飛行檢查常態(tài)下醫(yī)院醫(yī)保基金精細化管理實踐與思考
2021-11-23 15:45安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院醫(yī)保辦
現(xiàn)代經(jīng)濟信息 2021年8期
張 燕 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院醫(yī)保辦
2019年2月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中指出將建立飛行檢查工作機制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。飛行檢查，系指事先不通知被檢查部門實施的現(xiàn)場檢查，是跟蹤檢查的一種形式，“醫(yī)保飛行檢查”已被引入到醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管之中[1]。為了適應(yīng)醫(yī)保飛檢，醫(yī)院在醫(yī)保基金精細化管理方式方法應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。本文結(jié)合F醫(yī)院的實踐和效果，提出醫(yī)院醫(yī)?；鹁毣芾淼囊恍┧伎?。
一、醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀
(一)背景
2018年9月，國家醫(yī)保局會同各部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，組織開展飛行檢查，通報3批24起涉案金額1 149.63萬元欺詐騙保案。2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制，不定期組織開展全國飛行檢查工作，查處違法違規(guī)金額22.26億元[2]。
國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具，由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變。2020年12月9日通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》規(guī)定了要及時結(jié)算和撥付醫(yī)?；穑瑢`法違規(guī)行為通過責令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算等[3]。國家醫(yī)保局繼續(xù)聯(lián)合國家衛(wèi)健委部署開展兩輪覆蓋全國的飛行檢查。
(二)醫(yī)院醫(yī)保基金現(xiàn)狀
1.醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和管理。醫(yī)院醫(yī)?；鹉壳坝袃煞N來源：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保基金結(jié)算實行總額預(yù)付制，按照醫(yī)?；鹂傤~實行“結(jié)余留用、超支共同分擔”的原則進行結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需分別與市內(nèi)8個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，執(zhí)行不同的醫(yī)保報銷政策，對醫(yī)保違規(guī)金額的處罰從等額核減到2—5倍的處罰，各統(tǒng)籌區(qū)判斷標準不一、數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不一、處罰依據(jù)不一、監(jiān)管隊伍水平不一。
2.醫(yī)院醫(yī)保基金的資金回籠。按照《安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單及辦事指南的通知》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到醫(yī)保墊付款申請后30日內(nèi)將醫(yī)?；鹱泐~撥付給醫(yī)院。但現(xiàn)實中，有些統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)遲遲不予撥款，有的甚至長達一年時間。占據(jù)了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入將近70%的醫(yī)保基金不能足額及時回籠到位，直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流，導(dǎo)致醫(yī)院采購的國家談判基藥、抗癌藥、帶量采購高值耗材的應(yīng)付賬款不能在規(guī)定的時間內(nèi)付款到位。
3.醫(yī)院醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施。針對各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保飛檢、現(xiàn)場稽核、病歷評審、智能審核等各種監(jiān)管方式審查后的處罰，醫(yī)院加強內(nèi)控，出臺了各種管理措施。臨床醫(yī)護人員在做好 “救死扶傷”主業(yè)外，還要做一個合格的醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保護士，這就是醫(yī)院醫(yī)保隊伍需要面對和解決的問題。事后監(jiān)控的懲處和彌補措施雖然比較有效，可卻得不到臨床醫(yī)護人員的理解和支持，不能全員參與，就不能全員監(jiān)控，也不能同醫(yī)保人員一起共同承擔起醫(yī)?；鸢踩呢熑?。
4.醫(yī)保飛行檢查凸顯的問題。F醫(yī)院在此輪醫(yī)保飛行檢查中凸顯出來的問題基本都是各級醫(yī)院存在的共性問題。主要涉及護理收費、低值耗材收費、超項目內(nèi)涵收費、串換項目收費以及麻醉、手術(shù)和藥品的違規(guī)收費。歸納起來有些是簡單的邏輯錯誤，有些是對收費項目內(nèi)涵的理解有偏差，有些是政策原因?qū)е碌腻e誤。
二、F醫(yī)院醫(yī)保基金精細化管理的實踐
(一)健全三級醫(yī)保管理組織機構(gòu)。一級醫(yī)保管理組織強化領(lǐng)導(dǎo)責任，實行院長負責制，分管院長具體抓落實，醫(yī)保辦與各臨床、醫(yī)技以及職能部門負責人為領(lǐng)導(dǎo)組成員；二級醫(yī)保管理組織強化崗位責任，將醫(yī)保辦從財務(wù)部獨立出來，提高醫(yī)保管理職能層級，高位推進醫(yī)院醫(yī)保管理工作，根據(jù)業(yè)務(wù)需要配備具有醫(yī)保、信息、財務(wù)、臨床、護理等專業(yè)知識背景的人才隊伍；三級醫(yī)保管理組織強化執(zhí)行責任，各臨床醫(yī)技科室護士長均為兼職的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，推進醫(yī)保管理工作下沉到科室，構(gòu)筑院內(nèi)醫(yī)保管理橫到邊豎到底的網(wǎng)格化管理體系。
(二)日常的監(jiān)督考核制度完善。根據(jù)每年與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽署的協(xié)議書內(nèi)容以及日常監(jiān)控指標，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)?？冃Э己酥笜恕姆纸饪剖铱傤~醫(yī)保費用到次均三費漲幅標準，從醫(yī)保結(jié)算及時上傳信息到大費用段上報備案，兼顧定性指標和定量指標一起動態(tài)考核臨床科室，并與當月的績效獎金分配掛鉤。醫(yī)保考核指標從開始的10%上漲到20%，對科室的考核分值比重加大促進了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。
(三)大數(shù)據(jù)監(jiān)管措施到位。醫(yī)保辦與信息科密切合作，隨時根據(jù)工作需要提供各種信息化監(jiān)管需求，信息科人員充分與HIS工程師、醫(yī)生（護士）工作站等軟件供應(yīng)商溝通協(xié)調(diào)，工作量小的個性化需求信息科人員獨立編寫程序，將醫(yī)保監(jiān)管指標比如“床位費、診查費、護理費”等利用大數(shù)據(jù)進行篩選，定期公布，及時彌補并進行懲處，直接從源頭切斷亂收費、多收費的問題，對醫(yī)院暫時不能收取如“日常生活能力評定、疼痛綜合評定”等項目直接停止收費。
(四)加大醫(yī)保辦對臨時采購藥品或耗材的監(jiān)督力度。對未列入醫(yī)院統(tǒng)一采購目錄超過一萬元以上的藥品或五萬元以上的耗材，均需在提交院長辦公會審議之前報醫(yī)保辦審核，重點核對臨時采購的藥品或耗材是否符合醫(yī)保限制性使用條件，是否有可替代的耗材，是否優(yōu)先選擇國產(chǎn)耗材。
(五)大費用段及超長住院天數(shù)的患者啟用預(yù)警備案機制。醫(yī)院對住院醫(yī)療總費用在10萬元以上的或者住院時間長達30日以上的患者要求必須及時向醫(yī)保辦備案，醫(yī)保辦根據(jù)書面?zhèn)浒覆牧辖Y(jié)合電子病歷，結(jié)合病情綜合判斷是否符合繼續(xù)住院治療條件，對符合出院指征拒不出院的，由醫(yī)保辦負責聯(lián)系患者參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對患者進行勸解，及時辦理出院手續(xù)。對符合繼續(xù)治療需求的，將備案信息上報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備查。
(六)醫(yī)?；鸬氖褂?、統(tǒng)計和監(jiān)管及時準確。醫(yī)保辦每月5日前將所有直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的患者報銷資料分縣區(qū)裝訂、統(tǒng)計、匯總，再分別與當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)認真核對醫(yī)保基金墊付款的金額與人次。醫(yī)保辦不僅要確保醫(yī)保結(jié)算基金準確完整統(tǒng)計上報，而且要不停地催促各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到醫(yī)?；鹕暾埡蠹皶r撥款至醫(yī)院，同時與醫(yī)院財務(wù)部門做到每月一對賬，核對醫(yī)?；鸬劫~的單位、金額、項目，對有差異的款項及時進行溝通處理。
(七)加強有效溝通，降低醫(yī)?；鸷藴p力度。針對各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在日?；?、現(xiàn)場檢查、病歷抽查以及智能審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，及時與臨床科室進行溝通，充分聽取臨床專家的治療意見，對存在的問題全面梳理，搜集相關(guān)佐證材料，書面上報各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)請求予以減少醫(yī)保基金核減。
(八)預(yù)警提醒醫(yī)保限制性藥品的使用。在實際工作中，很多醫(yī)保限制性藥品因不符合患者的診斷因納入醫(yī)保可報范圍而產(chǎn)生了違規(guī)費用。針對這種“臨床需要，患者需要，醫(yī)保不符合”的現(xiàn)狀，F(xiàn)醫(yī)院采取在醫(yī)生工作站開通了預(yù)警提醒功能。醫(yī)生在工作站處理某藥品醫(yī)囑時，會自動彈出一個對話框，提示該藥品的醫(yī)保限制性使用條件，由醫(yī)生根據(jù)患者的病情及診斷判斷是否符合醫(yī)?？蓤螅绮环蟿t不納入醫(yī)?？蓤?，由患者自費使用。
三、效果
(一)經(jīng)濟效益。從2018年以來的市醫(yī)保中心違規(guī)情況通報的數(shù)據(jù)上進行分析，F(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)條數(shù)和違規(guī)金額在逐步下降，在2020年二、三季度全市20多家醫(yī)院中醫(yī)保基金違規(guī)金額比例處于最低水平，通過各種途徑申訴2019年核減率達50%。截止到2020年8月份的省醫(yī)保局飛檢，我院在省屬三級醫(yī)院中違規(guī)比例處于較低水平，排除政策性無法抗拒的因素，醫(yī)院的違規(guī)收費核減率接近50%。
(二)社會效益。F醫(yī)院實施的大額費用段預(yù)警機制這一措施受到了市醫(yī)保局的肯定和認可，并在全市三區(qū)推廣，要求每一家醫(yī)療機構(gòu)將住院醫(yī)療費用10萬元以上的患者信息及時報備到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以備核查。中國醫(yī)保專委會在2020年9月份來院督導(dǎo)工作時對這一做法也表示高度認同，專門在《醫(yī)院管理動態(tài)》上刊登文章進行報道。同時，F(xiàn)醫(yī)院也獲得了2020年度“全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范先進單位”榮譽。
四、關(guān)于醫(yī)?；鹁毣芾淼乃伎?/h2>
(一)政府層面醫(yī)保基金全流程監(jiān)管信息化技術(shù)亟需加強。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出要構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具，由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變[4]。但目前為止，各種基金監(jiān)管都是在嚴把基金的出口，對于基金的籌集、使用、支付、結(jié)算、回籠、處罰全流程監(jiān)管還需要進一步完善。組建專業(yè)程度更高的監(jiān)督隊伍，引入專業(yè)化的信息技術(shù)工作將醫(yī)?；痖]環(huán)運轉(zhuǎn)的鏈條全流程監(jiān)管才能更科學(xué)合理。
(二)醫(yī)院層面醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管引入大數(shù)據(jù)監(jiān)管。醫(yī)保飛檢的主要工具之一就是利用大數(shù)據(jù)進行篩查，帶著可疑問題有針對性地進行抽查病歷、費用清單、檢查報告單、手術(shù)記錄單等資料。因此要以"大數(shù)據(jù)+精準管理"為發(fā)展方向,將醫(yī)保審核規(guī)則嵌入到醫(yī)院綜合運行系統(tǒng)中，從源頭開始管理，加以約束，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?；疬\行健康可持續(xù)。
(三)建立齊抓共管的醫(yī)?；鹁毣芾砟Ｊ健＜訌娽t(yī)院全員參與、全員培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師工作機制及考核辦法，在醫(yī)療行為發(fā)生前預(yù)警、發(fā)生時干預(yù)，發(fā)生后處罰，醫(yī)院內(nèi)部建立“事前-事中-事后”全閉環(huán)的醫(yī)保基金監(jiān)管模式是破解基金監(jiān)管瓶頸問題，改變既往以“堵”為主的管理“套路”，試行以“疏”為主的齊抓共管型醫(yī)院醫(yī)保精細化管理模式[5]。
(四)DIP醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)院醫(yī)?；鹁毣芾砻媾R的挑戰(zhàn)。2020年11月F市被列為全國71個試點城市之一，主要是實行“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算與按病種分值付費”，簡稱DIP醫(yī)保基金支付方式的改革。實施DIP的醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)院層面有兩個環(huán)節(jié)“病案”和“管理”。其中病案涉及到信息部門負責數(shù)據(jù)上傳、與HIS的整合、管理數(shù)據(jù)以及病案首頁的診斷編碼、手術(shù)操作編碼、主診斷選擇等，在管理環(huán)節(jié)涉及更多部門的協(xié)同配合，醫(yī)務(wù)、績效、質(zhì)控、醫(yī)保、成本、資源配置等方面的數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘，在醫(yī)保局管理層面涉及科學(xué)合理地確定醫(yī)院的分值，病種的分，每分值的價值等都需要醫(yī)院醫(yī)保部門去溝通協(xié)調(diào)，提供有效歷史數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)測算和模擬演練，為醫(yī)院實施DIP改革爭得有利的醫(yī)保基金支付政策。
(五)加快推進深化醫(yī)改進程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是在醫(yī)院端落地“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動的助推作用。從2019年和2020年的國家醫(yī)保局及各省醫(yī)保局組織的藥品談判、高值耗材帶量采購，以量換價，騰籠換鳥舉措都是從醫(yī)藥層面推進的；DIP醫(yī)保支付改革是繼醫(yī)?；饛目傤~預(yù)付為主到按項目付費再到DIP分值付費的一種進步，管好用好醫(yī)?；穑Ｗ 熬让X”必須在醫(yī)保層面扎緊籠子；醫(yī)療管理方面以臨床路徑為抓手，控制不合理費用的增長，每月跟蹤藥占比、耗占比的數(shù)據(jù)變化與分析，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，充分考慮病種成本價值與效益，引導(dǎo)科室加大新技術(shù)新項目的科研攻關(guān)，再造業(yè)務(wù)流程、優(yōu)化資源配置、強化分析評價，有效提升管理效益和投入產(chǎn)出效益。只有“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動真正發(fā)揮出合力才能確保處于深水區(qū)的醫(yī)改帶來共贏的局面?！?/p>
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