曹慶杰

江蘇核電有限公司 江蘇連云港 222000

1979年3月28日，美國(guó)發(fā)生了三哩島核事故。該事故的主要原因是操縱員判斷和操作失誤以及儀表未能有效顯示穩(wěn)壓器水位，是典型的人因失誤及人機(jī)環(huán)境問(wèn)題。三哩島核事故后，人們認(rèn)識(shí)到僅考慮技術(shù)、設(shè)計(jì)、設(shè)備及程序方面顯然是不夠的，對(duì)人因陷阱的識(shí)別、人因失誤預(yù)防及人機(jī)接口改進(jìn)的研究是非常必要的。本文在核電及其他行業(yè)的防人因失誤研究的基礎(chǔ)上，從核電廠各種具體的工作場(chǎng)景中提煉出典型的工作場(chǎng)景，對(duì)典型工作場(chǎng)景人因陷阱的要素展開(kāi)研究，找出人因陷阱的識(shí)別方法，提出預(yù)防人因失誤的措施及人機(jī)接口的改進(jìn)措施。

1 人因失誤的分類(lèi)

人因失誤的類(lèi)型從不同角度可以有多種分類(lèi)，比較常見(jiàn)的是按照工作任務(wù)類(lèi)型分類(lèi)，主要分為技能型失誤、規(guī)則型失誤、知識(shí)型失誤，這種分類(lèi)方法更貼近核電廠的生產(chǎn)實(shí)際。技能型任務(wù)是對(duì)熟練性和技能要求較高的工作；規(guī)則型任務(wù)一般是按預(yù)先已有規(guī)則進(jìn)行的工作；知識(shí)型任務(wù)需要運(yùn)用知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷分析不熟悉的問(wèn)題而完成的工作[1]。

2 人因陷阱的識(shí)別

2.1 核電廠典型工作場(chǎng)景人因陷阱的四要素模型的建立

核電廠的運(yùn)行工作的專(zhuān)業(yè)面廣、種類(lèi)繁多，為了有效識(shí)別核電廠的人因陷阱，使得人因陷阱的識(shí)別適用于每一個(gè)具體的工作，有必要從成百上千的具體工作中提煉出一個(gè)典型的工作場(chǎng)景。根據(jù)核電行業(yè)的運(yùn)行實(shí)踐，本文認(rèn)為核電廠典型的工作場(chǎng)景至少包括以下四個(gè)要素：人、機(jī)（設(shè)備）、工具、環(huán)境，任何一個(gè)具體的工作都離不開(kāi)這四個(gè)要素。

2.2 核電廠典型工作場(chǎng)景人因陷阱四要素的各要素分析

我們對(duì)人、機(jī)（設(shè)備）、工具、環(huán)境各要素中對(duì)人因陷阱貢獻(xiàn)較大的因素歸納如下。

人的要素主要分為：生理因素、心理因素、技能水平因素。生理因素又包括：健康狀況、精力狀況、認(rèn)知能力、注意力狀況；心理因素又包括：不良情緒、捷徑心理、冒險(xiǎn)心理、逆反心理、工作習(xí)慣；技能水平因素又包括：組織管理、理論知識(shí)、實(shí)操能力、培訓(xùn)學(xué)習(xí)[2]。

設(shè)備要素主要分為：硬件因素、軟件因素、人機(jī)接口因素。硬件因素又包括：制造安裝、自動(dòng)化程度、可靠性、定期維護(hù)；軟件因素又包括：邏輯完善、運(yùn)行穩(wěn)定、定期檢查；人機(jī)接口因素又包括：界面友好、布局合理、防誤操作。

工具要素主要分為：程序類(lèi)工具因素、設(shè)備類(lèi)工具因素。程序類(lèi)工具因素又包括：程序錯(cuò)誤、程序不適用、程序不完善；設(shè)備類(lèi)工具因素又包括：匹配適用、定期校驗(yàn)、合格有效。

環(huán)境要素主要分為：工作環(huán)境因素、人文環(huán)境因素。工作環(huán)境因素又包括：輻射狀況、作業(yè)空間、高溫高壓、照明通風(fēng)；人文環(huán)境因素又包括：社會(huì)、家庭、規(guī)章制度、安全文化、人際關(guān)系。

3 預(yù)防人因失誤的措施

基于上述對(duì)核電廠典型工作場(chǎng)景人因陷阱的研究，為預(yù)防人因失誤的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施：

3.1 針對(duì)人的要素的改進(jìn)措施

電廠應(yīng)重視員工的身心健康，切實(shí)做好員工的健康體檢和心理健康測(cè)評(píng)；加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是對(duì)人因陷阱的識(shí)別和防人因失誤工具使用的培訓(xùn)；重視培育員工的核安全文化，核電廠的核安全文化建設(shè)應(yīng)該從制度和資源上給予足夠保證和支持；要不斷改進(jìn)管理制度，通過(guò)不斷完善電廠的各項(xiàng)規(guī)章制度，消除組織存在的缺陷[3]。

3.2 針對(duì)設(shè)備要素的改進(jìn)措施

在提高系統(tǒng)設(shè)備的固有安全性的同時(shí)，要加強(qiáng)核電廠設(shè)備管理，尤其要關(guān)注關(guān)鍵敏感設(shè)備以及高核安全等級(jí)的設(shè)備；電廠應(yīng)該不斷優(yōu)化人機(jī)接口，優(yōu)化和完善人機(jī)接口、使人機(jī)接口更符合人機(jī)功效學(xué)是降低人因失誤最有效的方法。

3.3 針對(duì)工具要素的改進(jìn)措施

設(shè)備類(lèi)工具分為測(cè)量類(lèi)工具和操作類(lèi)工具，對(duì)于測(cè)量類(lèi)工具應(yīng)做好定期檢查和校準(zhǔn)工作，操作類(lèi)工具應(yīng)做好定期維護(hù)和檢查工作；對(duì)于程序類(lèi)工具，應(yīng)根據(jù)使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)完善操作規(guī)程，操作規(guī)程的每一步驟的內(nèi)容都應(yīng)該是清晰的、易于理解的。

3.4 針對(duì)環(huán)境要素的改進(jìn)措施

人文環(huán)境因素方面，電廠應(yīng)該培育安全第一、質(zhì)量第一的企業(yè)文化，營(yíng)造人人都是最后一道屏障的企業(yè)氛圍；工作環(huán)境因素方面，電廠應(yīng)該不斷改善員工的作業(yè)環(huán)境，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的管控措施；對(duì)于長(zhǎng)期或者經(jīng)常性的工作，所處的工作環(huán)境應(yīng)該避免人員產(chǎn)生失誤。

3.5 建立人因事件數(shù)據(jù)庫(kù)

電廠應(yīng)該建立大數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)電廠大量的人因事件進(jìn)行分析處理，利用這些數(shù)據(jù)的分析結(jié)果為電廠精細(xì)管理提供數(shù)據(jù)支持。可以根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果找出電廠管理的薄弱環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)識(shí)別核電廠典型工作場(chǎng)景中的人因陷阱，開(kāi)發(fā)出更有效的防人因失誤工具，對(duì)不同崗位的人員進(jìn)行有針對(duì)性的防人因失誤培訓(xùn)，以此來(lái)降低人因失誤發(fā)生的概率。

4 結(jié)語(yǔ)

不論技術(shù)發(fā)展到何種程度，電廠的管理上升到何種水平，人因陷阱都是客觀存在的，人因失誤也是無(wú)法完全避免的，由于人因失誤具有不可預(yù)測(cè)性和重復(fù)性等特點(diǎn)，因此核電廠必須把人因管理作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的重要工作持續(xù)開(kāi)展。人因管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，并非一朝一夕能夠取得成效，只有通過(guò)防人因失誤理論研究結(jié)合電廠實(shí)踐不斷改進(jìn)和完善。本文通過(guò)建立核電廠典型工作場(chǎng)景四要素模型，歸納出了人因陷阱的典型影響因素并提出了改進(jìn)措施，對(duì)于核電行業(yè)或者其他行業(yè)具有普遍借鑒意義。