關系，對接雙方的信息系統(tǒng)，實現數據管理共享，搭建一個智能化的醫(yī)保管控平臺，為臨床診斷治療、領導決策提供意見，通過完善財務信息的溝通與協(xié)調機制，保障財務管理信息的有效性，實現各部門之間的信息傳遞與共享，更好地推進公立醫(yī)院財務精細化管理的進程。此外，公立醫(yī)院也要整合患者就診信息、臨床診療路徑，讓醫(yī)生能夠通過設備或醫(yī)生的工作站輸入病人基本信息與臨床癥狀，系統(tǒng)自動評價藥品的經濟成本與臨床藥品治療效果，提供藥品在處方中的使用范圍、順序，幫助醫(yī)生更好地進行診斷，實現對醫(yī)療費用的有效控制，避免不必要的醫(yī)?？劭睢?/p>

3.3 實施全過程預算績效管理，完善預算考核評價機制

“三醫(yī)聯動”改革的推進和發(fā)展，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的改革聯動，對公立醫(yī)院的財務管理工作提出了新的要求。在預算編制的過程中，財務部門要充分考慮預算編制與資產配置的匹配性，按照批復的額度、開支范圍執(zhí)行預算，避免無預算、超支預算等多種問題的出現［5］。在預算執(zhí)行過程中，還要充分運用分析結果，進一步提升醫(yī)療服務質量，保障預算管理的有效實施，更好地實現財務上的精細化管理，幫助公立醫(yī)院提升經營效益。公立醫(yī)院的財務預算管理人員，要做到醫(yī)院內部資金流向的嚴格審查，對于預算細化管理中的要求，應當按照標準嚴格執(zhí)行，務必使預算管理的執(zhí)行力度得到相應加強。同時，應強化責任擔當，合理安排預算資金，及時跟進資金的使用情況。針對公立醫(yī)院中的預算精細化管理工作，可組成相關責任小組及時處理好預算管理中出現的問題，并采取有效的解決辦法。

3.4 提升財務管理人員的專業(yè)素質

首先，公立醫(yī)院要與校企進行聯合教學，吸納更多優(yōu)秀的財務管理畢業(yè)生，保證財務管理人員隊伍的完整性、專業(yè)性。其次，要繼續(xù)加強財務隊伍建設，豐富財務管理人員知識儲備，提高其業(yè)務水平，充分發(fā)揮業(yè)務骨干和領軍人才的作用，也可以通過專家講座，提升現有人員的精神面貌和專業(yè)理論知識水平，使其及時了解最新的醫(yī)療保險理論知識與發(fā)展趨勢。最后，要充分調動財務人員的工作積極性，完善獎懲機制，對年末優(yōu)秀的財務人員給予相應的物質與精神獎勵，促進人員素質與業(yè)務能力的顯著提升，帶動工作效率、工作質量的提高。

4 結語

醫(yī)保支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院應充分實現財務上的精細化管理，將公立醫(yī)院財務管理中的數據進行有效分析與整合，幫助公立醫(yī)院實現財務管理水平和醫(yī)療服務水平的提升，營造合理診治、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境，使廣大人民群眾盡快享受新一輪醫(yī)改帶來的各種福利。